2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科常見急癥

兒科常見急癥

--診療(zhěnliáo)中的有關(guān)問題

蘇州市立醫(yī)院(yīyuàn)洪慶成第一頁，共三十六頁。

兒科常見急癥不外乎發(fā)熱、驚厥、腹痛、腹瀉(fùxiè)、咳嗽、氣急等等。診療工作中應(yīng)注意以下一些有關(guān)問題。第二頁，共三十六頁。如何應(yīng)對兒童發(fā)熱(fārè)

—退熱劑不可濫用1、發(fā)熱定義為肛溫≥38oC。2、發(fā)熱是感染反應(yīng)，多由免疫介導(dǎo)，病原與宿主(sùzhǔ)防御機(jī)制相互作用而產(chǎn)生。3、中等度發(fā)熱對機(jī)體是有好處的，能增強(qiáng)機(jī)體抗衡能力。發(fā)熱時人體免疫功能增強(qiáng)白細(xì)胞動力和活性，刺激干擾素產(chǎn)生，激活T細(xì)胞功能，抑制病原體生長，有利于清除病原體，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。第三頁，共三十六頁。4、發(fā)熱時氧耗增加(zēngjiā)、心搏量增加(zēngjiā)，心肺負(fù)荷加重，功能受損、代謝不穩(wěn)。急劇升高的體溫、易伴抽搐、顱內(nèi)壓增高，體內(nèi)溫度≥41oC，致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和橫紋肌溶解。5、因發(fā)熱來急診的患兒，大多是病毒感染具自限性(如幼兒急疹)，部分為細(xì)菌感染(如化膿性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好治療可控制治愈。僅極少數(shù)患兒有足以威協(xié)生命的感染性病癥，需十分重視。6、急性時相蛋白CRP能較白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞數(shù)更早地反映感染性質(zhì)，CD64能更好地提示小嬰兒的急性細(xì)菌感染。第四頁，共三十六頁。7、降溫措施、環(huán)境溫濕度、飲水、輸液，排尿散熱，毒素排泄，溫水浴(微溫不致冷到引起發(fā)抖)有助降溫。酒精擦浴，可致興奮、抑制、共濟(jì)失調(diào)、肝糖異生抑制低血糖等故不宜使用，甚至是危險舉措。8、美國FDA批準(zhǔn)用于兒科臨床的解熱藥：阿司匹林(āsīpǐlín)(易引Reye綜合征)，已不推薦。布洛芬(退熱效果好，維持時間長，10mg/kg.次)。對乙酰氨基酚(注意肝腎損、哮喘等，10~15mg/kg.次)。9、非甾體類抗炎藥奈普生(價廉效好，可選用)。第五頁，共三十六頁。10、關(guān)于氨基比林，應(yīng)重視血液系統(tǒng)副作用，復(fù)方氨基比林是良好組合的復(fù)方制劑。11、沒有感染灶的發(fā)熱是兒科醫(yī)生的棘手問題，常存在潛在的菌血癥(尤體溫＞39oC者)，體溫高度有時與菌血癥(包括支原體血癥)有直接關(guān)聯(lián)。12、退熱劑僅能緩解癥狀，不能改變感染疾病的過程，不宜頻繁使用、重復(fù)使用、疊加使用，注意毒副反應(yīng)(尤其是潛在、隱匿的)故應(yīng)慎用。更不宜將糖皮質(zhì)激素作退熱劑使用。(符合炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合征診斷條件者，伴有哮喘、喉炎喉水腫者、心包胸膜滲出者、超高熱者可短時的用激素)。第六頁，共三十六頁。驚厥(jīngjué)可致腦損傷—必須立即有效控制第七頁，共三十六頁。1、熱厥是特殊類型的癲癇，又稱“高熱誘發(fā)性癲癇”“熱源性癲癇”。2、定義：初次發(fā)作在3個月至5歲之間，于上感或其他感染性疾病初期，當(dāng)體溫＞38oC突熱出現(xiàn)的驚厥并排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，既往沒有無熱驚厥史者稱為高熱驚厥。3、單純性熱厥和復(fù)雜性熱厥的鑒別。初次發(fā)病年齡＜3個月或＞5歲，體溫不太高就厥，24小時內(nèi)2次以上驚厥，驚厥持續(xù)時間較長，驚厥后意識(yìshí)不能很快清醒，發(fā)作后1-2周仍有腦異常放電者，應(yīng)考慮復(fù)雜性熱厥。第八頁，共三十六頁。附表：單純性與復(fù)雜性熱性驚厥的鑒別診斷單純性熱性驚厥1、無癲癇家庭史

