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骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)1.掌握骨骼、關(guān)節(jié)各種類(lèi)型骨折的影像學(xué)表現(xiàn)2.熟悉骨關(guān)節(jié)損傷的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)3.了解骨折愈合的病理組織學(xué)變化本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)1.四肢和脊椎骨折的類(lèi)型、判斷骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)及兒童骨折的特點(diǎn),認(rèn)識(shí)和掌握這些基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)對(duì)疾病診斷是重要的2.各種檢查方法的成像原理及臨床應(yīng)用骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是常見(jiàn)病,影像學(xué)檢查是主要手段X線(xiàn)平片是最簡(jiǎn)便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組織CT適于檢查復(fù)雜結(jié)構(gòu)3.骨骼疾病診斷3.1骨骼的創(chuàng)傷
影像學(xué)檢查目的:有無(wú)骨折或肌腱韌帶斷裂;了解骨折錯(cuò)位情況;需要時(shí)可在透視下行復(fù)位治療;復(fù)位后拍片,了解復(fù)位情況;定期復(fù)查觀察愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥;輕微外傷引起的骨折,應(yīng)判斷有無(wú)病理骨折;了解骨折是否累及關(guān)節(jié);了解關(guān)節(jié)是否有脫位和關(guān)節(jié)軟骨損傷(一)骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱(chēng)為骨折X線(xiàn)片上呈不規(guī)則的透明線(xiàn)稱(chēng)為骨折線(xiàn)骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)性中斷、扭曲或嵌插骨折的類(lèi)型:根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性;根據(jù)骨折線(xiàn)的走向和形態(tài),分為橫行、斜行、螺旋形。復(fù)雜骨折的又可按骨折線(xiàn)形狀分為T(mén)型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對(duì)位和對(duì)線(xiàn)關(guān)系:完全性骨折,要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位,上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱(chēng)為對(duì)位不良,而成角移位稱(chēng)為對(duì)線(xiàn)不良。骨折斷端的嵌入:骨折斷端相互嵌入,形成嵌入性骨折。X線(xiàn)片上并不顯示透明的骨折線(xiàn),表現(xiàn)為條帶狀密度增高影,系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形,移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見(jiàn)。兒童骨折的特點(diǎn):骺離骨折—骨折發(fā)生在兒童長(zhǎng)骨,由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合,外力可經(jīng)過(guò)骺板達(dá)干骺端而引起骨骺分離。X線(xiàn)上只顯示為骺線(xiàn)增寬或骺與干骺端對(duì)位異常。青枝骨折—在兒童,骨胳柔韌性較大,外力不易使骨質(zhì)完全斷裂,僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲,而看不見(jiàn)骨折線(xiàn)或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。
2.骨骺損傷Salter-Harris分型法I型:?jiǎn)渭児趋糠蛛xⅡ型:常見(jiàn)多為10~16歲兒童,為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠(yuǎn)端X線(xiàn)表現(xiàn):骨折裂隙位于骺板及干骺端,使一塊骨片分離下來(lái),分離骨片呈三角形Ⅲ型:因關(guān)節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙,貫穿整個(gè)骨骺,通過(guò)骺板直到骺邊緣X線(xiàn)表現(xiàn):骨骺骨折延伸到干骺端并波及關(guān)節(jié)面,可部分與干骺端分離Ⅳ型:為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折片包含著部分骨骺和部分干骺部多數(shù)累及關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長(zhǎng)停頓及關(guān)節(jié)畸形Ⅴ型:最少見(jiàn),為骺板的壓縮性損傷,一般不伴骨損傷。常無(wú)陽(yáng)性X線(xiàn)征,而只是在日后才顯出骨骺縮短及關(guān)節(jié)畸形常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折類(lèi)型示意圖常見(jiàn)部位的骨折:Colles骨折-又稱(chēng)伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折,為橈骨遠(yuǎn)端2cm~3cm以?xún)?nèi)的橫行或粉碎骨折,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,斷端向掌側(cè)成角畸形,可伴有尺骨莖突骨折;肱骨髁上骨折-骨折線(xiàn)橫過(guò)喙突窩和鷹嘴窩,遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位;股骨頸骨折-多見(jiàn)于老年,骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯(cuò)位或嵌入;顱骨骨折-可表現(xiàn)為線(xiàn)性、凹陷和粉碎性;疲勞骨折-長(zhǎng)期反復(fù)的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折;病理骨折-骨骼在原有病理基礎(chǔ)上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。骨折的愈合:骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,基本過(guò)程是先形成肉芽組織,再由成骨細(xì)胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂,依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。
