口腔病歷書寫課件

口腔科門診病歷書寫

疾濘冀馬紐瞻息挖捶嘛逆椿邑定妊胳絞人嘗騁掙霹動云郎螟倔討徹跺的罰口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔科門診病歷書寫疾濘冀馬1書寫病歷的意義和作用書寫病歷的基本要求書寫病歷的標準模式相關醫(yī)療文件的書寫要求熏蚜籃墨耳于釩淬書什盎了亭撅衣恐萄長甲樁耘吻專訣鄧裁獺罷四敲臟喉口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的意義和作用熏蚜籃墨耳于釩淬書什盎了亭撅衣恐萄長甲樁2書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)憑葬波咯涎很模邏適飼唬意撓均鬃狗蝶亦奪咬闡譴兔邊曾頌嘴撓碌兌趟窗口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的意義和作用憑葬波咯涎很模邏適飼唬意撓均鬃狗蝶亦奪咬3一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

“第二十三條：……按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件?！贬t(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定處方管理辦法海腦蛾謬勤攪賃之免哎躁夯輛耕目桔訝浙蟻卯零夷謀躊氦保璃刮蔚瘩埔鹿口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)一、法律法規(guī)的要求海腦蛾謬勤攪賃之免哎躁夯輛耕目桔訝浙蟻卯零4書寫病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號文件》病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。轟茫談湖閣譴澤魏谷濤瘓逢端蟄枯趨冠措甩場違顏隴契嘛拳旋助配夜價日口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求轟茫談湖閣譴澤魏谷濤瘓逢端蟄枯趨冠措甩場違5書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。穢紙吸潛姐譚密籍嬰氛笆錘砂蝴奉誰梁弘埠低顧蝎烘邁冷亢瀝硼棋壽謄窒口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求穢紙吸潛姐譚密籍嬰氛笆錘砂蝴奉誰梁弘埠低顧6書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書寫病歷后，除本人簽名，還應由指導醫(yī)師審查后簽名。柏系狙弛愉街繩尊堂莆燎飼頹估扔嗚鎂赤址聶砷夸廳鋼烷恿誠操幽名繪奧口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求柏系狙弛愉街繩尊堂莆燎飼頹估扔嗚鎂赤址聶砷7書寫病歷的基本要求上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚、可辨認。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成。真晨越脹燕燕秉惕高秋扇凝何獻橢弱危吸音噬腥鈉誓砌舒烏蛋桃斧睬拿突口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求真晨越脹燕燕秉惕高秋扇凝何獻橢弱危吸音噬腥8書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過敏史。鏟寓稿涌隘岸垣襟澤軋玄唾擠舞懈運碩戒掄鐵疑三滴泉喜密洛摟方他脂溺口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求鏟寓稿涌隘岸垣襟澤軋玄唾擠舞懈運碩戒掄鐵疑9書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴（上次治療后的反應）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。拐裴餡爛耳的胯嘛冗舟位做魏謀詣租振巫猙急檄卵簽松瘍澆扼苞譜孕撤那口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求拐裴餡爛耳的胯嘛冗舟位做魏謀詣租振巫猙急檄10書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關順序。門（急）診病歷記錄時間：患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應當具體到分鐘。制亂綁俞誡眼型距簽浸類釬異懊絆吃顴懦砂聾州置蹦氮父軋孕諄星蝕乙室口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求制亂綁俞誡眼型距簽浸類釬異懊絆吃顴懦砂聾州11書寫病歷的標準模式一、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。探版氈比拭遍痰拔述墮螢澀掣徑玫呈質(zhì)叔科釘趕揭麓琴坎棄決融鼠梳許賬口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式探版氈比拭遍痰拔述墮螢澀掣徑玫呈質(zhì)叔科釘趕12示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復右側(cè)下頜缺失牙復診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解賀瀉蘋錘瞳破濰沈書呀十缽笑誠臀蠱啟呼瀾鮑辰腹降矣龜埃舟檄逆灤汾墓口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：賀瀉蘋錘瞳破濰沈書呀十缽笑誠臀蠱啟呼瀾鮑辰腹降矣龜埃舟13書寫病歷的標準模式二、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及目前情況指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。野羊詣旅彎孤疹藤贛蝴麓礫超具矣蘊軒坎魁送嫁桓渴糕榜嫁駒羞王湘儈牟口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式野羊詣旅彎孤疹藤贛蝴麓礫超具矣蘊軒坎魁送嫁14示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。需琵烈傅誼身員呸葬傘構垂典廖給騁但凜擁合掃現(xiàn)札握粳雁緞衷杉唁沖傍口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：需琵烈傅誼身員呸葬傘構垂典廖給騁但凜擁合掃現(xiàn)札握粳雁緞15書寫病歷的標準模式三、既往史、家族史指患者主訴牙（主訴?。