第八版外科學(xué) 胰腺疾病課件

外科學(xué)外科學(xué)胰腺疾病劉新剛內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院胰腺疾病劉新剛解剖生理概要第43章胰腺疾病解剖生理概要第43章胰腺第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病切開(kāi)后腹膜向左牽開(kāi)十二指腸及胰頭部胰十二指腸背面結(jié)構(gòu)第43章胰腺疾病切開(kāi)后腹★胰液量750ml-1500ml/d★多種消化酶★胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素

D細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等胰腺的外分泌、內(nèi)分泌功能第43章胰腺疾病★胰液量750ml-1500ml/d胰腺的外分泌、胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎第43章胰腺疾病胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎（一）急性胰腺炎

Acutepancreatitis第43章胰腺疾?。ㄒ唬┘毙砸认傺椎?3章病因★梗阻因素膽石、蛔蟲(chóng)膽汁返流胰液激活★暴飲暴食胰液過(guò)量分泌、胰管梗阻★胰腺創(chuàng)傷外傷、ERCP★胰腺缺血

★感染★特發(fā)性胰腺炎第43章胰腺疾病病因★梗阻因素膽石、蛔蟲(chóng)膽汁返流胰液激活在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護(hù)★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。第43章胰腺疾病在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用第43章胰腺疾病發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后“自我消化”作用胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低第43章胰腺疾病胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因第43章胰腺疾病酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死

重癥胰腺炎又稱為全身過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)后期合并感染多器官功能衰竭第43章胰腺疾病胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死重癥胰腺炎又稱為全身過(guò)度病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見(jiàn)）局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有輕度出血及局灶性壞死第43章胰腺疾病病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見(jiàn)）★急性出血壞死性胰腺炎

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫第43章胰腺疾病★急性出血壞死性胰腺炎第臨床表現(xiàn)★腹痛

飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

惡心,嘔吐★

腹脹病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后腹膜炎癥★

腹膜炎體征★

其他:Gery-Turner征、發(fā)熱、黃疸、

Cullen征、休克第43章胰腺疾病臨床表現(xiàn)★腹痛診斷1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.影像學(xué)檢查第43章胰腺疾病診斷1.臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:

血淀粉酶-高于100U/L,發(fā)病后2小時(shí)開(kāi)始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天.

尿淀粉酶-高于460U/L,發(fā)作后24小時(shí)升高,可持續(xù)1-2周.第43章胰腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:第★血常規(guī):白細(xì)胞升高★電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等★血?dú)夥治?ARDS表現(xiàn)★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培養(yǎng)藥敏涂片第43章胰腺疾病★血常規(guī):白細(xì)胞升高第4診斷:CT檢查示正常胰腺第43章胰腺疾病診斷:CT檢查示正常胰腺第4急性胰腺炎CT第43章胰腺疾病急性胰腺炎CT第43章胰

增強(qiáng)CT的意義第43章胰腺疾病增強(qiáng)CT的意義第43章超聲檢查第43章胰腺疾病超聲檢查第43章胰腺疾病非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓★防止休克★解痙止痛★抑制胰腺分泌—生長(zhǎng)抑素★營(yíng)養(yǎng)支持★抗生素第43章胰腺疾病非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓手術(shù)治療手術(shù)治療指征:

★繼發(fā)性胰腺感染

★

合并膽道病變

★

經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除、三造瘺

目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織

對(duì)膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急診手術(shù)解除梗阻第43章胰腺疾病手術(shù)治療第43章胰（二）慢性胰腺炎

慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎★胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失★胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)★反復(fù)發(fā)作上腹痛★檢查異常等★病期應(yīng)在半年以上。第43章胰腺疾?。ǘ┞砸认傺椎?3章病因國(guó)外--飲酒國(guó)內(nèi)--膽道疾病營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等

