2022年醫(yī)學(xué)專題-肝硬化腹水基本診操作規(guī)范

肝硬化腹水基本診療路徑(lùjìng)操作規(guī)范

第一頁，共二十四頁。一、肝硬化腹水基本診療(zhěnliáo)路徑標(biāo)準住院流程第二頁，共二十四頁。（一）適用(shìyòng)對象

第一診斷(zhěnduàn)為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）第三頁，共二十四頁。（二）診斷(zhěnduàn)依據(jù)

1.有肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移動性濁音陽性。嚴重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表現(xiàn)。2.肝功能等實驗室檢查和腹部超聲結(jié)果符合(fúhé)肝硬化失代償期診斷標(biāo)準。第四頁，共二十四頁。（三）進入(jìnrù)路徑標(biāo)準

1.第一診斷必須符合肝硬化腹水(ICD-10疾病編碼：K74＋R18)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床(línchuánɡ)路徑流程實施時，可以進入路徑。第五頁，共二十四頁。（四）治療(zhìliáo)原則

消除病因(bìngyīn)及誘因、控制水鈉攝入、促進水鈉排泄和糾正低蛋白血癥。第六頁，共二十四頁。（五）治療方案的選擇(xuǎnzé)及依據(jù)

1.一般治療2.消除病因及誘因3.藥物(yàowù)治療（1）利尿劑（2）糾正低蛋白血癥（3）可選用保肝藥物。第七頁，共二十四頁。一般(yībān)治療（1）休息（2）控制水鈉的攝入視腹水量及尿量多少，予以(yǔyǐ)低鹽或無鹽飲食，每日鈉攝人量的限制分三個等級，嚴格限制為每日500mg，稍寬為1000mg，寬限為1500mg。如鈉鹽控制較好，則液體量不必過分限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。第八頁，共二十四頁。2.消除(xiāochú)病因及誘因

如戒酒、停用有損肝功的藥物(yàowù)、限制過量鈉鹽攝入等。第九頁，共二十四頁。3.藥物(yàowù)治療

利尿劑糾正低蛋白血癥可選用(xuǎnyòng)保肝藥物第十頁，共二十四頁。1.利尿劑

①氫氯噻嗪★：初始劑量為50-100mg/天，分2次口服，起效后減量為25-50mg/天，可連續(xù)或間斷服用。②螺內(nèi)酯★：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效較晚，用藥2-3日后才開始出現(xiàn)利尿效應(yīng)，效果不好可逐漸增加劑量。③呋塞米★：利尿作用強，用上藥無效時可加用。首次應(yīng)用從小劑量20mg開始，1-2次/天口服，肌注或靜注療效更佳。增加劑量可增加療效。主要副作用是水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可減少劑量和藥物不良反應(yīng)。常用螺內(nèi)酯和呋塞米（100mg：40mg），兩者有協(xié)同作用，并可減少電解質(zhì)紊亂。常用國家(guójiā)基本藥物中的利尿劑名稱、使用方法及注意事項見下表。第十一頁，共二十四頁。名稱用法及用量用藥注意事項氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）★25-50mg，1日1-2次常見的不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低氯等）螺內(nèi)酯★40-120mg/d，1日1-2次高鉀血癥忌用呋塞米★20-80mg/d，1日1-2次低血鉀、肝性腦病者慎用氨苯蝶啶★25-100mg/d，1日2次高鉀血癥忌用肝硬化腹水(fùshuǐ)常用利尿劑第十二頁，共二十四頁。2.糾正(jiūzhèng)低蛋白血癥補充量視腹水量及血漿白蛋白降低的程度決定，白蛋白一般以10-20g/日為宜。嚴重低蛋白血癥者可增加劑量，亦可與血漿交替應(yīng)用。糾正低蛋白血癥不能操之過急，一次用量不能過大，滴速要慢，以免引起肝靜脈(jìngmài)壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈(jìngmài)高壓，引起食道胃底曲張靜脈(jìngmài)破裂大出血。第十三頁，共二十四頁。（六）標(biāo)準(biāozhǔn)住院日為10-14天第十四頁，共二十四頁。（七）住院(zhùyuàn)期間檢查項目1.必檢項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、HBV；（3）腹水(fùshuǐ)檢查；（4）腹部超聲、胸片。2.選檢項目（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT，超聲心動檢查；（2）24小時(xiǎoshí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。第十五頁，共二十四頁。（八）出院(chūyuàn)標(biāo)準

腹脹癥狀緩解。腹圍減小。體重(tǐzhòng)穩(wěn)步下降。無嚴重電解質(zhì)紊亂。第十六頁，共二十四頁。（九）變異(biànyì)及原因分析

1.出現(xiàn)并發(fā)癥，如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌(ɡānái)、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等。3.頑固性腹水，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。第十七頁，共二十四頁。二、肝硬化腹水基本(jīběn)診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程第十八頁，共二十四頁。（一）向上級醫(yī)院(yīyuàn)轉(zhuǎn)診指征

具備下列(xiàliè)任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：出現(xiàn)消化道出血、感染、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥；肝功能惡化，有肝功能衰竭表現(xiàn)者；頑固性腹水；B超檢查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振進一步檢查者。第十九頁，共二十四頁。（二）安全轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)方法、步驟

落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備。向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能(kěnéng)發(fā)生的問題并簽署知情同意書。對消化道出血、肝性腦病等病情危重者，由醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴密觀察病情。在轉(zhuǎn)運途中，監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道、補充血容量和維持血壓平穩(wěn)、采取相應(yīng)的止血（生長抑素、垂體后葉素）、護肝（門冬氨酸鳥氨酸等）等治療；到達上級醫(yī)院后，進行交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上遞詳細的轉(zhuǎn)診記錄單。第二十頁，共二十四頁。（三）轉(zhuǎn)回(zhuǎnhuí)基層醫(yī)療機構(gòu)診治

經(jīng)上級(shàngjí)醫(yī)院檢查明確診斷，或治療后病情平穩(wěn)的病人，因腹水的消退時間較長，在基層醫(yī)院治療也不會影響治療效果和治療連續(xù)性，此時，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院繼續(xù)利尿等治療，治療方案及藥物的使用見前述。第二十一頁，共二十四頁。三、肝硬化腹水基本診療(zhěnliáo)路徑表單

適用對象：第一診斷(zhěnduàn)為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準住院日：10-14天第二十二頁，共二十四頁。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肝硬化腹水基本診療路徑操作規(guī)范。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路