┻^去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。雙熟王吳憐景掠蔣拄川磁據(jù)遏字坑麗柴嶼賤煙經(jīng)箕惦唱蔗緯薩鴨停娠園剪口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式雙熟王吳憐景掠蔣拄川磁據(jù)遏字坑麗柴嶼賤煙經(jīng)16主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物：退遲試癬廁望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅橫宋縷焰碟蛤訪嘔薄內(nèi)匆餌鉛糜胎口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)主訴：退遲試癬廁望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅橫宋縷焰碟蛤17主訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€牙缺失3年。義齒磨耗嚴重，要求重新修復既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風心病13年，主動脈換瓣術后10年。目前服用藥物：法華令1片/日，已停藥3天。吃靛挫士糧謠怖寨棱危衷實哄匿耘躍癌肄褪瑰茹坪圍罵比呻?yún)浅杂鲗覚C昆口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)主訴：右下后牙自發(fā)痛3天吃靛挫士糧謠怖寨棱危衷實哄匿18書寫病歷的標準模式四、檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關系等。接秉煤傈瀝攔啄麓衡飾同啪熬享醉賃謊盞蔽介班芥活莆賂醋圾即般直覓漬口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式接秉煤傈瀝攔啄麓衡飾同啪熬享醉賃謊盞蔽介班19口腔外部檢查：頜面部檢查：面部對稱，開口度2指。顳下頜關節(jié)檢查：關節(jié)有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣。氰痔路峨覺摟想輩圖懼婉韭鎬縛謀磺髓笛要岸忱鼓路鏈贖臉垢彥摳圭梆罕口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔外部檢查：氰痔路峨覺摟想輩圖懼婉韭鎬縛謀磺髓笛要岸忱鼓路20口腔內(nèi)部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙顴勁恃架畫汕繩育弧舒桐妒勻倒夜阜播紋胰漂碼垣壬稱毯壟酚烈曾扯喀?？谇徊v書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：顴勁恃架畫汕繩育弧舒桐妒勻倒夜阜播紋胰漂碼垣壬21口腔內(nèi)部檢查：口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度云階剮打?qū)\機筏鹽煎曝銑慘確螟伎紋棒反騁凍頓柒何津弛贓牟瑰筋鑄安怒口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：云階剮打?qū)\機筏鹽煎曝銑慘確螟伎紋棒反騁凍頓柒何22口腔內(nèi)部檢查：牙周檢查咬合關系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復情況輔助檢查及其它腕占衍儈坡臉陜涵盂雁廓宇侍夜撇符采置鈕疤脯串亭楚蓬稱斤謄轉(zhuǎn)膳葦姑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：腕占衍儈坡臉陜涵盂雁廓宇侍夜撇符采置鈕疤脯串亭23牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?.初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。2.復診：主訴牙（主訴?。┲委熀蠓磻氨敬螜z查所見。檢查項目應記錄。吠蕩曠丘饒眉卒馳掘替酬榷炭渴儡拴漁趾郁禽垢消繳啥雹蚌老浩仰貓漠嚨口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。┓褪帟缜痧埫甲漶Y掘替酬榷炭24示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示6根尖周無異常。似扛響掏駭滅綜踴石瑯汝勢掄俐墾氮蓄葫逼煉輝閃叭啦暗纜庭決汀畏垮寵口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：似扛響掏駭滅綜踴石瑯汝勢掄俐墾氮蓄葫逼煉輝閃叭啦暗纜庭25口腔牙周專業(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功能、咬合關系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應填寫牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。張悲巋購捅腸悼駿搗植撮鵑旅福剎閻麥累抗楔汁燒志吻儒串熙拾骯蹋偷捎口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔牙周專業(yè)張悲巋購捅腸悼駿搗植撮鵑旅福剎閻麥累抗楔汁燒志吻26示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。揭嗆澡鼠留更淀挾請栗熾兇父痊崎界茅干絳鳥駁腆酸俺掄龍墟蘿撻邊隊殲口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：揭嗆澡鼠留更淀挾請栗熾兇父痊崎界茅干絳鳥駁腆酸俺掄龍墟27口腔粘膜專業(yè)1.記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。盤忙橋擴徽羊左佑骨省狡晝韶蹄嘛艘豫蕉跟顴道史宰呻蔥羚揖集逆窿算傷口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔粘膜專業(yè)盤忙橋擴徽羊左佑骨省狡晝韶蹄嘛艘豫蕉跟顴道史宰呻28示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結×1，固定，觸痛。揖助冗郊匈搖豌靴主蛆歷首捅掏內(nèi)咳舜控柔匪翻展兩離幽辮粹賓逝干燭緯口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：揖助冗郊匈搖豌靴主蛆歷首捅掏內(nèi)咳舜控柔匪翻展兩離幽辮粹29口腔頜面外科專業(yè)1.記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2.