2、無產(chǎn)傷或其他原因造成腦損傷的病史(bìnɡshǐ)

3、發(fā)病年齡：生后6個月至6歲

4、發(fā)作持續(xù)時間：最多不超過20分鐘

5、抽搐：為左右對稱性，非局限性

6、發(fā)作后無持續(xù)性意識障礙及偏癱

7、無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無智能障礙及性格異常

8、短時間內(nèi)無頻繁發(fā)作復(fù)雜型為不符合上述任何一項以上者第九頁，共三十六頁。4、任何形式驚厥都可致腦損傷，其異常腦電活動可持續(xù)1-2周，對神經(jīng)細(xì)胞仍有潛在損害。5、長時間驚厥可致不可逆腦損傷、缺氧缺血性細(xì)胞變性、神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生、大腦皮層分層壞死等。6、任何驚厥必須立即有效控制，經(jīng)治醫(yī)師(yīshī)應(yīng)熟練掌握1-2種止驚藥物做到“得心應(yīng)手，藥到驚止”，千萬要避免“急驚風(fēng)碰著慢郎中”。第十頁，共三十六頁。7、安定(āndìng)是最常用的有效止驚藥0.3~0.5mg/kg.次，最大劑量≯7.5mg，靜脈緩慢注射，無條件靜注者有直腸注入，而不用肌注。附表：安定各給藥途徑的有效濃度時間(按每次0.3~0.5mg/kg給藥)給藥途徑達(dá)到有效血藥濃度的時間(分)靜脈注射立即注射液灌腸2~4灌腸液灌腸5

安定栓15

口服15

肌肉注射＞30

從上表可見肌肉注射達(dá)到有效血藥濃度的速度最慢第十一頁，共三十六頁。8、苯妥英鈉15~20mg/kg.次，溶于生理鹽水緩緩靜注，驚止即中止，嚴(yán)重難以控制的驚厥時選用。9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥鈉均可選用，少用冬眠靈，不用非那根，注意不多種藥物同時或相繼(xiāngjì)使用，防相加的呼吸抑制作用。10、相應(yīng)的降溫、防治腦水腫措施，邊控制驚厥邊查找驚厥病因，標(biāo)本兼治。第十二頁，共三十六頁。11、無熱驚厥，嬰幼兒首先考慮低鈣、低鎂，大孩子首先考慮癲癇和中毒(植物、食物、藥物等)12、新生兒驚厥，以HIE、顱內(nèi)出血(chūxiě)、敗血癥、化腦、核黃疸多見。第十三頁，共三十六頁?？人?késòu)是保護(hù)性反射—呼吸困難需認(rèn)真對付1、咳嗽是機(jī)體的保護(hù)性反射，通過肺的宣泄便于炎性分泌物和病原體的排出，故不用或少用鎮(zhèn)咳劑。2、劇烈的咳嗽，嚴(yán)重的嗆咳可致肺泡破裂、縱膈皮下氣腫等，在除外呼吸道異物(yìwù)的前提下，可臨時使用鎮(zhèn)靜劑強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥(包括可待因)。3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滯留作用已不主張使用。第十四頁，共三十六頁。4、呼吸困難：主觀感覺空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動呼吸增快、呼吸節(jié)律、深度及呼、吸氣相之比改變。5、呼吸困難分度輕度(qīnɡdù)：呼吸增快，節(jié)律稍不整，哭鬧活動后輕紺。中度：呼吸增快，“三凹征”、點頭呼吸，輔助肌運動、煩燥、青紫吸氧后緩解。重度：上述癥狀加重，吸氧后不能緩解者。第十五頁，共三十六頁。6、吸氣性呼吸困難：喉炎、喉氣管水腫、異物，表現(xiàn)為吸氣相延長，鼻腔、腺樣增殖體肥大，咽后梗阻等，張口呼吸。呼氣性呼吸困難：毛支、喘支、哮喘、喘肺等。混合性呼吸困難：支氣管肺泡疾病，肺外擠壓等。7、精神因素所致的過度換氣綜合征，自覺憋氣、胸悶、頭暈、乏力、焦慮、做作，但無客觀體征和紫紺。8、毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)(喘憋性肺炎)，大多RSV或偏肺病病毒感染，少數(shù)腺病毒感染。第十六頁，共三十六頁。9、病毒相關(guān)性喘息、嬰幼兒暫時性哮喘、過敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。10、關(guān)于支原體肺炎的診斷和治療不咳嗽的肺炎、百日咳樣咳嗽的肺炎、沒有羅音或臨床體征少的肺炎、MP的肺外損害，大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的有效性和療法(liáofǎ)療程。11、關(guān)于哮喘的吸入療法和沙丁胺醇的應(yīng)用進(jìn)展。第十七頁，共三十六頁。第十八頁，共三十六頁。12、小兒急性呼吸道感染(ARI)分類判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)(附表)小兒急性呼吸道感染(ARI)分類判斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO，以咳嗽和呼吸困難為指征的判斷)

