神經(jīng)外科的麻醉課件

第二十章神經(jīng)外科的麻醉前言大腦中樞是維持生命和意識的重要器官，也是神經(jīng)外科的原發(fā)病、外科手術(shù)和全身麻醉藥物共同作用的靶點。這一點使神經(jīng)外科比其他?？坡樽淼娘L險大大增加.某些顱腦疾病影響病人的精神和意識，給麻醉師準確判斷藥物作用和評價麻醉蘇醒造成困難。學習中樞神經(jīng)相關(guān)的生理、病理、藥理學基礎知識，掌握麻醉前評估，進行麻醉前準備，根據(jù)病情特點制定合適的麻醉方案。

一、概念1、腦血流量

腦組織血流量非常豐富，腦組織重量約1400克，占體重的2%，但腦血流量卻占心輸出量的12~15%，相當于每100克腦組織50~70ml/min。高血流量灌注是腦組織的一個顯著特征。腦血流量與以下因素有關(guān)：①腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力CPP=MAP-ICP在正常生理狀態(tài)下顱內(nèi)壓（ICP）基本穩(wěn)定，對腦血流影響不大，當平均動脈壓波動于50~150mmHg之間時，腦血流量可保持恒定，稱為腦血流量自動調(diào)節(jié)機制。②顱內(nèi)壓:各種原因引起顱內(nèi)壓升高時可引起血壓升高，心率增快。但當顱內(nèi)壓超過30~40mmHg時，腦血流量隨顱內(nèi)壓升高而減少。③化學調(diào)節(jié)：缺氧、PaCO2升高導致腦血流量增多，當PaCO2在25~80mmHg時，對腦血流量的調(diào)節(jié)最靈敏。

2、腦代謝

高代謝是腦組織的另一顯著特征。無論是睡眠還是清醒，腦組織氧耗量占全身的20%，幾乎靠有氧代謝提供，其儲氧十分有限，故對缺氧耐受性極差。在異常生理狀態(tài)下，有多種因素可影響顱內(nèi)壓：①PaCO2：當PaCO2在25~100mmHg范圍內(nèi)，PaCO2每增減1mmHg，可使100克腦組織血流量增減2ml/min。當PaCO2下降至20mmHg以下時，有可能發(fā)生腦缺血。②PaO2當PaO2小于50mmHg時，腦血流量增加，顱內(nèi)壓增加。二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響1、靜脈麻醉藥①巴比妥類抑制腦代謝，使顱內(nèi)壓下降。②依托咪酯使顱內(nèi)壓下降，原因可能是直接收縮腦血管。2、吸入性麻醉藥所有吸入性麻醉藥都有不同程度擴張腦血管作用，異氟烷作用輕微。3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥單獨對顱內(nèi)壓影響不大。4、肌松藥不能通過血腦屏障，對腦血管無直接作用。第二節(jié)顱腦手術(shù)的麻醉前評估和準備一、麻醉前病情評估二、麻醉選擇一、麻醉前病情評估麻醉前病情評估對于神經(jīng)外科手術(shù)非常重要，即使是急診病人，術(shù)前也應抽時間診視病人，除進行ASA評分和了解重要器官、系統(tǒng)的功能外，還應對神經(jīng)系統(tǒng)進行檢查。1、?？茩z查①腦CT、MRI明確有無水腫、積水、中線移位及進行定位。②外傷病人受傷部位對生命體征的可能影響，對傷情演變過程提前做出預計。③檢查病人意識、肢體運動功能、瞳孔對光反射及眼底情況。

2、水電解質(zhì)變化術(shù)前脫水治療易導致水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，某些特殊疾病如垂體瘤可導致體液分布和排泄障礙。

4、麻醉前用藥以不抑制呼吸，不增加顱內(nèi)壓為原則，抗膽堿藥選東莨菪堿。二、麻醉選擇1、麻醉方法2、藥物選擇2、藥物選擇①誘導快、半衰期短、蓄積少、不發(fā)生蘇醒后二次抑制。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強。③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝。④不影響腦血管對二氧化碳的反應性和腦血流。⑤不破壞血腦屏障，無神經(jīng)毒性。⑥臨床劑量對呼吸抑制輕。⑦停藥后蘇醒快，無精神癥狀。⑧無殘余藥物作用。第三節(jié)顱內(nèi)高壓的常見原因和處理一、概念二、顱內(nèi)高壓的常見原因三、顱內(nèi)高壓的處理一、概念健康成人平臥時顱內(nèi)壓5~15mmHg，大于15mmHg為顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓的典型癥狀是：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。根據(jù)顱內(nèi)高壓程度分為輕中重三個等級：15~20mmHg為輕度.20~40mmHg為中度.>40mmHg為重度，可形成腦疝。二、顱內(nèi)高壓的常見原因1、顱內(nèi)因素①顱內(nèi)占位:出血、血腫、腫瘤、膿腫等。②腦組織體積增加:外傷、炎癥、中毒、腦缺氧水腫。③腦脊液循環(huán)障礙。三、顱內(nèi)高壓的處理1、基本原則①對慢性顱內(nèi)高壓查原發(fā)病，對因治療。②對嚴重顱內(nèi)高壓采取緊急措施處理，維持循環(huán)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，保證充分氧供。③注意掌握降顱內(nèi)壓的時機。

