經(jīng)食管心臟起搏

關(guān)于經(jīng)食管心臟起搏第1頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五

經(jīng)食管心臟起搏經(jīng)食管心臟起搏是一項(xiàng)無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法。包括經(jīng)食管心房起搏、經(jīng)食管心室起搏。臨床上主要采用經(jīng)食管心房起搏，進(jìn)行無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療。該方法簡便、安全、可靠。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五操作技術(shù)及食管心電圖一、準(zhǔn)備工作1、被檢查者準(zhǔn)備（包括心理準(zhǔn)備）2、儀器、器械準(zhǔn)備3、藥品準(zhǔn)備①診斷用藥：阿托品（0.02mg/Kg）、異丙腎上腺素、ATP；②急救用藥：心肺復(fù)蘇常用的急救藥品第3頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五

操作技術(shù)及食管心電圖二、操作方法及技巧1、食管電極放置注意不可強(qiáng)行插入電極！電極插入深度：自鼻孔至食管中段一般為36-40cm，也可按公式計(jì)算：電極插入深度（cm）=(身高+200)/10。2、定位①通過記錄食管心電圖定位②起搏帶動左心房最低閾值定位第4頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五

操作技術(shù)及食管心電圖（一）、食管心電圖：食管電極由淺至深通?？捎涗浀剿姆N心電圖波形1、心室區(qū)圖形2、移行區(qū)圖形3、心房區(qū)圖形4、心房上區(qū)圖形第5頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖不同深度電極記錄到不同食道心電圖第6頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖注意：描記方法有兩種①單極記錄：用雙向夾一頭夾于食管電極的一端，另一頭夾于胸導(dǎo)聯(lián)電極②雙極記錄：用兩根雙向夾，分別夾于右手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的遠(yuǎn)端電極，左手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的近端電極，此時(shí)I導(dǎo)記錄的心電圖即為食管心電圖。單極導(dǎo)聯(lián)記錄較方便，但圖形隨呼吸干擾較大；雙極導(dǎo)聯(lián)圖形較清晰，但刺激信號較小。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖雙極記錄---食道1.2極與左右手導(dǎo)聯(lián)相連第8頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值1、指導(dǎo)食管心房起搏電極定位選擇食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上有高尖P波或振幅最大的正負(fù)雙向P波處定位是電極的最佳位置，通常該部位起搏閾值亦小。2、用于某些復(fù)雜心率失常的鑒別診斷食管心電圖在房性心率失常中的應(yīng)用食管心電圖在窄QRS心動過速中的應(yīng)用食管心電圖在寬QRS心動過速中的應(yīng)用第9頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房速第10頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房撲第11頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值室速：食道心電圖可見房室分離第12頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值室速：房室分離第13頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房室之間1:1關(guān)系---R-P`<P`-R房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT,RP`<70ms)第14頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房室之間1:1關(guān)系---R-P`<P`-R旁道折返性心動過速(120ms<RP`>70ms--左側(cè)旁道)第15頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房室之間1:1關(guān)系---R-P`<P`-R旁道折返性心動過速(RP`>150ms--右側(cè)或間隔旁道)第16頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值房室之間1:1關(guān)系---R-P`>P`-R持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速(PJRT)第17頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五食管心電圖的應(yīng)用價(jià)值診斷未下傳的房早發(fā)現(xiàn)ECG難以明確的2:1房室傳導(dǎo)阻滯第18頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五操作技術(shù)及食管心電圖電生理刺激方法（一）、基礎(chǔ)刺激：亦稱S1-S1刺激，發(fā)放S1刺激可用做連續(xù)刺激或定數(shù)刺激。