病因胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄病理胰腺萎縮、變硬病理

癥狀腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉體重減輕及糖尿病等表現(xiàn)癥狀診斷

病史、典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變。

診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

影像檢查

B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。影像檢查

X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

CT

胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

非手術(shù)療法

原則控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能

鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥

營(yíng)養(yǎng)支持第43章胰腺疾病非手術(shù)療法第43章胰

手術(shù)療法

目的減輕疼痛保留胰腺功能

壺腹切開(kāi)胰管引流胰腺切除第43章胰腺疾病手術(shù)療法目的減輕疼痛第

胰腺腫瘤第43章胰腺疾病胰腺腫瘤第43章胰腺疾1.胰腺囊腫1.1胰腺假性囊腫1.2其他胰腺囊腫2.胰腺癌和壺腹周圍癌2.1胰腺癌2.1.1臨床表現(xiàn)2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.1.3影像學(xué)檢查2.1.4治療2.2壺腹周圍癌3.胰腺內(nèi)分泌腫瘤3.1胰島素瘤3.1.1臨床表現(xiàn)3.1.2診斷3.1.3治療3.2胃泌素瘤目錄第43章胰腺疾病目錄第43章胰腺疾病1.1胰腺假性囊腫囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的胰腺囊性病變多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，繼發(fā)感染后可有相應(yīng)癥狀BUS可確定囊腫的部位和大?。籆T可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系第43章胰腺疾病1.1胰腺假性囊腫囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的胰腺囊性病變手術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑≥6cm保守治療時(shí)囊腫無(wú)縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狹窄第43章胰腺疾病手術(shù)適應(yīng)證第43章胰腺疾手術(shù)方式內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰腺假性囊腫切除術(shù)Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病手術(shù)方式Zollinger'sAtlasofSurgi1.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫胰管系統(tǒng)先天性畸形所致內(nèi)壁襯覆柱狀、立方上皮首選手術(shù)治療潴留性囊腫后天獲得的胰腺真性囊腫繼發(fā)于胰管阻塞首選手術(shù)切除Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病1.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫Sabistontextb2.1胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差90％為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病2.1胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差SabisAhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277–300第43章胰腺疾病AhmedinJemaletal.CACANCERAhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277–300第43章胰腺疾病AhmedinJemaletal.CACANCERManuelHidalgo.NEJM.2010Apr29;362(17):1605-17.第43章胰腺疾病ManuelHidalgo.NEJM.2010Apr2.1.1臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦和乏力其他第43章胰腺疾病2.1.1臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9CA19-9存在假陽(yáng)性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；在Lewis抗原陰性的個(gè)體中會(huì)出現(xiàn)假陰性術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測(cè)得才具有臨床意義胰腺內(nèi)、外分泌功能檢查異常膽紅素升高、膽管酶異常第43章胰腺疾病2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-92.1.3影像學(xué)檢查胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動(dòng)脈期、門(mén)脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評(píng)估首選影像學(xué)檢查手段第43章胰腺疾病2.1.3影像學(xué)檢查胰腺CT門(mén)脈期動(dòng)脈期靜脈期第43章胰腺疾病門(mén)脈期動(dòng)脈期靜脈期第43章胰管重建腸系膜上動(dòng)脈重建腹部動(dòng)脈重建第43章胰腺疾病胰管重建腸系膜上動(dòng)脈腹部動(dòng)脈重建可切除性胰腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈、SMA、肝A周圍有清晰的脂肪界線門(mén)靜脈、SMV通暢無(wú)受累TSMVSMA第43章胰腺疾病可切除性胰腺癌TSMVSMA可能切除性胰腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼或包繞SMV、門(mén)靜脈但不累及相鄰動(dòng)脈，SMV、門(mén)靜脈可切除及重建腹腔干未受累腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈范圍＜180°

