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教職工個(gè)人健康檔案教職工個(gè)人健康檔案教職工個(gè)人健康檔案xxx公司教職工個(gè)人健康檔案文件編號(hào):文件日期:修訂次數(shù):第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì),管理制度編號(hào):教職工個(gè)人健康檔案姓名:家庭住址:聯(lián)系電話:建檔單位:沈陽(yáng)市第五十七中學(xué)建檔人:建檔日期:2014年12月
個(gè)人基本信息表編號(hào):姓名性別出生日期身份證號(hào)工作單位沈陽(yáng)市第五十七中學(xué)出生地現(xiàn)在駐地戶口地址家庭電話:聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍2非戶籍民族血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性:5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專(zhuān)6大專(zhuān)7本科及以上8不詳婚姻狀況1已婚2未婚醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他4既往史疾病1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中6COPD7結(jié)核病8精神分裂癥9肝炎10其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無(wú)2有3三次以上:名稱(chēng)1時(shí)間時(shí)間1無(wú)2有3三次以上:名稱(chēng)1時(shí)間時(shí)間1無(wú)2有3三次以上:原因1時(shí)間時(shí)間1無(wú)2有:1青霉素2磺胺3鏈霉素4其他1否認(rèn)2有:1家族史父親母親兄弟姐妹子女1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5過(guò)敏癥6精神分裂癥9腦卒中7結(jié)核病8肝炎10先天畸形11其他遺傳病史1無(wú)2有:疾病名稱(chēng)有無(wú)殘疾1無(wú)殘疾2耳殘疾3
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