室間隔缺損教學(xué)查房學(xué)習(xí)教案課件

室間隔缺損教學(xué)查房室間隔缺損教學(xué)查房1

PBL模式護理查房4什么是1235是不是什么性質(zhì)和類型什么原因治療與護理預(yù)后6第1頁/共41頁PBL模式護理查房4什么是1235是不是什么性質(zhì)2復(fù)習(xí)知識心臟的各腔

第2頁/共41頁復(fù)習(xí)知識心臟的各腔第3

正常血液循環(huán)

第3頁/共41頁正常血液循環(huán)第3頁/共41頁4

病例介紹患者：王露勤，女，7歲現(xiàn)病史：以“自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音”為主訴入院既往史：患兒自幼發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為“先天性心臟病

室間隔缺損”，建議定期復(fù)查，7年來，患兒家屬未予復(fù)查第4頁/共41頁病例介紹患者：王露勤，女，7歲第4頁/共41頁5查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓98?64mmHg、脈搏80次?分、體溫：36.4°C心率90次/min

，心律齊，胸骨左緣3、4肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進心電圖提示：竇性心動過速心臟彩超提示：1.室水平左向右分流

2.估測肺動脈壓50mmHg

第5頁/共41頁查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓98?64mmHg6

擬診斷：先天性心臟病

室間隔缺損（膜部）

肺動脈高壓第6頁/共41頁擬診斷：先天性心臟病

7

什么是

正常心臟與室缺心臟第7頁/共41頁什么是正常心臟與室缺心臟第7頁/共41頁8

什么是室間隔缺損指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在室水平產(chǎn)生分流的先心病。約占先心病的23%-30%。是一種最常見的先天性心臟病。第8頁/共41頁什么是室間隔缺損指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心9

病理生理v剎第9頁/共41頁病理生理v剎第9頁/共41頁10

病理生理

室間隔缺損的病理生理學(xué)特征：心室水平左向右分離，肺血流量增加。

分流的大小和方向取決于缺損的大小、左右心室間的壓力差，肺血管阻力第10頁/共41頁病理生理室間隔缺損的病理生理學(xué)特征：第10頁/共411

病理生理左向右分流量小,無肺動脈高壓，可以無功能上的紊亂.有明顯的左向右分流,肺循環(huán)流量超過正常2~3倍,肺動脈壓正常或輕度升高.面積>1/2主動脈內(nèi)徑,肺循環(huán)血流量可為體循環(huán)的3~5倍,則分流量很大缺損〈0.5cm缺損>1cm缺損0.5~1cm第11頁/共41頁病理生理左向右分流量小,無肺動脈高壓，可以無功能上的紊12

病理生理缺損較大，大量的左向右分流肺動脈壓力增高，肺小動脈處于收縮狀態(tài)，肺小動脈痙攣、肥厚增生，肺血管阻力輕度增高中阻力--大分流狀態(tài)缺損動脈內(nèi)膜纖維化增生，阻塞管腔，壞死性動脈炎右室后負荷加重，心肌增生肥厚，心室間壓力階差縮小，左向右分流減少高阻力--小分流狀態(tài)的室間隔缺損右室壓接近以至于超過左室壓，左向右分流量更小，并出現(xiàn)雙向分流右向左分流，出現(xiàn)艾森曼格綜合征第12頁/共41頁病理生理缺損較大，大量的左向右分流肺動脈壓力增高，肺13臨床表現(xiàn)雙向分流、右向左分流大缺損大分流小缺損小分流一般無癥狀，常于心臟聽診時聽到心臟雜音。常于因幼兒時期出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、吮乳時氣急、多汗、體重不增、反復(fù)呼吸道感染有明顯的紫紺、杵狀指(趾)、活動耐力下降、咯血等癥狀，以及一系列右心衰竭的表現(xiàn)癥狀:取決于缺損的大小、肺動脈血流量和肺動脈高壓程度癥狀：胃腸道肝臟腎臟呼吸系統(tǒng)體征：心臟雜音水腫肝頸靜脈反流陽性第13頁/共41頁臨床表現(xiàn)雙向分流、右向左分流大缺損大分流小缺損小分流一般14體征體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣第3、4肋間處最為響亮，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有震顫，此為室間隔缺損的特征性體征。第14頁/共41頁體征體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣15