TSMVSMA第43章胰腺疾病可能切除性胰腺癌TSMVSMA不可切除性胰腺癌胰頭病變胰體病變胰尾病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼SMA/腹腔干范圍>180°SMV/門(mén)靜脈阻塞不可重建腹主動(dòng)脈受累包繞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大于手術(shù)可切除范圍第43章胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰頭病變胰體病變胰尾病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼SMSMVSMASMA包繞＞180°不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病SMVSMASMA包繞＞180°不可切除性胰腺癌腹腔動(dòng)脈包繞SMA閉塞不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病腹腔動(dòng)脈包繞SMA閉塞不可切除性胰腺癌MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對(duì)CT造影劑過(guò)敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無(wú)創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)第43章胰腺疾病MRI/MRCP第43章PET/CT在高?；颊咧?，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶PET/CT不能代替胰腺CT第43章胰腺疾病PET/CT第43章胰腺內(nèi)鏡超聲（EUS）評(píng)估大血管受侵犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時(shí)術(shù)前減黃第43章胰腺疾病內(nèi)鏡超聲（EUS）第43章2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）探查切除膽囊和處理膽道切斷胃遠(yuǎn)端、空腸和胰腺切除胰腺鉤突消化道重建胰頭十二指腸切除范圍第43章胰腺疾病2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的探查腫瘤與SMA、SMV、門(mén)靜脈的關(guān)系明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病探查腫瘤與SMA、SMV、門(mén)靜脈的關(guān)系Zollinger's切斷胃遠(yuǎn)端縫扎胃十二指腸動(dòng)脈橫斷胰腺，處理膽道Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病切斷胃遠(yuǎn)端縫扎胃十二指腸動(dòng)脈橫斷胰腺，處理膽道Zolling處理胰腺鉤突逐一縫扎胰鉤小靜脈若胰鉤小靜脈或門(mén)靜脈壁破損應(yīng)用5-0血管縫線縫合分離至只有少量系膜或纖維組織或緊貼腸系膜上動(dòng)脈斷胰鉤Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病處理胰腺鉤突Zollinger'sAtlasofSur消化道重建沒(méi)有一種吻合方式適合于所有病人使用熟悉的方法并保證吻合口血運(yùn)有助于降低胰瘺的發(fā)生率胰腺空腸吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)第43章胰腺疾病消化道重建胰腺空腸吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)主要并發(fā)癥胰瘺--最常見(jiàn)的并發(fā)癥和最重要的致死因素腹腔內(nèi)出血消化道出血感染性并發(fā)癥膽瘺術(shù)后胃排空障礙及胃腸功能不全術(shù)后膽管炎第43章胰腺疾病主要并發(fā)癥第43章胰腺疾胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A級(jí)：僅引流物淀粉酶升高，無(wú)需調(diào)整臨床治療方案B級(jí)：需部分調(diào)整臨床治療方案，介于A級(jí)C級(jí)之間C級(jí)：需全面調(diào)整臨床治療方案，如全腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈抗生素、生長(zhǎng)抑素類似物、入ICU治療Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍Sabi腹腔內(nèi)出血胃十二指腸動(dòng)脈殘端門(mén)靜脈屬支及肝動(dòng)脈分支腸系膜上靜脈屬支腸系膜上動(dòng)脈分支胰腺斷端及胰腸吻合口膽囊窩胃腸吻合口腹膜后術(shù)野Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病腹腔內(nèi)出血Sabistontextbookofsurg2.1.4.2保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)適于幽門(mén)上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者術(shù)后生存期與Whipple手術(shù)相似縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血增加術(shù)后胃潰瘍和胃排空障礙DineenSPetalHPBSurg.2008;2008:719459.第43章胰腺疾病2.1.4.2保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)適于幽門(mén)上下淋巴結(jié)2.1.4.3姑息性手術(shù)與輔助治療姑息性手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除；解除膽道腸道梗阻；減輕疼痛輔助治療化療：全身靜脈化療；局部動(dòng)脈灌注化療放療：術(shù)中放療；適形調(diào)強(qiáng)放療新輔助治療吉西他濱、5-FU為化療一線用藥第43章胰腺疾病2.1.4.3姑息性手術(shù)與輔助治療姑息性手術(shù)2.2壺腹周圍癌壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率高梗阻性黃疸癥狀早于胰頭癌，ERCP有助于三種壺腹周圍癌的鑒別可行Whipple手術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好，

