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文檔簡介

—、病原學(xué)特點新型冠狀病毒屬于β60-140nmSARSr-CoVMERSr-CoVSARS(bat-SL-CoVZC585%VeroE6Huh-76對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARSr-CoV和MERSr-CoV病毒對紫外線和熱敏感,56℃3075%二、流行病學(xué)特點(一)傳染源。能成為傳染源。(二)傳播途徑。成氣溶膠或接觸傳播。(三)易感人群。人群普遍易感。三、病理改變根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。(一)肺臟。肺臟呈不同程度的實變。型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生,部型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血肺間質(zhì)纖維化。泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆陽性,RT-PCR(二)脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少,灶性出血和壞死,脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象;淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少,可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。(三)心臟和血管。(或)中性粒細(xì)胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。(四)肝臟和膽囊。體積增大,暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤;肝血竇充血,匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤,微血栓形成。膽囊高度充盈。(五)腎臟。腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物,腎小管上皮變性、脫落,可見透明管型。間質(zhì)充血,可見微血栓和灶性纖維化。(六)其他器官。腦組織充血、水腫,部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。四、臨床特點(一)臨床表現(xiàn)。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查,潛伏期1-14天,多為3-7天。或低輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。(二)實驗室檢查。一般檢查(LDHC重型、危重型患者常有炎癥因子升高。病原學(xué)及血清學(xué)檢查RT-PCRNGS方法在鼻咽拭子、痰和其檢測下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。IgM3-5開始出現(xiàn)陽性,IgG4(三)胸部影像學(xué)。多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變,胸腔積液少見。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例。流行病學(xué)史14行史或居住史;②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;14告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;④聚集性發(fā)病(22臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和或呼吸道癥狀;②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征;③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档停馨图?xì)胞計數(shù)正?;驕p少。有流行病學(xué)史中的任何一條,且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流3確診病例。疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:①實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;②病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源;③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;④血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性4六、臨床分型(一)輕型。臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(二)普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(三)重型。成人符合下列任何一條:出現(xiàn)氣促,RR≥30分;靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓(PaO2吸氧濃度(lmmHg=O.133kPa(1000正:PaO2/FiO2(mmHg)/760]24-48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%兒童符合下列任何一條:(<2RR≥60分;212RR≥50分;5RR≥405RR≥30次分影響;輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征出現(xiàn)嗜睡、驚厥;拒食或喂養(yǎng)困難,有脫水征。(四)危重型。符合以下情況之一者:出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)(―)成人。外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降;外周血炎癥因子如6C乳酸進(jìn)行性升高;肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展。(二)兒童。精神反應(yīng)差、嗜睡;乳酸進(jìn)行性升高;影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展;3(呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等,有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑八、鑒別診斷(一新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。(二)PCR(三九、病例的發(fā)現(xiàn)與報告2疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(釆樣時間至少間隔24)7IgMIgG性可排除疑似病例診斷。十、治療(一)根據(jù)病情確定治療場所。疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點醫(yī)院隔離室。危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。(二)一般治療。臥床休息,加強(qiáng)支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(功能等、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測。有條件可釆用氫氧混合吸入氣治療。(500U或相當(dāng)劑量,加2mL2利托那韋(成200mg/50mg/2210、利巴韋林(利托那韋聯(lián)合應(yīng)用,成人500mg/2310(1850500mg2750500mg2500mg1、阿比多爾(200mg310(疾病者禁用氯喹3譜抗菌藥物。(三)重型、危重型病例的治療。治療原則:在對癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時進(jìn)行器官功能支持。呼吸支持:窘迫和或低氧血癥是否緩解。高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣:當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和或低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。(6-8mL/kg理想體重)和低水平氣道平臺壓力)進(jìn)行機(jī)械通氣,以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時,可適當(dāng)釆用高PEEP,保持氣道溫化濕化,避免長時間鎮(zhèn)靜,早期喚醒患者鏡檢查釆取相應(yīng)治療。ARDS患者,建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資12機(jī)械通氣效果不佳者,如條件允許,應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO80mmHg,持續(xù)3-435cmH20o單純呼吸衰竭患者,首選VV-ECMO模式;若需要循環(huán)支持,則選用VA-ECM0礎(chǔ)疾病得以控制,心肺功能有恢復(fù)跡象時,可開始撤機(jī)試驗。監(jiān)測。在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)20%察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。continuousrenalreplacementthrRT①高鉀血癥;②酸中毒;③肺水腫或水負(fù)荷過重;④多器官功能不全時的液體管理。康復(fù)者血漿治療:適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版血救治。水平升4-8mg/k400mg0.9100ml,輸注時間大于112小時后追加應(yīng)用一次(劑量同前,累計給藥次數(shù)最多2800mg狀態(tài)的患者,酌情短期內(nèi)(35日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍12mg/kg/日,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生態(tài)平衡,預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。為首選。患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。(四)中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇,病因為感受“疫戾"之氣,各地可根據(jù)治。涉及到超藥典劑量,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)臨床治療期(確診病例)清肺排毒湯在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。15先煎、、。服法:傳統(tǒng)中藥飲片,水煎服。每天一付,早晩各一次(鐘,溫服,三付一個療程。(注:如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小,發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程,若患者有特失則停藥。2020)22輕型寒濕郁肺證臨床表現(xiàn):發(fā)熱,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸緊憋氣,納呆,惡心,嘔吐,大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。、、。1600ml31用。濕熱蘊(yùn)肺證滑數(shù)或濡。。1400ml212.3普通型濕毒郁肺證舌質(zhì)暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或弦滑。、茅。1400ml21寒濕阻肺證月完痞,或嘔惡,便澹。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。。1400ml212.4重型脈滑數(shù)。推薦處方:化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑:生麻黃、杏仁、生石膏、甘草、藿香后下后下10go12100200ml24口服或鼻飼。(2)氣營兩燔證臨床表現(xiàn):大熱煩渴,喘憋氣促,謔語神昏,視物錯督,或發(fā)斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細(xì)數(shù),或浮大而數(shù)。30先煎30先煎、丹皮、黃連、。服法:每日1劑,水煎服,先煎石膏、水牛角后下諸藥,每次100ml200ml,每日24次,口服或鼻飼。推薦中成藥:喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種,2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn):呼吸困難、動輒氣喘或需要機(jī)械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。先煎丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,可用生大黃5。出現(xiàn)510g和芒硝510g。推薦中成藥:血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種,也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法則,推薦用法如下:0.9250ml加喜炎平注l00mg0.9250ml20ml,0.9250ml40mlbido0.9250ml加醒腦靜注射液20mlbi0.9250ml加血必凈注射液100mlbi。免疫抑制:葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液2060mlbi2.6恢復(fù)期肺脾氣虛證舌淡胖,苔白膩。后下。服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。氣陰兩虛證臨床表現(xiàn):乏力,氣短,口干,口渴,心悸,汗多,納差,低熱或不熱,干咳少痰。舌干少津,脈細(xì)或虛

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