知識拓展

艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原來的左向右分流，由于進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合征。第15頁/共41頁知識拓展艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展16

知識拓展

肺動脈高壓

在靜息狀態(tài)下成人正常肺動脈收縮壓為18～25mmHg，舒張壓為6～10mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動脈高壓。第16頁/共41頁知識拓展第16頁/共41頁17

是不是診斷依據(jù)

癥狀體征心電圖超聲心動圖X-線第17頁/共41頁是不是診斷依據(jù)癥狀體征心電圖超聲心動圖X-線第18

1.室水平左向右分流

2.估測肺動脈壓50mmHg

室間隔缺損（膜部）肺動脈高壓是不是患者確診胸骨左緣3、4肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進第18頁/共41頁1.室水平左向右分流室間隔缺損（膜部）19

什么原因室間隔缺損病因心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素以及相互作用所致。第19頁/共41頁什么原因室間隔缺損病因心血管畸形的第19頁/共41頁20

遺傳因素染色體易位和畸變，父母患有先心病等

第20頁/共41頁遺傳因素染色體易位和畸第20頁/共41頁21后天因素

早期宮內(nèi)感染代謝紊亂性疾病孕婦不良生活習(xí)慣子宮內(nèi)缺氧藥物的使用抗癌藥、抗癲癇藥物等）風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎和柯薩奇病毒感染等

糖尿病、高鈣血等妊娠早期酗酒、吸食毒品等第21頁/共41頁后天因素

早期宮內(nèi)感染代謝紊亂性疾病孕婦不良生活習(xí)慣子宮內(nèi)缺22

什么性質(zhì)和類型室間隔的構(gòu)成

胚胎發(fā)育期先后由竇部（流入道）、小梁部、漏斗部、（流出道）、及膜部間隔等共同構(gòu)成完整的室間隔。其將心室完全分割為左右兩半，如室間隔的任何一部分發(fā)育異常，均會造成不同類型的室間隔缺損。第22頁/共41頁什么性質(zhì)和類型室間隔的構(gòu)成第22頁/共41頁23膜部漏斗部肌部

室間隔缺損分型第23頁/共41頁膜部室間隔缺損分型第23頁/共41頁24治療與護理

患者于12月24日在全麻胸正中切口體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)，于十三時安返監(jiān)護室，口插管接呼吸機輔助呼吸，帶回心包縱膈尿管各一根，給予抗炎止血等治療。第24頁/共41頁治療與護理患者于12月24日在全麻胸正中切口體25可以提那些護理診斷？第25頁/共41頁第25頁/共41頁26術(shù)前護理診斷及措施措施熱情接待患兒和家長做好入院宣教交流溝通心理護理介紹成功案例健康宣教術(shù)前健康宣教避免感冒個人衛(wèi)生飲食護理保持排便通暢訓(xùn)練平臥位排便休息和睡眠恐懼：與環(huán)境的改變有關(guān)及對手術(shù)的不全認知有關(guān)效果評價：家屬能理解并很好配合知識缺乏：缺乏術(shù)前自護知識效果評價：家屬了解術(shù)前自護知識并表示一定配合第26頁/共41頁術(shù)前護理診斷及措施措施熱情接待患兒和家長術(shù)前健康宣教效果27低效型呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)2有感染的危險與機體免疫力低下有關(guān)356活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)7心排出量減少與心臟疾病心功能減退水電解質(zhì)失衡有關(guān)4潛在并發(fā)癥出血心包壓塞感染5術(shù)后護理診斷疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)6恐懼焦慮與環(huán)境陌生及年齡過小有關(guān)1第27頁/共41頁低效型呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)2有感染的危險與機體28心理護理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后護理措施第28頁/共41頁心理護理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后護理措施第28頁/291鼓勵說出恐懼心理2促進與手術(shù)成功病人交流增強信心3引導(dǎo)熟悉各類儀器發(fā)出的聲響，減輕焦慮4督促家屬盡量幫助病人緩解壓力術(shù)后護理---心理護理第29頁/共41頁1鼓勵說出恐懼心理2促進與手術(shù)成功病人交流增強信心3引導(dǎo)熟悉30術(shù)后護理---呼吸系統(tǒng)