5年生存率可達(dá)40％～60％第43章胰腺疾病2.2壺腹周圍癌壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌3.1胰腺內(nèi)分泌腫瘤來(lái)源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞有內(nèi)分泌功能的：胰島素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且無(wú)臨床癥狀的：無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤少見(jiàn)病易誤診治療效果好第43章胰腺疾病3.1胰腺內(nèi)分泌腫瘤來(lái)源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞3.1.1胰島素瘤占胰島細(xì)胞腫瘤的70％~80％，90％以上胰島素瘤是良性、單發(fā)的，女性多見(jiàn)胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等腫瘤的大小和功能不一定呈平行關(guān)系胰島素瘤↓胰腺β細(xì)胞↑↓胰島素↑↓血糖↓↓低血糖癥狀第43章胰腺疾病3.1.1胰島素瘤占胰島細(xì)胞腫瘤的70％~80％，90％以3.1.1.1臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)癥空腹或勞累狀態(tài)下出血低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖<50mg/dl進(jìn)食或輸糖后癥狀緩解精神神經(jīng)癥狀意識(shí)喪失、四肢抽搐、類似癲癇發(fā)作癥狀，常被誤診為精神病大腦不可逆損害記憶力進(jìn)行性減退智力低下、喪失勞動(dòng)力、生活不能自理精神病癲癇？第43章胰腺疾病3.1.1.1臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)癥精神病癲癇？3.1.1.2診斷：定性Whipple三聯(lián)癥胰島素值升高（空腹血清胰島素＞25μU/ml）空腹血清胰島素與血糖之比（IRI/G>0.3）72-hr/48hr的饑餓試驗(yàn)OGTT試驗(yàn)OGTT試驗(yàn)第43章胰腺疾病3.1.1.2診斷：定性Whipple三聯(lián)癥OGTT試驗(yàn)3.1.1.2診斷：定位非侵入性檢查：B超:15～70%（>1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奧曲肽顯像（SRS）侵入性檢查：內(nèi)鏡超聲（EUS）腹腔鏡超聲（LUS）DSA:80％IACS:>90%PTPS:85%目前已逐步淘汰第43章胰腺疾病3.1.1.2診斷：定位非侵入性檢查：侵入性檢查：目前已逐步胰島素瘤典型CT表現(xiàn)第43章胰腺疾病胰島素瘤典型CT表現(xiàn)第43章胰島細(xì)胞瘤患者的灌注曲線第43章胰腺疾病胰島細(xì)胞瘤患者的灌注曲線第4超聲內(nèi)鏡第43章胰腺疾病超聲內(nèi)鏡第43章胰腺疾病腹腔鏡超聲或術(shù)中超聲術(shù)中胰腺雙合診第43章胰腺疾病腹腔鏡超聲或術(shù)中超聲術(shù)中胰腺雙合診3.1.1.3治療術(shù)中仔細(xì)探查，警惕多發(fā)性腫瘤手術(shù)是唯一根治性治療方法胰島素瘤摘除術(shù)胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（胰體尾切除術(shù)）保留十二指腸胰頭腫物切除術(shù)Whipple術(shù)第43章胰腺疾病3.1.1.3治療術(shù)中仔細(xì)探查，警惕多發(fā)性腫瘤3.2胃泌素瘤主要表現(xiàn)為頑固性消化性潰瘍和腹瀉，又稱佐林格-埃利森綜合征(Zollinger-Ellisonsyndrome，ZES)空腹血清胃泌素>200pg/ml90％的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角區(qū)”內(nèi)膽囊管與膽總管交匯處為上點(diǎn)十二指腸第二、三部分接合處為下點(diǎn)胰頸體部接合處為中點(diǎn)胰頭十二指腸內(nèi)多發(fā)胃泌素瘤可選擇Whipple術(shù)第43章胰腺疾病3.2胃泌素瘤主要表現(xiàn)為頑固性消化性潰瘍和腹瀉，又稱佐林格-小結(jié)胰腺腫瘤可分為外分泌與內(nèi)分泌腫瘤，其中常見(jiàn)腫瘤包括胰腺癌、胰島素瘤等胰腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、惡性度高、預(yù)后差，早期診斷和規(guī)范化治療是患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一途徑胰島素瘤臨床癥狀可不典型，易被誤診，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，警惕多發(fā)性胰島素瘤第43章胰腺疾病小結(jié)胰腺腫瘤可分為外分泌與內(nèi)分泌腫瘤，其中常見(jiàn)腫瘤包括胰腺癌結(jié)束結(jié)束外科學(xué)外科學(xué)胰腺疾病劉新剛內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院胰腺疾病劉新剛解剖生理概要第43章胰腺疾病解剖生理概要第43章胰腺第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病第43章胰腺疾病切開(kāi)后腹膜向左牽開(kāi)十二指腸及胰頭部胰十二指腸背面結(jié)構(gòu)第43章胰腺疾病切開(kāi)后腹★胰液量750ml-1500ml/d★多種消化酶★胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素

