顱腦損傷護理查房課件

主要內(nèi)容

1病史匯報顱腦損傷相關(guān)知識23護理查體4護理診斷5護理措施主要內(nèi)容1

病史匯報

患者張煜堃，男，14歲，因“頭部外傷3小時”于2018-02-24入院家屬代訴病史：患者于2018-2-24中午意外撞傷頭部，傷后出現(xiàn)意識障礙，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查，考慮創(chuàng)傷性重型顱腦外傷合并腦脊液漏、視神經(jīng)損傷等，未行手術(shù)等治療為求進一步診治立即轉(zhuǎn)來我院。癥狀體征：患者神志清楚，GCS14分，輕度煩躁，前額部廣泛淤青伴腫脹，無傷口及活動性出血，右側(cè)外耳道見少量血痂，雙眼淤青腫脹明顯，雙側(cè)瞳孔2.5mm，左側(cè)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)光反應(yīng)遲鈍。CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月25日凌晨急診行去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱內(nèi)探頭置入術(shù)+顱底修補術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護病房。病史匯報患者張煜堃，男，14歲，2

病史匯報CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月25日凌晨急診行去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱內(nèi)探頭置入術(shù)+顱底修補術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護病房。予呼吸機輔助呼吸，并留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭及術(shù)腔引流管。

病史匯報CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月23

病史匯報

實驗室檢查：項目RBC10^12/L4.2-5.2HGBG/L120-160WBC10^9/L4.5-13.2K+mmol/L3.5-5.5Na+mmol/L135-148D二聚體ug/L0-2502.245.32

14622.73.7138716652.283.01867.23.4913313593.073.6610015.04.03133782病史匯報

實驗室檢查：4

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查5

顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。

顱腦損傷相關(guān)知識6顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷分類頭皮損傷顱骨損傷★腦損傷線形骨折（顱底骨折）凹陷性骨折頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱腦損傷相關(guān)知識7

顱腦損傷相關(guān)知識

顱骨骨折是指頭顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

按骨折部位分為顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開放性骨折閉合性骨折

顱腦損傷相關(guān)知識顱骨骨折是指頭顱受暴力作8

顱腦損傷相關(guān)知識顱蓋骨折：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見(1)線性骨折顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。(2)凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔甚至刺破腦膜、腦組織。

顱腦損傷相關(guān)知識顱蓋骨折：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其9

顱腦損傷相關(guān)知識

顱底骨折：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱腦損傷相關(guān)知識顱底骨折：可由顱骨骨折線延伸或由10

顱腦損傷相關(guān)知識

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷相關(guān)知識11顱腦損傷相關(guān)知識

禁止作耳道填塞禁止沖洗禁止滴入藥液禁止做腰穿不擤鼻涕

不打噴嚏不劇烈咳嗽取仰臥位

頭下墊干凈布巾抗生素治療四禁三不二要一抗顱腦損傷相關(guān)知識不擤鼻涕取仰臥位12顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷相關(guān)知識13護理查體

.生命體征

.神經(jīng)系統(tǒng)

護理查體.生命體征14

護理診斷1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān)2.清理呼吸道無效:與鎮(zhèn)靜咳嗽反射減弱有關(guān)3.氣體交換受損與呼吸異常呼吸形態(tài)改變有關(guān)4.有感染的危險與留置導(dǎo)管及腦脊液漏有關(guān)5.體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入減少營養(yǎng)不良有關(guān)7.口腔黏膜改變與禁食發(fā)熱經(jīng)口氣管插管有關(guān)8.疼痛9.潛在并發(fā)癥意識障礙，呼吸心跳驟停10.有皮膚完整性受損的危險