密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼吸音，電解質(zhì)呼吸機的護理：妥善固定，定時測量，防滑脫，監(jiān)測呼吸機功能狀態(tài)保持呼吸道通暢:及時清理分泌物，吸痰，注意濕化氣道氣管插管拔管后護理；霧化吸入，體療。第30頁/共41頁術(shù)后護理---呼吸系統(tǒng)密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼31第31頁/共41頁第31頁/共41頁32術(shù)后護理---循環(huán)系統(tǒng)

觀察皮膚色澤和溫度：皮膚，甲床，口唇，靜脈充盈監(jiān)測記錄出入量：24小時出入量及每小時出入量監(jiān)測心功能：術(shù)后48小時內(nèi)監(jiān)測生命體征監(jiān)測血壓，動脈壓及cvp:控制在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的處理補液的護理；保留靜脈通暢，遵醫(yī)用藥，控制輸液速度和量第32頁/共41頁術(shù)后護理---循環(huán)系統(tǒng)觀察皮膚色澤和溫度：皮膚，甲床，口唇33測動脈壓注意事項防空氣無菌觀察調(diào)零點第33頁/共41頁測動脈壓注意事項防空氣無菌觀察調(diào)零點第33頁/共41頁34第34頁/共41頁第34頁/共41頁35第35頁/共41頁第35頁/共41頁36術(shù)后護理---泌尿系統(tǒng)尿量：監(jiān)測每小時尿量正常尿量>1ml/（kg·h），如尿量<0.5ml/（kg·h）為少尿尿色：淡黃色透明，發(fā)現(xiàn)尿色醬紅色要及時告訴醫(yī)生尿比重:正常值為1.012~1.025，如尿量少，而尿比重低于1.010，應(yīng)警惕急性腎功能不全監(jiān)測血清尿素氮和肌酐濃度，每日一次預(yù)防感染第36頁/共41頁術(shù)后護理---泌尿系統(tǒng)尿量：監(jiān)測每小時尿量正常尿量>1ml/37術(shù)后護理---并發(fā)癥的護理

出血1.定時擠壓心包縱膈引流管2觀察引流的顏色及量3出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生1

感染

術(shù)前指導(dǎo)；戒煙保暖術(shù)后遵醫(yī)使用抗感染藥物口腔護理和會陰擦洗觀察敷料有無滲血滲液，及時更換，術(shù)后第一天更換深靜脈貼膜3

心包壓塞

1

定義表現(xiàn)為靜脈壓升高，心音遙遠，心博微弱，脈壓小，動脈壓降低的beck三聯(lián)征2第37頁/共41頁術(shù)后護理---并發(fā)癥的護理出血1.定時擠壓38第38頁/共41頁第38頁/共41頁39預(yù)后患者于1月4日出院

遵醫(yī)口服利尿藥2到3個月2月后復(fù)查，及時隨訪休息2月，一年內(nèi)避免劇烈運動

第39頁/共41頁預(yù)后患者于1月4日出院第39頁/共41頁40

ThankYou!第40頁/共41頁ThankYou!第40頁/共41頁41室間隔缺損教學(xué)查房室間隔缺損教學(xué)查房42

PBL模式護理查房4什么是1235是不是什么性質(zhì)和類型什么原因治療與護理預(yù)后6第1頁/共41頁PBL模式護理查房4什么是1235是不是什么性質(zhì)43復(fù)習(xí)知識心臟的各腔

第2頁/共41頁復(fù)習(xí)知識心臟的各腔第44

正常血液循環(huán)

第3頁/共41頁正常血液循環(huán)第3頁/共41頁45

病例介紹患者：王露勤，女，7歲現(xiàn)病史：以“自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音”為主訴入院既往史：患兒自幼發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為“先天性心臟病