D細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等胰腺的外分泌、內(nèi)分泌功能第43章胰腺疾病★胰液量750ml-1500ml/d胰腺的外分泌、胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎第43章胰腺疾病胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎（一）急性胰腺炎

Acutepancreatitis第43章胰腺疾病（一）急性胰腺炎第43章病因★梗阻因素膽石、蛔蟲(chóng)膽汁返流胰液激活★暴飲暴食胰液過(guò)量分泌、胰管梗阻★胰腺創(chuàng)傷外傷、ERCP★胰腺缺血

★感染★特發(fā)性胰腺炎第43章胰腺疾病病因★梗阻因素膽石、蛔蟲(chóng)膽汁返流胰液激活在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護(hù)★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。第43章胰腺疾病在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化”作用第43章胰腺疾病發(fā)病機(jī)制胰腺消化酶異常激活后“自我消化”作用胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低第43章胰腺疾病胰酶激活膽汁返流十二指腸液反流自我消化彈性蛋白酶破壞彈性組織酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰酶激活歐美發(fā)病原因第43章胰腺疾病酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞胰胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死

重癥胰腺炎又稱為全身過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)后期合并感染多器官功能衰竭第43章胰腺疾病胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死重癥胰腺炎又稱為全身過(guò)度病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見(jiàn)）局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬鏡下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有輕度出血及局灶性壞死第43章胰腺疾病病理★急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見(jiàn)）★急性出血壞死性胰腺炎

廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟

血性腹水、有皂化斑、胰腺膿腫第43章胰腺疾病★急性出血壞死性胰腺炎第臨床表現(xiàn)★腹痛

飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

惡心,嘔吐★

腹脹病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后腹膜炎癥★

腹膜炎體征★

其他:Gery-Turner征、發(fā)熱、黃疸、

Cullen征、休克第43章胰腺疾病臨床表現(xiàn)★腹痛診斷1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.影像學(xué)檢查第43章胰腺疾病診斷1.臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:

血淀粉酶-高于100U/L,發(fā)病后2小時(shí)開(kāi)始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天.

尿淀粉酶-高于460U/L,發(fā)作后24小時(shí)升高,可持續(xù)1-2周.第43章胰腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查★胰酶測(cè)定:第★血常規(guī):白細(xì)胞升高★電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等★血?dú)夥治?ARDS表現(xiàn)★診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培養(yǎng)藥敏涂片第43章胰腺疾病★血常規(guī):白細(xì)胞升高第4診斷:CT檢查示正常胰腺第43章胰腺疾病診斷:CT檢查示正常胰腺第4急性胰腺炎CT第43章胰腺疾病急性胰腺炎CT第43章胰

增強(qiáng)CT的意義第43章胰腺疾病增強(qiáng)CT的意義第43章超聲檢查第43章胰腺疾病超聲檢查第43章胰腺疾病非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓★防止休克★解痙止痛★抑制胰腺分泌—生長(zhǎng)抑素★營(yíng)養(yǎng)支持★抗生素第43章胰腺疾病非手術(shù)治療★禁食,胃腸減壓手術(shù)治療手術(shù)治療指征:

★繼發(fā)性胰腺感染

★

合并膽道病變

★

經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、規(guī)則性胰腺切除、三造瘺

目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織

對(duì)膽源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急診手術(shù)解除梗阻第43章胰腺疾病手術(shù)治療第43章胰（二）慢性胰腺炎

慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎★胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失★胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)★反復(fù)發(fā)作上腹痛★檢查異常等★病期應(yīng)在半年以上。第43章胰腺疾?。ǘ┞砸认傺椎?3章病因國(guó)外--飲酒國(guó)內(nèi)--膽道疾病營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等

病因胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄病理胰腺萎縮、變硬病理

癥狀腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉體重減輕及糖尿病等表現(xiàn)癥狀診斷

病史、典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變。

診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

影像檢查

B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。影像檢查

X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

CT

胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。X線腹部平片胰腺可有結(jié)石、鈣化

非手術(shù)療法

原則控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能

鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥

營(yíng)養(yǎng)支持第43章胰腺疾病非手術(shù)療法第43章胰

手術(shù)療法

目的減輕疼痛保留胰腺功能

壺腹切開(kāi)胰管引流胰腺切除第43章胰腺疾病手術(shù)療法目的減輕疼痛第

胰腺腫瘤第43章胰腺疾病胰腺腫瘤第43章胰腺疾1.胰腺囊腫1.1胰腺假性囊腫1.2其他胰腺囊腫2.胰腺癌和壺腹周圍癌2.1胰腺癌2.1.1臨床表現(xiàn)2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.1.3影像學(xué)檢查2.1.4治療2.2壺腹周圍癌3.胰腺內(nèi)分泌腫瘤3.1胰島素瘤3.1.1臨床表現(xiàn)3.1.2診斷3.1.3治療3.2胃泌素瘤目錄第43章胰腺疾病目錄第43章胰腺疾病1.1胰腺假性囊腫囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的胰腺囊性病變多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，繼發(fā)感染后可有相應(yīng)癥狀BUS可確定囊腫的部位和大??；CT可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系第43章胰腺疾病1.1胰腺假性囊腫囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的胰腺囊性病變手術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑≥6cm保守治療時(shí)囊腫無(wú)縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狹窄第43章胰腺疾病手術(shù)適應(yīng)證第43章胰腺疾手術(shù)方式內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰腺假性囊腫切除術(shù)Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病手術(shù)方式Zollinger'sAtlasofSurgi1.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫胰管系統(tǒng)先天性畸形所致內(nèi)壁襯覆柱狀、立方上皮首選手術(shù)治療潴留性囊腫后天獲得的胰腺真性囊腫繼發(fā)于胰管阻塞首選手術(shù)切除Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病1.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫Sabistontextb2.1胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差90％為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病2.1胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差SabisAhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277–300第43章胰腺疾病AhmedinJemaletal.CACANCERAhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277–300第43章胰腺疾病AhmedinJemaletal.CACANCERManuelHidalgo.NEJM.2010Apr29;362(17):1605-17.第43章胰腺疾病ManuelHidalgo.NEJM.2010Apr2.1.1臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦和乏力其他第43章胰腺疾病2.1.1臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9CA19-9存在假陽(yáng)性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；在Lewis抗原陰性的個(gè)體中會(huì)出現(xiàn)假陰性術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測(cè)得才具有臨床意義胰腺內(nèi)、外分泌功能檢查異常膽紅素升高、膽管酶異常第43章胰腺疾病2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-92.1.3影像學(xué)檢查胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動(dòng)脈期、門(mén)脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評(píng)估首選影像學(xué)檢查手段第43章胰腺疾病2.1.3影像學(xué)檢查胰腺CT門(mén)脈期動(dòng)脈期靜脈期第43章胰腺疾病門(mén)脈期動(dòng)脈期靜脈期第43章胰管重建腸系膜上動(dòng)脈重建腹部動(dòng)脈重建第43章胰腺疾病胰管重建腸系膜上動(dòng)脈腹部動(dòng)脈重建可切除性胰腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈、SMA、肝A周圍有清晰的脂肪界線門(mén)靜脈、SMV通暢無(wú)受累TSMVSMA第43章胰腺疾病可切除性胰腺癌TSMVSMA可能切除性胰腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼或包繞SMV、門(mén)靜脈但不累及相鄰動(dòng)脈，SMV、門(mén)靜脈可切除及重建腹腔干未受累腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈范圍＜180°

