外科學(xué)-204中文班

多臟器功能

綜合征瑞金醫(yī)院外科教研室

病例王X，26歲

結(jié)腸次全切除、回結(jié)腸一期吻合術(shù)后

術(shù)后發(fā)熱，腹部壓痛

血培養(yǎng)陽性T

40℃HR

170RR

55PaCO2

23.8WBC

18700血培養(yǎng)陽性

入icu前一天休克

入icu當(dāng)天無尿(BUN20.5Cr

337)以及呼吸急促

入icu第三天插管、機械通氣長期應(yīng)用高熱量的全腸外營養(yǎng)（脂肪乳劑）SGPT

36SGOT

144TB167.9DB

102.8MODS命名序貫

功能衰竭多發(fā)進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或曾用名：19731975衰竭1977

遠(yuǎn)隔1986衰竭后多系統(tǒng)衰竭1991年起正式命名為多臟器功能綜合征概念在、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重等危重急癥之后，機體的免疫、凝血、補體等系統(tǒng)發(fā)生過度防御反應(yīng)和過度應(yīng)激，導(dǎo)致自身兩個或兩個以上的臟器功能受損的臨床綜合征。和終末狀態(tài)的區(qū)別終末狀態(tài)：

由慢性疾病和自然消耗導(dǎo)致

累積的、不可逆的、必然的

醫(yī)療干預(yù)無效MODS：嚴(yán)重打擊之后，急性發(fā)作與自身損害有關(guān)可逆過程醫(yī)療干預(yù)有一定效果病理

多發(fā)傷，燒傷

嚴(yán)重

休克等?MODSMOF機制?

=

SIRS滿足以下二項或二項以上心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；體溫高于38℃或低于36℃；末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚細(xì)胞超過10％。炎癥反應(yīng)

機體對各種外來打擊（

、微生物）的防御反應(yīng)

正常情況下，促炎抗炎兩部分互相制約

目的：吞噬、清除異物，修復(fù)組織Cytokine細(xì)胞因子——炎癥的基礎(chǔ)血管內(nèi)皮細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞TNF-白介素1、2、6v.s白介素4白介素10使炎癥反應(yīng)成倍增加--SIRS激活中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板順著血流損傷遠(yuǎn)端臟器劇烈打擊結(jié)果

血管內(nèi)皮損傷

血管通透性增加

毛細(xì)血管滲漏

血流動力學(xué)變化

凝血激活

微血栓形成

微循環(huán)

缺血-再灌注累及的臟器

肺

腎

肝

胃腸道

免疫系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期MODS

前提為SIRS

高危因素、休克、 、燒傷、重癥胰腺炎

基本生命體征及神志逐步

序貫發(fā)生的功能功能的發(fā)展是一個漸進(jìn)的、動態(tài)的變化

注意各臟器系統(tǒng)的功能監(jiān)測（ICU）腹腔膿腫腸瘺急性腎衰Acute

KidneyInjury由 引起的急性腎功能損害，及由此所致的氮質(zhì)血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變，稱之為急性腎衰竭流行病學(xué)

ICU的AKI發(fā)生率

30-60%

發(fā)生AKI的ICU病死率

28.8%

vs

non-AKI

8.1%

ICU住院日

7天vs

non-AKI

3天

30%的AKI患者無法恢復(fù)腎功能病因

腎前性

低灌注

大

脫水

低血壓、休克

毛細(xì)血管滲漏綜合征

腹腔間隔室綜合征

可逆性肌酐清除率降低病因

腎后性梗阻

腎性

低灌注機制

缺血

腎小管壞死18%

腎小管機械性梗阻

腎缺血再灌注損傷、藥物、內(nèi)毒素作用AKI的KDIGOkidney

disease

improving

globales

48小時內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)；或

?血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或

?持續(xù)6小時尿量<0.5ml/kg/hAKI分期分期肌酐尿量1期基線值的1.5

～1.9

倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5

ml/(kg*h)持續(xù)6~12h2期基線值的2.0～2.9倍<0.5

ml/(kg*h)

≥12h3期基線值的3.0

倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)；或開始腎臟替代治療；或<18歲的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)<0.3

ml/(kg*h)

≥24h；或無尿≥12

h臨床表現(xiàn)

少尿期（7－10天，平均5－6天，最長1月以上）①

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀高鎂高磷低鈉低氯低鈣?水?酸臨床表現(xiàn)②

代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥③傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功損害、類肝素樣物質(zhì)、DIC）皮下口腔粘膜、牙齦胃腸道臨床表現(xiàn)

多尿期（14天）

尿量增加的形式

突然增加

逐步增加

緩慢增加

仍有水電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥

易并發(fā)

病史

大量失液病史

大量 、腹瀉、多汗

毛細(xì)血管滲漏

醫(yī)源性因素

心衰

體檢

心動過速

低血壓

中心靜脈壓降低

皮膚濕冷、花斑

心衰時肺部可及濕羅音

腹脹，腹內(nèi)壓增加

腎后性

影像學(xué)檢查

腎性

藥物史

腎臟相關(guān)病史

慢性心臟或肝臟病史生化指標(biāo)

尿液檢查

留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量

尿酸性、

尿鏡檢

血液檢查

血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高影響肌酐的因素

營養(yǎng)狀態(tài)

皮質(zhì)激素

消化道

肌肉比例

快速液體復(fù)蘇

腎小球濾過率>50%才有變化其他生化指標(biāo)

高血鉀

>6mmol/L

失代償?shù)拇x性酸預(yù)防

注意毛細(xì)血管滲漏

有少尿表現(xiàn)時，應(yīng)先作補液試驗

擴容時保持適當(dāng)?shù)木z比或大手術(shù)前，充分糾正水和電解質(zhì)失調(diào)