連續(xù)刺激用于測量文氏點(diǎn)、2：1阻滯點(diǎn)、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、誘發(fā)心動過速及測量傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位不應(yīng)期等。第19頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五操作技術(shù)及食管心電圖（二）、期前刺激：可行S1-S2刺激，在是S1-S1定數(shù)刺激（一般為8個(gè)）的基礎(chǔ)上加發(fā)期前刺激（S2），亦可感知P波或R波后發(fā)放S2刺激。此外，還可以發(fā)放S3、S4刺激，在發(fā)放刺激時(shí)S1-S2、P-S2、R-S2間期不變，由S2-S3間期的變化而進(jìn)行正掃或反掃。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定（一）竇房結(jié)自律性測定1、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測定方法2、評判標(biāo)準(zhǔn)：⑴正常竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為800-1500ms。大于1500ms以上為陽性，SNRT≥2000ms可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。大于四秒可確診為病竇綜合征。老年人SNRT比正常人稍有延長，以1600ms為正常值的上限。第21頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定⑵如果為首的是交界性逸搏，則交界區(qū)逸搏間期（JRT）大于竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間者亦屬異常。⑶校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）=SNRT-SCL(SCL為起搏前竇性周期長度)。正常值小于550ms，老年人小于600ms。第22頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定⑷繼發(fā)性延長：測量起搏停止后5個(gè)心動周期的總時(shí)間（PPC1-5）,正常應(yīng)小于5800ms，校正后CPPC1-5==PPC1-5--5SCL，應(yīng)小于1200ms。如第2-10個(gè)心動周期中的長間期明顯大于竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，也為異常表現(xiàn)。⑸總恢復(fù)時(shí)間(TRT)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征者往往大于5秒3、固有心律(IHR)測定：第23頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定（二）、竇房傳導(dǎo)功能測定1、竇房傳出時(shí)間(SACT)測定方法包括直接法和間接法直接法通過心腔內(nèi)電極導(dǎo)管直接描記竇房結(jié)電圖(sinusnodalelectriogram，SNE)間接法包括程序期前刺激(Strauss)法和連續(xù)心房起搏（Narula）法第24頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定最常用的是程序期前刺激(Strauss)法：在竇性心律(A1-A1)中發(fā)放早搏刺激S2，取竇房結(jié)Ⅱ區(qū)的早搏刺激后第一個(gè)竇性搏動為A3，SACT=1/2(A2A3-A1A1)。又稱Breithardi計(jì)算法2、評判標(biāo)準(zhǔn)及意義采用法程序期前刺激計(jì)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間，正常小于160ms，正常老年人小于180ms。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行竇房結(jié)功能測定意義：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可有竇房阻滯，竇房傳導(dǎo)時(shí)間的測定對竇房結(jié)功能的評價(jià)，其敏感性52.6-73.3％，特異性為34-85.7％。由于影響竇房傳導(dǎo)時(shí)間測定值的因素較多，且測量的重復(fù)性差，故在臨床上實(shí)用意義并不大。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行房室結(jié)功能測定（一）、房室結(jié)傳導(dǎo)功能測定房室結(jié)最主要的功能就是傳導(dǎo)沖動，其傳導(dǎo)特性在不同時(shí)期是不相同的。房室結(jié)的傳導(dǎo)功能明顯障礙時(shí)，在常規(guī)心電圖上就會出現(xiàn)房室阻滯的圖形，但當(dāng)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力僅輕度降低時(shí)，心電圖可能完全正常，即所謂隱匿性房室阻滯。