室間隔缺損”，建議定期復(fù)查，7年來，患兒家屬未予復(fù)查第4頁/共41頁病例介紹患者：王露勤，女，7歲第4頁/共41頁46查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓98?64mmHg、脈搏80次?分、體溫：36.4°C心率90次/min

，心律齊，胸骨左緣3、4肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進心電圖提示：竇性心動過速心臟彩超提示：1.室水平左向右分流

2.估測肺動脈壓50mmHg

第5頁/共41頁查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓98?64mmHg47

擬診斷：先天性心臟病

室間隔缺損（膜部）

肺動脈高壓第6頁/共41頁擬診斷：先天性心臟病

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什么是

正常心臟與室缺心臟第7頁/共41頁什么是正常心臟與室缺心臟第7頁/共41頁49

什么是室間隔缺損指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在室水平產(chǎn)生分流的先心病。約占先心病的23%-30%。是一種最常見的先天性心臟病。第8頁/共41頁什么是室間隔缺損指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心50

病理生理v剎第9頁/共41頁病理生理v剎第9頁/共41頁51

病理生理

室間隔缺損的病理生理學(xué)特征：心室水平左向右分離，肺血流量增加。

分流的大小和方向取決于缺損的大小、左右心室間的壓力差，肺血管阻力第10頁/共41頁病理生理室間隔缺損的病理生理學(xué)特征：第10頁/共452

病理生理左向右分流量小,無肺動脈高壓，可以無功能上的紊亂.有明顯的左向右分流,肺循環(huán)流量超過正常2~3倍,肺動脈壓正常或輕度升高.面積>1/2主動脈內(nèi)徑,肺循環(huán)血流量可為體循環(huán)的3~5倍,則分流量很大缺損〈0.5cm缺損>1cm缺損0.5~1cm第11頁/共41頁病理生理左向右分流量小,無肺動脈高壓，可以無功能上的紊53

病理生理缺損較大，大量的左向右分流肺動脈壓力增高，肺小動脈處于收縮狀態(tài)，肺小動脈痙攣、肥厚增生，肺血管阻力輕度增高中阻力--大分流狀態(tài)缺損動脈內(nèi)膜纖維化增生，阻塞管腔，壞死性動脈炎右室后負荷加重，心肌增生肥厚，心室間壓力階差縮小，左向右分流減少高阻力--小分流狀態(tài)的室間隔缺損右室壓接近以至于超過左室壓，左向右分流量更小，并出現(xiàn)雙向分流右向左分流，出現(xiàn)艾森曼格綜合征第12頁/共41頁病理生理缺損較大，大量的左向右分流肺動脈壓力增高，肺54臨床表現(xiàn)雙向分流、右向左分流大缺損大分流小缺損小分流一般無癥狀，常于心臟聽診時聽到心臟雜音。常于因幼兒時期出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、吮乳時氣急、多汗、體重不增、反復(fù)呼吸道感染有明顯的紫紺、杵狀指(趾)、活動耐力下降、咯血等癥狀，以及一系列右心衰竭的表現(xiàn)癥狀:取決于缺損的大小、肺動脈血流量和肺動脈高壓程度癥狀：胃腸道肝臟腎臟呼吸系統(tǒng)體征：心臟雜音水腫肝頸靜脈反流陽性第13頁/共41頁臨床表現(xiàn)雙向分流、右向左分流大缺損大分流小缺損小分流一般55體征體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣第3、4肋間處最為響亮，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有震顫，此為室間隔缺損的特征性體征。第14頁/共41頁體征體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣56

知識拓展

艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原來的左向右分流，由于進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合征。第15頁/共41頁知識拓展艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展57

知識拓展

肺動脈高壓

在靜息狀態(tài)下成人正常肺動脈收縮壓為18～25mmHg，舒張壓為6～10mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動脈高壓。第16頁/共41頁知識拓展第16頁/共41頁58

是不是診斷依據(jù)