護理診斷1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高，腦疝有15

護理措施1.嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識的變化2.保持呼吸道通暢，加強濕化，適時吸痰，定時翻身拍背3.床頭抬高30。，保持引流管道通暢，注意引流液的量和性質(zhì)的改變，準(zhǔn)確記錄出入量4嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度，做好各管道護理，對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作5.保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定，體溫升高是給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫，監(jiān)測用藥后體溫變化6.禁食期間，靜脈補充營養(yǎng)7.每天評估口腔黏膜完整性，每天用氯己定漱口液做口腔護理，觀察口腔黏膜顏色性質(zhì)若有改變立即采取措施

護理措施1.嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識的變化16

護理措施

8.遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物。

9.保持床單元整潔，做好皮膚護理，及時清理排泄物和分泌物，減少對皮膚的不良刺激，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，避免皮膚局部長期受壓

護理措施8.遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物。17謝謝謝謝18

主要內(nèi)容

1病史匯報顱腦損傷相關(guān)知識23護理查體4護理診斷5護理措施主要內(nèi)容19

病史匯報

患者張煜堃，男，14歲，因“頭部外傷3小時”于2018-02-24入院家屬代訴病史：患者于2018-2-24中午意外撞傷頭部，傷后出現(xiàn)意識障礙，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查，考慮創(chuàng)傷性重型顱腦外傷合并腦脊液漏、視神經(jīng)損傷等，未行手術(shù)等治療為求進一步診治立即轉(zhuǎn)來我院。癥狀體征：患者神志清楚，GCS14分，輕度煩躁，前額部廣泛淤青伴腫脹，無傷口及活動性出血，右側(cè)外耳道見少量血痂，雙眼淤青腫脹明顯，雙側(cè)瞳孔2.5mm，左側(cè)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)光反應(yīng)遲鈍。CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月25日凌晨急診行去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱內(nèi)探頭置入術(shù)+顱底修補術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護病房。病史匯報患者張煜堃，男，14歲，20

病史匯報CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月25日凌晨急診行去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱內(nèi)探頭置入術(shù)+顱底修補術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護病房。予呼吸機輔助呼吸，并留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭及術(shù)腔引流管。

病史匯報CT示患者硬膜外血腫量較前增多，于2月221

病史匯報

實驗室檢查：項目RBC10^12/L4.2-5.2HGBG/L120-160WBC10^9/L4.5-13.2K+mmol/L3.5-5.5Na+mmol/L135-148D二聚體ug/L0-2502.245.32

14622.73.7138716652.283.01867.23.4913313593.073.6610015.04.03133782病史匯報

實驗室檢查：22

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查23

顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。

顱腦損傷相關(guān)知識24顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷分類頭皮損傷顱骨損傷★腦損傷線形骨折（顱底骨折）凹陷性骨折頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱腦損傷相關(guān)知識25

顱腦損傷相關(guān)知識

顱骨骨折是指頭顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

按骨折部位分為顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開放性骨折閉合性骨折

顱腦損傷相關(guān)知識顱骨骨折是指頭顱受暴力作26

顱腦損傷相關(guān)知識顱蓋骨折：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見(1)線性骨折顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。(2)凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔甚至刺破腦膜、腦組織。

顱腦損傷相關(guān)知識顱蓋骨折：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其27

顱腦損傷相關(guān)知識

顱底骨折：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱腦損傷相關(guān)知識顱底骨折：可由顱骨骨折線延伸或由28

顱腦損傷相關(guān)知識

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷相關(guān)知識29顱腦損傷相關(guān)知識

禁止作耳道填塞禁止沖洗禁止滴入藥液禁止做腰穿不擤鼻涕

不打噴嚏不劇烈咳嗽取仰臥位

頭下墊干凈布巾抗生素治療四禁三不二要一抗顱腦損傷相關(guān)知識不擤鼻涕取仰臥位30顱腦損傷相關(guān)知識

顱腦損傷相關(guān)知識31護理查體

.生命體征

.神經(jīng)系統(tǒng)

護理查體.生命體征32

護理診斷1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān)2.清理呼吸道無效:與鎮(zhèn)靜咳嗽反射減弱有關(guān)3.