臨床電生理檢查中，可通過增加房室結(jié)傳導(dǎo)的負(fù)荷試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)早期房室結(jié)傳導(dǎo)功能的障礙。第27頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行房室結(jié)功能測定1、測定房室阻滯點(diǎn)⑴、一度阻滯點(diǎn)：如果<120bpm，提示有隱匿性一度傳導(dǎo)阻滯⑵、文氏阻滯點(diǎn)：如果<130bpm便出現(xiàn)，也提示房室結(jié)傳導(dǎo)功能低下⑶、2：1阻滯點(diǎn)：若低于150bpm，說明房室結(jié)傳導(dǎo)功能降低2、測定房室結(jié)不應(yīng)期第28頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行房室結(jié)功能測定（二）、房室結(jié)起搏功能檢查由于房室結(jié)的自律性低于竇房結(jié)，故在正常竇性心律時(shí)，不能顯示房室結(jié)的自身頻率或逸搏間期，只有在竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動過緩、二度房室阻滯或高位三度房室阻滯時(shí)才顯露出來。如果房室結(jié)的逸搏間期>1.5s或逸搏心率<40bpm說明房室結(jié)的自律性較低，提示起搏功能低下。第29頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查一、經(jīng)食管心房起搏在房室結(jié)折返性心動過速中的應(yīng)用經(jīng)食管心房起搏可誘發(fā)及終止心動過速。用于室上性心動過速的急診處理及射頻消融術(shù)前診斷。1、測定方法：通常采用S1S2或S1S1刺激，觀察有無跳躍現(xiàn)象，并誘發(fā)心動過速觀察R-P'間期第30頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查2、診斷：隨著S1S2刺激間期的縮短，S2R出現(xiàn)跳躍式延長≥60ms，或同一S1S1刺激頻率出現(xiàn)兩種S-R間期，其差值≥60ms。同時(shí)可誘發(fā)心動過速。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的心電圖特點(diǎn)：①在體表心電圖上P'波不易辨認(rèn)，多數(shù)在QRS波終末部，表現(xiàn)為多個(gè)導(dǎo)聯(lián)有偽R'或S'波；第31頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查②食管導(dǎo)聯(lián)心電圖更清楚地可見逆行P’重疊于QRS波終末部，通常R-P‘間期≤80ms(慢/快型)；③R-P’間期>80ms或P‘位于R-R中間，如排除房室折返性心動過速或房性心動過速，應(yīng)考慮慢/慢型房室結(jié)折返性心動過速；④P‘-R短者為快慢型，少見；⑤偶見2：1逆向(室房)或前向(房室)傳導(dǎo)阻滯，而心動過速不終止；第32頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查⑥如合并房室旁道時(shí)，可由其中一條徑路與旁道形成折返性心動過速；⑦或分別經(jīng)房室結(jié)快、慢徑交替前傳，旁道逆?zhèn)?，形成特殊的R-R間期呈短長交替型心動過速3、臨床意義⑴、房室結(jié)雙徑路是房室結(jié)折返性心動過速的基礎(chǔ)，占陣發(fā)性室上性心動過速40％左右。絕大多數(shù)為慢快型，占90%第33頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查⑵、無房室結(jié)折返型心動過速者在電生理檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路，但不能誘發(fā)心動過速。房室結(jié)雙經(jīng)路可為正常生理現(xiàn)象，只要無心動過速發(fā)作，其臨床意義不大⑶、房室結(jié)折返型心動過速者，并不均能發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路現(xiàn)象，其房室結(jié)傳導(dǎo)曲線為連續(xù)而圓滑，無中斷現(xiàn)象，即所謂平滑現(xiàn)象第34頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查⑷、根據(jù)房室結(jié)雙徑路的電生理特征，在作心臟電生理檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)三徑路、多經(jīng)路傳導(dǎo)，也可誘發(fā)較特殊的慢/慢（slow／slow)型房室結(jié)折返性心動過速⑸、心動過速時(shí)可伴有前傳或逆?zhèn)餮舆t或阻滯，而心動過速并不終止第35頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查二、經(jīng)食管心房起搏在房室折返性心動過速中的應(yīng)用房室折返性心動過速，是由房室旁道參與折返的心動過速。折返環(huán)由心房、房室結(jié)、心室、房室旁道等共同組成。占室上性心動過速總發(fā)病率的45-65％左右可分為正傳型與逆?zhèn)餍托膭舆^速。