2、措施①藥物A.滲透性脫水劑20%甘露醇0.5g/kg，15~45分鐘內(nèi)靜脈注射。6~8小時重復一次，心功能不全的病人慎用。B.利尿劑:速尿20mg靜滴，必要時可重復應用。C.腎上腺皮質(zhì)激素:降低毛細血管通透性，減少腦脊液的產(chǎn)生。地塞米松10~30mg靜滴。D.高漲液體7.5%氯化鈉和6%羥基淀粉混合液。②生理性降壓A.過度通氣PaCO2每下降1mmHg大腦血流可減少2~4%，全麻病人PaCO2維持在25~30mmHg。B.低溫療法:體溫下降1℃，腦耗氧量下降5%，同時腦血流量下降,引起腦容積下降，顱內(nèi)壓降低,溫度以32~35℃為準。降溫方法有降溫毯、冰帽、冰袋。C.腦室外引流:常見于急性外傷，傷后72小時進行。D.體位:頭高足低位。第四節(jié)顱腦手術(shù)麻醉的注意事項一、調(diào)控顱內(nèi)壓二、選擇合理的呼吸方式三、控制性降壓和低溫的應用四、特殊體位五、輸血輸液六、加強麻醉檢測一、調(diào)控顱內(nèi)壓圍手術(shù)期主要任務是降顱內(nèi)壓。麻醉誘導要平穩(wěn)，確保呼吸道通暢。對于術(shù)前顱內(nèi)高壓的患者要脫水、利尿、控制液體入量。輔助調(diào)節(jié)體位，同時也要防止顱內(nèi)壓過低引起神經(jīng)損傷。二、選擇合理的呼吸方式一般采取控制呼吸，適當過度通氣。對于術(shù)中依靠觀察呼吸，了解病情和手術(shù)損傷情況的、保留自主呼吸，同時及時扶助。

三、控制性降壓和低溫的應用控制性降壓減少出血，但要注意低血壓的程度及時間。低溫僅用于部分或完全阻斷腦血流時應用。四、特殊體位后顱凹手術(shù)采取坐位。

五、輸血輸液大量出血及時輸血，術(shù)中嚴格記錄出入量，根據(jù)血壓，中心靜脈壓，尿量調(diào)整輸液種類和速率。六、加強麻醉監(jiān)測常規(guī):血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。有條件:中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、吸入麻醉藥濃度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測。

第五節(jié)常見顱腦手術(shù)的麻醉特點一、顱腦創(chuàng)傷二、后顱凹手術(shù)三、腦血管手術(shù)四、垂體瘤手術(shù)五、腦膜瘤摘除術(shù)一、顱腦創(chuàng)傷1、特點①急診，術(shù)前準備短。②多為飽胃，易發(fā)生反流、嘔吐、誤吸。③多伴有顱內(nèi)高壓，意識障礙，不配合檢查和麻醉操作。④丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，隨時發(fā)生呼吸心跳停止。⑤可能伴全身嚴重損傷，致命傷可能發(fā)生在其他部位。麻醉師術(shù)前要看病人全面了解情況.2、處理①對意識不清的病人采用昏迷評分法（Glasgow），表20-1，得分越低意識障礙越嚴重，7分以下可以診斷為昏迷。此外，還要對患者全身情況做出判斷。②對于創(chuàng)傷輕的可按常規(guī)處理。③對于顱內(nèi)壓明顯升高的患者應保持頭高腳低位，邊降顱壓邊進行麻醉。誘導采用靜脈用藥，有躁動者給與鎮(zhèn)靜藥，適當增加麻醉藥劑量，手術(shù)短的用短效麻醉藥。術(shù)后保持患者安靜，神志完全清醒才能拔氣管導管。

二、后顱凹手術(shù)后顱凹手術(shù)多為腫瘤，后顱凹臨近腦干，與呼吸中樞運動傳導通路，感覺傳導通路，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等聯(lián)系密切，易引起生命體征不穩(wěn)定。小腦腫瘤易累及腦室，阻塞腦脊液通路，導致腦積水，顱內(nèi)高壓。手術(shù)操作時間長，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風險大。1、麻醉誘導力求平穩(wěn)，避免嗆咳屏氣，第四腦室腫瘤有一定活動范圍，在麻醉和擺體位時，可能發(fā)生出口阻塞，顱內(nèi)壓升高，導致心跳驟停，出現(xiàn)此情況及時行腦室引流。2、后顱凹手術(shù)常用體位有坐位、俯臥、側(cè)臥。坐位易發(fā)生空氣栓塞。3、后顱凹手術(shù)中常要求保留自主呼吸，分離腦干粘連時，易發(fā)生呼吸心跳停止，要及時通知手術(shù)者。4、手術(shù)中出現(xiàn)心律及心率變化，要排除體溫升高，缺氧，二氧化碳蓄積及血容量不足等因素，常見為手術(shù)操作。5、術(shù)后保持頭位固定，搬動時應注意。三、腦血管手術(shù)臨床常見有高血壓動脈硬化出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂1、高血壓動脈硬化出血:有高血壓病史，術(shù)前有無飽胃及反流誤吸，麻醉誘導前要保持呼吸道通暢。誘導要平穩(wěn)，避免血壓大幅波動，收縮壓不高于200mmHg時不要降壓處理，降壓過快可導致腦缺血。術(shù)中維持血壓平穩(wěn)，一般不應用控制性降壓。2、顱內(nèi)動脈瘤:麻醉誘導平穩(wěn)，手術(shù)中可用控制性降壓，一旦瘤體切除，應逐步將收縮壓提升，以免腦缺血，必要時實施人工降溫。四、垂體瘤手術(shù)

垂體瘤較大時，可引起腦積液回流受阻，顱內(nèi)高壓，麻醉誘導應平穩(wěn)，術(shù)后清醒可拔出導