以安靜情況下準(zhǔn)確地數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)來判斷患兒是否有肺炎，再依據(jù)是否有胸凹陷(呼吸時胸廓下部內(nèi)陷)，以及是否有極重癥的癥狀和體征，來評估病情輕重(qīngzhòng)程度。WHO把5歲以下小兒分為＜2個月、2個月~12個月、1~4歲三年齡組進(jìn)行評估判斷。

第十九頁，共三十六頁。1、2個月~4歲小兒ARI分類及判斷

(1)無肺炎咳嗽但無呼吸增快，無胸凹陷。

(2)輕度肺炎咳嗽有呼吸增快，但無胸凹陷及極重癥表現(xiàn)。判斷呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn)：

2~12個月，R＞50次/分

1~4歲，R＞40次/分

(3)重度肺炎在有呼吸增快同時有胸凹陷。

(4)極重度肺炎伴有中心性紫紺和不能飲水。

(5)極重度表現(xiàn)不能飲水；驚厥；嗜睡不易喚醒；支氣管擴(kuò)張藥不能緩解的呼吸窘迫；安靜狀態(tài)下有喉鳴及有營養(yǎng)不良的小兒。管理方案(fāngàn)規(guī)定：重度肺炎、極重度肺炎及有極重癥表現(xiàn)的患兒均為收住院的指征，如無條件治療及搶救者應(yīng)立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。第二十頁，共三十六頁。2、2個月以下小嬰兒ARI分類及判斷因小嬰兒肺炎可以無咳嗽癥狀，因此咳嗽不是判斷＜2個月小嬰兒肺炎的必要指征。＜2個月小嬰兒的在正常安靜情況下呼吸頻率較快，因此用于判斷肺炎的呼吸增快的指標(biāo)為＞60次/分，并規(guī)定必須測定2次以上(yǐshàng)。同時因小嬰兒胸壁柔軟，輕度胸凹陷是正常的，只有嚴(yán)重胸凹陷才能視為病癥的體征。

第二十一頁，共三十六頁。在這個年齡組的小嬰兒中，肺炎、敗血癥、腦膜炎的臨床癥狀可伴有呼吸道癥狀或沒有臨床體征，這些嚴(yán)重的細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)往往相同，它們導(dǎo)致＜2個月小嬰兒死亡的速度及入院后治療原則也基本相同，所以管理方案的重點不在于區(qū)別(qūbié)它們(實際上在臨床上亦難于區(qū)別)。因此管理方案規(guī)定將所有懷疑肺炎的小嬰兒均收住院治療。第二十二頁，共三十六頁。＜2個月患兒懷疑肺炎的體征是：呼吸增快，R＞60次/分，嚴(yán)重(yánzhòng)胸凹陷。＜2個月ARI患兒極重癥的表現(xiàn)是：呻吟；吃奶不好(比平時奶量減少1/2以上)；驚厥；嗜睡或不易喚醒；安靜時喉喘鳴；中心性紫紺；體溫＞38oC或體溫不升(＜35.5oC)；呼吸暫停；腹脹。注：＜2個月小嬰兒出現(xiàn)上述體征時，均必須住院治療或給首劑抗生素轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治及搶救。第二十三頁，共三十六頁。13、小兒反復(fù)(fǎnfù)呼吸道感染的判斷條件

