血液透析膜的發(fā)展趨勢(shì)

血液透析膜的開(kāi)展趨勢(shì)【關(guān)鍵詞】透析器;透析膜;應(yīng)用;進(jìn)展血液透析是一種溶質(zhì)通過(guò)半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過(guò)程。半透膜是一張布滿許多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范圍內(nèi)，使得膜的兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通過(guò)膜孔進(jìn)展交換，但大分子溶質(zhì)(蛋白質(zhì))不能通過(guò)。根據(jù)Gibbs-Dnnan膜平衡原理，半透膜兩側(cè)液體各自所含溶質(zhì)濃度的梯度差及其他溶質(zhì)所形成的不同浸透濃度，可使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)挪動(dòng)(彌散作用)，而水分子那么從浸透濃度低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)浸透(浸透作用)，最終到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡[1]。當(dāng)血液進(jìn)入透析器時(shí)，其代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、胍類、中分子物質(zhì)、過(guò)多的電解質(zhì)便可通過(guò)透析膜彌散到透析液中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)那么被補(bǔ)充到血液中，從而到達(dá)去除體內(nèi)代謝廢物、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的目的。1透析膜的分類目前常用的透析器主要有4種透析膜：(1)再生纖維素膜;(2)醋酸纖維素膜;(3)替代纖維素膜;(4)合成膜。但要注意以下幾點(diǎn)：(1)纖維素膜和合成膜都有高通量和低通量之分;(2)不應(yīng)把所有纖維素膜都認(rèn)為是一樣的，同樣也不應(yīng)把所有合成膜都看做是一樣的;(3)各種纖維素膜之間或各種合成膜之間生物相容性可以不同。2透析膜的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.1去除率和超率系數(shù)去除率是透析器最有用和最重要的特性，是決定透析方案的主要因素。不同透析器的去除率范圍有明顯的重疊，可根據(jù)需要選擇。近年來(lái)，以VitB12為代表的中分子物質(zhì)去除率不再被認(rèn)為是重要的，但去除β2微球蛋白的重要性越來(lái)越受到人們的關(guān)注。超率系數(shù)在透析間期體重增加較多的患者需要選用超濾系數(shù)大的透析器，但要考慮患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性和耐受性。合成膜的超濾系數(shù)較高。目前臨床上使用的新型纖維素膜也能到達(dá)患者的治療需求。2.2生物相容性廣義上講，透析膜的生物相容性是指建立體外循環(huán)對(duì)患者直接引起的一系列反響，其中血膜反響是決定生物相容性的最重要方面。狹義上講，生物相容性指血液和透析膜間的互相作用，假設(shè)反響細(xì)微，患者可耐受時(shí)，此膜材料為生物相容;假設(shè)反響嚴(yán)重，影響患者的安康或?qū)颊哂泻r(shí)，那么為生物不相容。2.2.1白細(xì)胞增高，感染率增加HD人群中有15%~20%死于感染，尤其是肺部感染。臨床研究已證實(shí)，感染率的增加與透析膜的生物相溶性有關(guān)[2]。長(zhǎng)期的血/膜反復(fù)接觸，尤其使用纖維素膜透析時(shí)，極易發(fā)生補(bǔ)體活化，中性粒細(xì)胞脫顆粒并釋放反響性氧族(RS)，有可能造成機(jī)體組織和細(xì)胞的損害，對(duì)各種刺激物的反響性降低，導(dǎo)致感染的發(fā)生率顯著增加。2.2.2凝血機(jī)制異常臨床研究已證明，血/膜反復(fù)接觸可以引發(fā)患者體內(nèi)出現(xiàn)一系列復(fù)雜的變化，如促進(jìn)血小板黏附、聚集和釋放反響，以及凝血系統(tǒng)的接觸活化等。多數(shù)ESRD患者都存在出、凝血機(jī)制的紊亂，臨床上可表現(xiàn)為出血或血栓形成。經(jīng)HD治療后，局部患者的出血傾向有一定的改善，但仍然存在自發(fā)性出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生腦出血及心肌梗死等。發(fā)活力制涉及機(jī)體止凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，其中透析膜的生物相容性也是不可無(wú)視的重要因素。臨床研究已證明，在應(yīng)用同等劑量肝素的情況下，聚砜膜透析組，患者的TAT值較低，提示在聚砜膜透析時(shí)所需的肝素量相對(duì)較小，可以考慮適當(dāng)減少HD時(shí)的肝素用量，使出血及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率降低，而透析效率并未受到影響，銅仿膜透析組，患者的TAT、PAP、D-二聚體程度明顯升高，與聚砜膜組患者的上述指標(biāo)相比存在顯著性差異。據(jù)此認(rèn)為，在有出血傾向的HD患者中使用生物相容性膜進(jìn)展HD治療是相對(duì)平安的。2.2.3營(yíng)養(yǎng)不良大多數(shù)HD患者都存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，其原因是多方面的，如攝入缺乏、透析不充分、貧血、酸中毒尚未得到有效糾正，以及HD本身增加患者的蛋白分解率等。