誤輸異型血或是嚴(yán)重擠壓傷的處理

控制腹內(nèi)壓

保持腹內(nèi)壓<15cmH2O

治療心衰治療

少尿或無尿期

利尿劑

控制入水量

量出而入、寧少勿多補液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水或

使

體重減輕0.5kg

應(yīng)注意維持心排出量治療

糾正電解質(zhì)失調(diào)

高鉀血癥

酸

抗

避免腎毒性藥物

做藥物濃度監(jiān)測治療

血液凈化（腎替代治療）

糾正液體過負(fù)荷

糾正電解質(zhì)紊亂

糾正酸堿失衡

減輕氮質(zhì)血癥

血液透析、腹膜透析

血液濾過或血液透析濾過治療

多尿期補充適量液體，糾正電解質(zhì)增加蛋白供應(yīng)積極治療急性呼吸窘迫綜合征

與之有關(guān)的病名有十?dāng)?shù)個之多，如休克肺、性濕肺、戰(zhàn)傷肺

1967年由Ashbaugh描述11個共同的臨床癥狀，首先使用“急性呼吸窘迫綜合征”一詞

為與嬰兒呼吸窘迫綜合征區(qū)別，一度使用“成人呼吸窘迫綜合征”

現(xiàn)仍命名為：ARDS概念、

等危重病時并發(fā)急性呼吸哀竭，以嚴(yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應(yīng)性下降為特征，稱急性呼吸窘迫綜合征（Acute

Respiratory

Distress

Syndrome）病因直接肺部損傷誤吸胃內(nèi)容物胸部 如肺挫傷吸入 氣體溺水病因遠(yuǎn)隔引起的間接肺損傷

休克，特別是 性休克

急性胰腺炎

大量輸血：24小時內(nèi)輸全血或紅細(xì)胞懸液＞10個單位手術(shù)

探查

腹部

需

多發(fā)性骨折

嚴(yán)重病因過度炎癥反應(yīng)SIRS血管內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管滲漏中性粒細(xì)胞對間質(zhì)及肺泡細(xì)胞的破壞毛細(xì)血管滲漏肺間質(zhì)水腫氧交換肺靜態(tài)順應(yīng)性降低反射性肺動脈高壓病因

肺內(nèi)分流增加

肺內(nèi)血管不均勻收縮

小血管栓塞

肺泡上皮細(xì)胞的破壞

肺泡表面活性物質(zhì)減少

肺泡塌陷

功能殘氣量減少表現(xiàn)頑固性的低氧血癥為主要特征初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解肺部聽診無羅音胸片無異常

進(jìn)展期和

─必需機械輔助通氣明顯呼吸呼吸道物增加，有羅音胸片─廣泛點片狀影意識體溫、白細(xì)胞增高

末期深心律失?！奶兟奶Ｖ箻?biāo)準(zhǔn)：柏林定義指標(biāo)數(shù)值起病時間從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合 標(biāo)準(zhǔn)時間，≤7d胸部影像學(xué)雙側(cè)浸潤影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負(fù)荷來完全解釋；如無相關(guān)

因素，需行客觀檢查（如超聲心動圖）以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況輕度：PEEP或CPAP≥5

cmH2O時，200

mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥

5

cmH2O時，100

mmHg＜PaO2/FiO2≤200

mmHg；重度：PEEP≥5

cmH2O時，PaO2/FiO2≤100

mmHg

血氣

低氧

氧分壓降低

氧合指數(shù)降低PaO2/FiO2

高

說明嚴(yán)重度增加

血流動力學(xué)

漂浮導(dǎo)管、心臟超聲呼吸功能的基本監(jiān)測ARDS快三凹征初期正常呼吸頻率呼吸運動呼吸音四肢末梢治療：適當(dāng)?shù)囊后w治療

控制

病

防治肺間質(zhì)水腫

適當(dāng)膠晶比

適當(dāng)利尿劑

適當(dāng)負(fù)水平衡（根據(jù)PVC/PAPO、尿量、肺部聽診等綜合判斷）治療：改善缺氧

吸氧

導(dǎo)管

面罩

機械通氣

無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣

氣管插管

氣管切開

人工通氣機

呼吸機治療：改善缺氧

呼氣末正壓PEEP支撐塌陷的肺泡，提高功能殘氣量應(yīng)用方法：5cmH2O開始，

不超過18cmH2O

體外膜氧合PEEP

的效果PEEP

前PEEP

后治療：其他俯臥位通氣患者腹側(cè)肺泡塌陷少，但是血流多集中于背側(cè)，導(dǎo)致通氣血流比不匹配。肝衰竭

病因

嚴(yán)重

休克

膽道

肝炎、肝硬化等在MODS范疇中少見表現(xiàn)

黃疸

血膽紅素增加；體液、粘膜臨床表現(xiàn)

凝血功能

凝血因子減少

皮膚、粘膜點

廣泛瘀斑臨床表現(xiàn)

肝性腦病

少見

肝臭

少見

水腫

蛋白減少指標(biāo)

膽紅素上升

酶學(xué)指標(biāo)上升

膽酶分離

酶學(xué)指標(biāo)極低

膽紅素極高

提示肝功能極度低下

凝血時間延長

血氨增加治療病、抗

補充白蛋白

補充凝血因子、新鮮冰凍血漿

針對肝衰治療

人工肝胃腸道功能衰竭

應(yīng)激性潰瘍

無

性膽囊炎

腸麻痹治療

排除需要手術(shù)的情況

促進(jìn)腸道蠕動

保護(hù)腸