其過(guò)程表現(xiàn)為骨折后,在骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫—毛細(xì)血管和成骨性肉芽組織長(zhǎng)入斷端(骨折線(xiàn)模糊)—纖維性骨痂、骨樣骨痂形成(X線(xiàn)不顯影)—骨性骨痂形成(不規(guī)則骨影)—骨骼重建(應(yīng)力性骨結(jié)構(gòu)形成)組織學(xué)上可概括為骨痂形成期和塑型期骨痂形成示意圖骨折的并發(fā)癥:骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)退行性變和骨化性肌炎。CT檢查:CT不作為常規(guī)的檢查方法,但對(duì)骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱和面骨外傷的檢查,可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位有無(wú)骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置,三維重建是可以立體顯示骨折詳情。MRI檢查:先是骨折線(xiàn)不如CT,但可以清晰顯示骨折斷端及周?chē)鲅⑺[和軟組織損傷情況,以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線(xiàn)周?chē)吔缒:拈L(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。
骨挫傷:是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血,再平片和CT上常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。骨挫傷可以自愈,短期隨訪(fǎng)骨內(nèi)的異常信號(hào)影消失。(2)脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史,脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊,使脊椎過(guò)度前曲,使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折。常見(jiàn)于活動(dòng)度大的脊椎,如頸5、6,胸11、12和腰1、2。由于外傷機(jī)制和脊柱支重的關(guān)系,骨折斷端常重疊或嵌入。X線(xiàn)表現(xiàn):椎體壓縮呈楔形,前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入,所以不僅看不到骨折線(xiàn),反而可見(jiàn)橫行不規(guī)則線(xiàn)狀致密影。有時(shí),椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突呈角、側(cè)移。甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂,使棘突間隙增寬。也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。
CT:可以充分顯示脊椎骨折、骨折類(lèi)型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對(duì)某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折,正常的外形與結(jié)構(gòu)喪失,骨折片向周?chē)莆灰约白刁w的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見(jiàn)不到骨折線(xiàn),在失狀重建圖像上見(jiàn)椎體變扁。CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關(guān)節(jié)脫位,如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI:可以觀察椎體骨折,椎間盤(pán)突出和韌帶撕裂。同時(shí)還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。
爆裂骨折:除顯示CT所見(jiàn)的骨折線(xiàn)外,在失狀和冠狀位上骨板的皮質(zhì)低信號(hào)帶失去完整性,凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見(jiàn)骨折線(xiàn)周?chē)墓谴靷?,呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。
單純壓縮骨折:在失狀面上可見(jiàn)典型的楔形改變,受傷脊椎的信號(hào)改變與爆裂骨折相同。
骨折脫位:錯(cuò)位的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓,附件骨折和椎間關(guān)節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。
椎間盤(pán)損傷:常見(jiàn)于傷后晚期,損傷的椎間盤(pán)呈退行性改變,信號(hào)變低,在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂:脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號(hào),損傷或斷裂后其低信號(hào)影失去正常的連續(xù)性且因水腫或(和)出血而表現(xiàn)為不同的高信號(hào)影。脊髓損傷:外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位,嚴(yán)重時(shí)脊髓內(nèi)可見(jiàn)出血、水腫甚至脊髓斷裂。MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜囊撕裂等。脊柱外傷性骨折應(yīng)與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別,后者常見(jiàn)椎體或附件骨質(zhì)破壞,波及椎間盤(pán)時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄,椎間盤(pán)破壞或消失,椎旁可見(jiàn)膿腫或軟組織腫塊形成等。3.2椎間盤(pán)突出(protrusionofintervertebraldisc):