對策：VitA，鋅硒元素(yuánsù)、匹多莫德、TF、黃芪精、多抗甲素、泛福舒等。

反復(fù)上呼吸道反復(fù)上呼吸道感染(次/年)年齡(歲)感染(次/年)反復(fù)氣管反復(fù)肺炎(fèiyán)支氣管炎

0~2732~5622~14522注:(1)兩次感染間隔時間至少7d以上。（2）若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上,下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能。但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染。（3）確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年。（4）反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部體征和影像學(xué)證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失第二十四頁，共三十六頁。14、關(guān)于流感疫苗和Hib菌苗

Hib只能預(yù)防流感嗜血桿菌B型肺炎(fèiyán)。流感疫苗只能預(yù)防匹配的流感病毒流行的型株。第二十五頁，共三十六頁。小兒急性呼吸道感染(ARI)防治中抗生素的合理應(yīng)用(WHO)ARI時抗生素應(yīng)用原則1、上呼吸道感染(即咳嗽和感冒)，90%以上為病毒引起，為自限性疾病，不應(yīng)使用抗生素。WHO推薦的治療方法是休息，對癥治療和家庭(jiātíng)護(hù)理，如明確診斷合并有化膿性扁桃腺炎、中耳炎、鼻竇炎時，可選用抗生素治療。15、第二十六頁，共三十六頁。2、在臨床診斷的基礎(chǔ)上，預(yù)測常見的致病菌種類，選擇對細(xì)菌(xìjūn)敏感的抗生素。3、選擇藥物除考慮藥效外，還要考慮藥物的安全性即毒副作用，以及給藥途徑。4、應(yīng)根據(jù)患兒機(jī)體條件選擇用藥，用藥劑量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，有條件監(jiān)測血藥濃度。5、要根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)條件，選擇藥效高、價格低廉者，并優(yōu)先使用本地產(chǎn)品。第二十七頁，共三十六頁。美國兒科協(xié)會對三氮唑核苷療法的建議1、嚴(yán)重的或合并有呼吸道合胞病毒(RSV)感染的病危兒。包括合并有先天性心臟病、支氣管肺病、囊性纖維病和其他慢性肺病的患兒，早產(chǎn)兒，免疫(miǎnyì)缺陷尤其是獲得性免疫(miǎnyì)缺陷綜合征或嚴(yán)重多發(fā)性免疫(miǎnyì)缺陷疾病的患兒，近期接受移植術(shù)的患兒，正在進(jìn)行腫瘤化療的患兒。2、嚴(yán)重的下呼吸道合胞病毒感染的住院患兒(例如PaO2＜65mmHg,PaCO2升高)。3、呼吸道合胞病毒感染予機(jī)械通氣的患兒。4、RSV感染的住院患兒有病情加重危險(6周以下)，或患兒病程延長可能加重基礎(chǔ)疾病(如神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、多種先天性缺陷性疾病)。16、第二十八頁，共三十六頁。腹痛(fùtònɡ)、腹瀉很常見—鑒別診斷是關(guān)鍵1、腹痛是小兒期常見急癥，其中有些屬于急腹癥范圍，常須緊急外科處理，誤漏診易造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及生命。2、幾乎每個人一年內(nèi)會有1-2次腹瀉(fùxiè)，小孩更易腹瀉(fùxiè)，世界一年死于腹瀉(fùxiè)達(dá)數(shù)百萬人。3、反復(fù)查腹部體征，直至滿意為止、除外急腹癥為止。利用好三件工具：肛表、手指、開塞露。必要時B超，X線輔助。臟器炎癥、腹膜炎癥、腸梗阻、腸套疊。第二十九頁，共三十六頁。第三十頁，共三十六頁。4、親自肉眼看大便性狀，聞大便臭味。結(jié)合鏡檢常能對腹瀉性質(zhì)作出鑒別診斷黃綠色水便—輪狀病毒腸炎白色皂塊便—蛋白質(zhì)消化不良米糊狀便—淀粉類消化不良泡沫便—脂肪消化不良粘胨帶血絲便—小兒腸炎菌痢果醬色便—腸套疊爛魚腥臭便—壞死性腸炎粘絲狀便—霉菌性腸炎酸臭便—乳糖酶缺乏柏油(bǎiyóu)樣黑便—上消化道出血紫紅色血便—過敏性紫癜第三十一頁，共三十六頁。5、再發(fā)性(fāxìnɡ)腹痛腸系膜淋巴結(jié)炎慢性闌尾炎胃炎、消化性潰瘍、HP感染腹型癲癇兒童癔病、心理障礙、厭學(xué)逃學(xué)過敏性腹痛鉛中毒第三十二頁