此外，已有研究證明，透析膜的生物相容性與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生存在親密關(guān)系。銅仿膜組患者四肢組織氨基酸的釋放增加，相當(dāng)于15~20g蛋白質(zhì)分解，但在透析前和透析中服用消炎痛，分解代謝反響可以中止，提示蛋白質(zhì)的分解代謝反響是由前列腺素(PG)介導(dǎo)的。聚砜膜組患者的四肢組織氨基酸釋放那么不增加。2.2.4β2-微球蛋白相關(guān)淀粉樣變?chǔ)?-微球蛋白(β2-G)是導(dǎo)致ESRD患者相關(guān)淀粉樣變的主要原因。研究說(shuō)明，在透析治療的12~24個(gè)月中，β2-G程度與剩余腎功能顯著相關(guān)。HD治療5年以上的患者中，β2-G相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生率約為25%，在使用銅仿膜透析的患者中發(fā)生率更高。目前認(rèn)為，高通量的生物相容性膜(尤其是最新推出的用維生素E修飾的透析膜和超高通量透析膜)有助于保護(hù)患者的剩余腎功能，可以明顯地降低患者血中β2-G程度，此外，生物相容性膜活化補(bǔ)體和白細(xì)胞的作用較弱，較少刺激β2-G的合成和釋放，有助于延緩β2-G相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生和開(kāi)展;低通量的非生物相容性膜，不僅無(wú)助于保護(hù)患者的剩余腎功能，對(duì)β2-G的去除率也低，并通過(guò)活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激β2-G的合成和釋放，加速β2-G相關(guān)淀粉樣變的惡化。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2.5脂質(zhì)代謝紊亂HD患者普遍存在著脂質(zhì)代謝紊亂，其脂質(zhì)代謝紊亂的最大特點(diǎn)是低密度脂蛋白(LDL)正常、高密度脂蛋白(HDL)偏低、三酰甘油(TG)增高，也有局部患者的膽固醇(H)程度升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于普通人群，其可能因素之一即脂質(zhì)代謝紊亂，認(rèn)為高TG血癥產(chǎn)生的一些非酯化脂肪酸，可以增加血管內(nèi)膜的通透性，使脂蛋白酯酶(LPL)容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膜沉積，還可促進(jìn)血小板黏附于血管壁，降低纖溶系統(tǒng)的活性，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和開(kāi)展。有學(xué)者研究，采用高通量的聚砜膜透析器進(jìn)展的HD可使患者血中的TG程度明顯下降，HDL程度上升，并能顯著升高脂蛋白脂酶的活力，認(rèn)為與高通量透析去除了更多的脂蛋白脂酶抑制物以及載脂蛋白，且對(duì)流作用明顯，加速了脂蛋白等大、中分子物質(zhì)的去除，減少了脂質(zhì)水解酶抑制物的產(chǎn)生有關(guān)，而用纖維素膜透析器進(jìn)展HD治療那么無(wú)法做到這一點(diǎn)。2.2.6腎性骨病ESRD患者常因并發(fā)鈣、磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)而導(dǎo)致腎性骨玻目前的研究認(rèn)為，血磷升高、血鈣降低是導(dǎo)致SHPT及高甲狀旁腺素(PTH)血癥的重要因素，其中，磷的程度是HD患者存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，在腎性骨病的發(fā)生過(guò)程中，血磷增高是一個(gè)關(guān)鍵的始動(dòng)因素，有效地控制高磷血癥，對(duì)于降低患者的PTH程度、改善腎性骨病是至關(guān)重要的。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，HD是去除血磷及PTH的重要方法，去除效果如何取決于透析膜的材料。有學(xué)者研究了醋酸纖維膜(A)、聚砜膜(PS)、血仿膜(HE)三種透析器對(duì)HD患者血鈣、血磷及PTH的影響后發(fā)現(xiàn)，采用A、PS和HE透析器均可使透析患者透析后PTH明顯下降，透析器復(fù)用后對(duì)小分子物質(zhì)的去除明顯下降，HE和PS對(duì)血磷的去除才能優(yōu)于A，其中HE組血磷下降幅度最大[3]。提示選擇生物相容性膜、對(duì)血磷去除率高的透析器進(jìn)展HD治療，對(duì)于控制腎性骨病的發(fā)生和開(kāi)展具有重要意義[4]。3小結(jié)血液透析膜開(kāi)展至今已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，使用大孔徑、高通量、高效能、生物相容性膜進(jìn)展HD治療，是我國(guó)HD治療趨勢(shì)。但目前的腎替代治療仍不完全的，也是非生理性的。開(kāi)發(fā)研制新的透析膜體系，使其性能接近或到達(dá)生物膜的程度是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，理想的生物相容性膜應(yīng)與人體的血管內(nèi)皮極為相近，應(yīng)是無(wú)毒性，無(wú)抗原性，無(wú)補(bǔ)體、白細(xì)胞和單核細(xì)胞激活及細(xì)胞因子的釋放，對(duì)凝血系統(tǒng)沒(méi)有影響。隨著高分子材料技術(shù)的不斷開(kāi)展，與人類血管內(nèi)皮較接近的透析膜不久的將來(lái)肯定會(huì)出現(xiàn)，那將大大進(jìn)步HD患者的生活質(zhì)量，并發(fā)癥減少，病死率下降。【參考文獻(xiàn)】1楊子彬.德國(guó)貝朗Dialg血液透析機(jī)的維護(hù)例析.