癥狀體征心電圖超聲心動圖X-線第17頁/共41頁是不是診斷依據(jù)癥狀體征心電圖超聲心動圖X-線第59

1.室水平左向右分流

2.估測肺動脈壓50mmHg

室間隔缺損（膜部）肺動脈高壓是不是患者確診胸骨左緣3、4肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進第18頁/共41頁1.室水平左向右分流室間隔缺損（膜部）60

什么原因室間隔缺損病因心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素以及相互作用所致。第19頁/共41頁什么原因室間隔缺損病因心血管畸形的第19頁/共41頁61

遺傳因素染色體易位和畸變，父母患有先心病等

第20頁/共41頁遺傳因素染色體易位和畸第20頁/共41頁62后天因素

早期宮內(nèi)感染代謝紊亂性疾病孕婦不良生活習(xí)慣子宮內(nèi)缺氧藥物的使用抗癌藥、抗癲癇藥物等）風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎和柯薩奇病毒感染等

糖尿病、高鈣血等妊娠早期酗酒、吸食毒品等第21頁/共41頁后天因素

早期宮內(nèi)感染代謝紊亂性疾病孕婦不良生活習(xí)慣子宮內(nèi)缺63

什么性質(zhì)和類型室間隔的構(gòu)成

胚胎發(fā)育期先后由竇部（流入道）、小梁部、漏斗部、（流出道）、及膜部間隔等共同構(gòu)成完整的室間隔。其將心室完全分割為左右兩半，如室間隔的任何一部分發(fā)育異常，均會造成不同類型的室間隔缺損。第22頁/共41頁什么性質(zhì)和類型室間隔的構(gòu)成第22頁/共41頁64膜部漏斗部肌部

室間隔缺損分型第23頁/共41頁膜部室間隔缺損分型第23頁/共41頁65治療與護理

患者于12月24日在全麻胸正中切口體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)，于十三時安返監(jiān)護室，口插管接呼吸機輔助呼吸，帶回心包縱膈尿管各一根，給予抗炎止血等治療。第24頁/共41頁治療與護理患者于12月24日在全麻胸正中切口體66可以提那些護理診斷？第25頁/共41頁第25頁/共41頁67術(shù)前護理診斷及措施措施熱情接待患兒和家長做好入院宣教交流溝通心理護理介紹成功案例健康宣教術(shù)前健康宣教避免感冒個人衛(wèi)生飲食護理保持排便通暢訓(xùn)練平臥位排便休息和睡眠恐懼：與環(huán)境的改變有關(guān)及對手術(shù)的不全認知有關(guān)效果評價：家屬能理解并很好配合知識缺乏：缺乏術(shù)前自護知識效果評價：家屬了解術(shù)前自護知識并表示一定配合第26頁/共41頁術(shù)前護理診斷及措施措施熱情接待患兒和家長術(shù)前健康宣教效果68低效型呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)2有感染的危險與機體免疫力低下有關(guān)356活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)7心排出量減少與心臟疾病心功能減退水電解質(zhì)失衡有關(guān)4潛在并發(fā)癥出血心包壓塞感染5術(shù)后護理診斷疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)6恐懼焦慮與環(huán)境陌生及年齡過小有關(guān)1第27頁/共41頁低效型呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)2有感染的危險與機體69心理護理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后護理措施第28頁/共41頁心理護理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后護理措施第28頁/701鼓勵說出恐懼心理2促進與手術(shù)成功病人交流增強信心3引導(dǎo)熟悉各類儀器發(fā)出的聲響，減輕焦慮4督促家屬盡量幫助病人緩解壓力術(shù)后護理---心理護理第29頁/共41頁1鼓勵說出恐懼心理2促進與手術(shù)成功病人交流增強信心3引導(dǎo)熟悉71術(shù)后護理---呼吸系統(tǒng)

密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼吸音，電解質(zhì)呼吸機的護理：妥善固定，定時測量，防滑脫，監(jiān)測呼吸機功能狀態(tài)保持呼吸道通暢:及時清理分泌物，吸痰，注意濕化氣道氣管插管拔管后護理；霧化吸入，體療。第30頁/共41頁術(shù)后護理---呼吸系統(tǒng)密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼72第31頁/共41頁第31頁/共41頁