多發(fā)于青壯年,男性多見(jiàn),常有外傷史或反復(fù)慢性損傷史??砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎,以下段腰椎最常見(jiàn)。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成,前方與側(cè)方的纖維環(huán)最堅(jiān)韌。且和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著;后方的纖維環(huán)最薄,與后縱韌帶疏松相連。椎間盤(pán)突出即纖維環(huán)破裂髓核突出,由于以上解剖原因,大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂,髓核向后突出壓迫周?chē)M織和神經(jīng)根,引起臨床癥狀。椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)屬于軟組織密度,X線(xiàn)不能直接觀察,僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來(lái)推測(cè),臨床疑似椎間盤(pán)病變者,應(yīng)建議CT或MRI檢查。影像學(xué)表現(xiàn):
X線(xiàn)平片:椎間隙均勻或不對(duì)稱(chēng)性狹窄,前窄后寬;椎體邊緣,尤其是后緣出現(xiàn)骨贅,系椎間盤(pán)退行形變所致;椎體變直或有側(cè)彎;髓核向椎體內(nèi)突出形成Schmorl結(jié)節(jié),可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū),邊緣有硬化環(huán),可對(duì)稱(chēng)見(jiàn)于相鄰兩個(gè)椎體的上下面,累及幾個(gè)椎體,常見(jiàn)于胸椎。
CT:椎間盤(pán)的變形程度由輕到重分為椎間盤(pán)變性、膨出、突出。椎間盤(pán)膨出:椎間盤(pán)的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣,椎間盤(pán)后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹,也可呈平直或?qū)ΨQ(chēng)性均勻一致的輕度弧形。椎間盤(pán)突出:直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影,其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化;間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失,硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤(pán)突出比較困難。MRI:顯示各部位椎間盤(pán)很好
椎間盤(pán)變性:由于水分丟失,T2WI上椎間盤(pán)高信號(hào)減低,失狀面上可見(jiàn)椎間盤(pán)變扁。椎間盤(pán)膨出:除可見(jiàn)椎間盤(pán)變性外,失狀面上可見(jiàn)椎間盤(pán)向前后隆起;在橫斷面上膨出的椎間盤(pán)均勻地超出椎體邊緣,也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影,突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。
椎間盤(pán)突出:在失狀面上,突出的椎間盤(pán)呈半球狀、舌狀向后或側(cè)后方伸出,其信號(hào)強(qiáng)度與主體部分一致;橫斷面圖像上,突出的椎間盤(pán)呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣,邊緣規(guī)則或略不規(guī)則,可見(jiàn)硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓,嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)脊髓受壓缺血改變。
3.3肌腱和韌帶損傷
肌腱斷裂有部分性和完全性。部分?jǐn)嗔咽菗p傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織,鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時(shí)可見(jiàn)韌帶和肌腱的位置異常和斷端及鄰近結(jié)構(gòu)的出血和水腫。影像學(xué)表現(xiàn):
肌腱和韌帶損傷:
X線(xiàn):無(wú)直接征象
CT:損傷后可見(jiàn)其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至呈碎片狀。伴有出血時(shí)可見(jiàn)韌帶內(nèi)和周?chē)胁痪鶆蜉^高密度影。還可以清晰顯示撕脫骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)積液。
MRI:斷裂時(shí),無(wú)論在T1WI還是在T2WI斷裂處均為高信號(hào)。部分?jǐn)嗔褧r(shí)低信號(hào)的韌帶或肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū),但仍可見(jiàn)低信號(hào)的纖維影保持連續(xù)性。完全斷裂時(shí)帶狀低信號(hào)影完全中斷,為水信號(hào)區(qū)取代,其位置和走行方向也可發(fā)生改變。膝關(guān)節(jié)半月板損傷
X線(xiàn)片無(wú)助于半月板損傷的診斷。
CT:只能對(duì)半月板行橫斷掃描,僅可顯示半月板縱形撕裂且敏感性較低,表現(xiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線(xiàn)
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