無論房室旁道有無前傳，絕大多數(shù)房室折返性心動過速是由旁道逆?zhèn)餍纬傻?6頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查心臟電生理檢查：無心動過速發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意有無預(yù)激波；心房刺激誘發(fā)出心動過速時(shí)，應(yīng)注意有無S-R間期跳躍延長。當(dāng)心動過速發(fā)作時(shí)，應(yīng)描記12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，同時(shí)采用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖和Vl導(dǎo)聯(lián)同步描記技術(shù)，測定食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波(PE)和Vl導(dǎo)聯(lián)P波(PVl)的時(shí)距。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查1、旁路逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速電生理特征：①竇性心律時(shí)，可有或無預(yù)激綜合征；②經(jīng)食管心房起搏可誘發(fā)和終止心動過速；③心動過速誘發(fā)時(shí)，一般無S-R間期跳躍延長；④心動過速發(fā)作時(shí)，無δ波、QRS波不寬；⑤R-P'間期<1/2R-R間期、R-P'間期常大于80ms第38頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查⑥伴有(旁道)同側(cè)功能性束支阻滯時(shí)，QRS增寬，心率減慢，R-R間期延長≥30ms（比無束支阻滯時(shí))；⑦左側(cè)旁道者，R-P'間期約在80-120ms之間，PE波早于PV1；右側(cè)旁道者，R-P'間期常大于120ms，PVl早于PE波。第39頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查2．旁路正傳型房室折返性心動過速少見，占房室折返性心動過速的5-10％。當(dāng)心動過速發(fā)作時(shí)，體表心電圖示QRS波增寬，其激動完全經(jīng)房室旁道迅速下傳至心室，然后經(jīng)房室結(jié)返回心房電生理特征：①竇性心律時(shí)，明確有預(yù)激波②經(jīng)食管心房起搏可誘發(fā)和終止寬QRS波心動過速第40頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查③心動過速誘發(fā)時(shí)，—般無S-R間期跳躍延長；④心動過速發(fā)作時(shí)，QRS波較心動過速前更寬，為完全性預(yù)激；⑤逆行P波在QRS波之后相對較晚出現(xiàn)，即R-P'間期>1／2R-R間期。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查對于懷疑預(yù)激綜合征或間歇性預(yù)激者，行心房S1S1或S1S2刺激時(shí)，心電圖表現(xiàn)為SR間期不隨刺激間期的縮短而延長，在刺激時(shí)記錄同步12導(dǎo)心電圖可見δ波逐漸增大，QRS增寬，呈完全預(yù)激圖形。對于預(yù)激綜合征的診斷及旁道定位有重要意義第42頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查三、經(jīng)食管心房起搏在房速、房撲中的應(yīng)運(yùn)1、在房速中的應(yīng)用：可用于誘發(fā)、終止房速，但效果不肯定。原因可能是房速可來源于右房，亦可來源于左房，經(jīng)食道左房刺激不易進(jìn)入右房折返環(huán)內(nèi)，或自律性房速異位興奮點(diǎn)周圍傳入阻滯等原因。第43頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查2、在房撲中的應(yīng)用：房撲時(shí)食道心電圖可清晰顯示F波，可試用食道調(diào)搏終止，經(jīng)典I型房撲成功率較高。需注意①必須記錄到高大雙向F波，確保起搏成功；②高頻刺激，可用大于心房頻率10-50次短陣刺激；③有時(shí)可將房撲轉(zhuǎn)為房顫，此時(shí)應(yīng)運(yùn)藥物復(fù)率較房撲時(shí)容易。第44頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查四、室上性心動過速的誘發(fā)與終止方法（一）、室上性心動過速誘發(fā)用SlS1分級遞增法或程序S2早搏刺激法，當(dāng)S2刺激無效時(shí)，可加用S3或S4不能誘發(fā)者，可靜脈注射阿托品0.02mg/kg或靜滴異丙腎上腺素，使基礎(chǔ)心率提高30-40次后重復(fù)刺激誘發(fā)在文氏點(diǎn)附近用S1S1連續(xù)起搏誘發(fā)成功率最高第45頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行室上性心動過速的檢查（二）、室上性心動過速終止：1、S1S1刺激法：①分級遞增性心房起搏；②連續(xù)遞增心房起搏；③超速抑制法；④亞速刺激法；⑤短陣快速刺激法（burst法）2、程序期前刺激法（RS2）第46頁，共52頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)33分，星期五經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用