TSMVSMA第43章胰腺疾病可能切除性胰腺癌TSMVSMA不可切除性胰腺癌胰頭病變胰體病變胰尾病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼SMA/腹腔干范圍>180°SMV/門(mén)靜脈阻塞不可重建腹主動(dòng)脈受累包繞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大于手術(shù)可切除范圍第43章胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰頭病變胰體病變胰尾病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼SMSMVSMASMA包繞＞180°不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病SMVSMASMA包繞＞180°不可切除性胰腺癌腹腔動(dòng)脈包繞SMA閉塞不可切除性胰腺癌第43章胰腺疾病腹腔動(dòng)脈包繞SMA閉塞不可切除性胰腺癌MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對(duì)CT造影劑過(guò)敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無(wú)創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)第43章胰腺疾病MRI/MRCP第43章PET/CT在高?；颊咧?，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶PET/CT不能代替胰腺CT第43章胰腺疾病PET/CT第43章胰腺內(nèi)鏡超聲（EUS）評(píng)估大血管受侵犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時(shí)術(shù)前減黃第43章胰腺疾病內(nèi)鏡超聲（EUS）第43章2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）探查切除膽囊和處理膽道切斷胃遠(yuǎn)端、空腸和胰腺切除胰腺鉤突消化道重建胰頭十二指腸切除范圍第43章胰腺疾病2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的探查腫瘤與SMA、SMV、門(mén)靜脈的關(guān)系明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病探查腫瘤與SMA、SMV、門(mén)靜脈的關(guān)系Zollinger's切斷胃遠(yuǎn)端縫扎胃十二指腸動(dòng)脈橫斷胰腺，處理膽道Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病切斷胃遠(yuǎn)端縫扎胃十二指腸動(dòng)脈橫斷胰腺，處理膽道Zolling處理胰腺鉤突逐一縫扎胰鉤小靜脈若胰鉤小靜脈或門(mén)靜脈壁破損應(yīng)用5-0血管縫線縫合分離至只有少量系膜或纖維組織或緊貼腸系膜上動(dòng)脈斷胰鉤Zollinger'sAtlasofSurgicalOperations,8thEdition第43章胰腺疾病處理胰腺鉤突Zollinger'sAtlasofSur消化道重建沒(méi)有一種吻合方式適合于所有病人使用熟悉的方法并保證吻合口血運(yùn)有助于降低胰瘺的發(fā)生率胰腺空腸吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)第43章胰腺疾病消化道重建胰腺空腸吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)主要并發(fā)癥胰瘺--最常見(jiàn)的并發(fā)癥和最重要的致死因素腹腔內(nèi)出血消化道出血感染性并發(fā)癥膽瘺術(shù)后胃排空障礙及胃腸功能不全術(shù)后膽管炎第43章胰腺疾病主要并發(fā)癥第43章胰腺疾胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A級(jí)：僅引流物淀粉酶升高，無(wú)需調(diào)整臨床治療方案B級(jí)：需部分調(diào)整臨床治療方案，介于A級(jí)C級(jí)之間C級(jí)：需全面調(diào)整臨床治療方案，如全腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈抗生素、生長(zhǎng)抑素類似物、入ICU治療Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍Sabi腹腔內(nèi)出血胃十二指腸動(dòng)脈殘端門(mén)靜脈屬支及肝動(dòng)脈分支腸系膜上靜脈屬支腸系膜上動(dòng)脈分支胰腺斷端及胰腸吻合口膽囊窩胃腸吻合口腹膜后術(shù)野Sabistontextbookofsurgery18thedition第43章胰腺疾病腹腔內(nèi)出血Sabistontextbookofsurg2.1.4.2保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)適于幽門(mén)上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者術(shù)后生存期與Whipple手術(shù)相似縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血增加術(shù)后胃潰瘍和胃排空障礙DineenSPetalHPBSurg.2008;2008:719459.第43章胰腺疾病2.1.4.2保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)適于幽門(mén)上下淋巴結(jié)2.1.4.3姑息性手術(shù)與輔助治