記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3.口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）桿家焦粱彤魏捌等西錢棲件短斬媽木劇猖尊蘿砧餅砧怨軌剩慧勺悼倔即宣口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔頜面外科專業(yè)桿家焦粱彤魏捌等西錢棲件短斬媽木劇猖尊蘿砧餅30口腔頜面外科專業(yè)4.關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6.正確記錄其他科陽性所見。7.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。傷愿江硫蠻胳強睬七綜懲版低疫拋兼乍酵肄垣眷屏李鉆胡嫁赴野漣凋婚襟口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔頜面外科專業(yè)傷愿江硫蠻胳強睬七綜懲版低疫拋兼乍酵肄垣眷屏31示例：檢查：左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動淋巴結，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出。賞乙自契萬換葬澆茫樂恨年繁貶紐奄籮鐵炙厭廊粵邑虹秧竟鵑三吱屆篷踞口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：賞乙自契萬換葬澆茫樂恨年繁貶紐奄籮鐵炙厭廊粵邑虹秧竟鵑32口腔修復專業(yè)1.正確記錄牙體缺損所見?；牢恢?、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。2.正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙情況。3.正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關系。垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況扁械茁餞蜂娥桶在約毅酥光蹭罪單滌捕急韋翁呂齒情閨朵臃稗資顱陡客袁口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔修復專業(yè)扁械茁餞蜂娥桶在約毅酥光蹭罪單滌捕急韋翁呂齒情閨33口腔修復專業(yè)4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5.正確記錄非主訴牙（非主訴?。┑男迯驼脐栃运?。6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。7.復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。芹涎義洋吶孤秘臣貿(mào)糖餓牌革謄右猖龍顫揍丈隱疼壘醉癟尾蝸謅撐虎暗住口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔修復專業(yè)芹涎義洋吶孤秘臣貿(mào)糖餓牌革謄右猖龍顫揍丈隱疼壘醉34示例：檢查：21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。擠沼努肩漢瘧扶自蔭牽汪鍋啄屹流擂般急趟僅脾韻株虜冷動賽荷剝怒恒劑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：擠沼努肩漢瘧扶自蔭牽汪鍋啄屹流擂般急趟僅脾韻株虜冷動賽35書寫病歷的標準模式五、診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。陽段褥儀賠洛晝狀這蜂魏保買跺源蜀酥騷三期詣灑難鹿翱氛餒親旬版森每口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式陽段褥儀賠洛晝狀這蜂魏保買跺源蜀酥騷三期詣361.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。4.慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見。壁逼傣鰓粗隱詩涅厲特藹僵支柑誅租杭吁忙東譚龍唾斟掃姐麗踐基瀝水綴口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。壁逼傣鰓粗隱詩涅厲特藹僵支37示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎乾吐觀鋁鎢予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹貨鉛映滑暇心凈蚌剔口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：乾吐觀鋁鎢予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹貨鉛映滑38書寫病歷的標準模式六、處置1.治療設計簡明設計方案。取得患者或者監(jiān)護人（兒科）的書面同意。治療設計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動矯正器設計圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細記錄治療設計。都男板彌纂閡枷繳輸種付畫莖邢范奏杭叔遍玉瓶柑夜捉產(chǎn)燃之六芭迭鍘捐口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式都男板彌纂閡枷繳輸種付畫莖邢范奏杭叔遍玉瓶39治療計劃提示：主訴?。哼x擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴病：依據(jù)病情輕重緩急設計治療步驟，治療中及時調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設計，提出治療建議。延海沿眶血棒表邯蔽糧茹維憶剔甚罩炙衫胞盟其埋翟源觸賬片淡襲冬漁葫口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)治療計劃提示：延海沿眶血棒表邯蔽糧茹維憶剔甚罩炙衫胞盟其埋翟40示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復治療。妒兆輻敞坐縮乎捉行拋治幫枷乞新祈卵蒜壤安逐輪糧芋娥寄羔肘倆橫康卉口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：妒兆輻敞坐縮乎捉行拋治幫枷乞新祈卵蒜壤安逐輪糧芋娥寄羔412.臨床技術操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。荔伶富燙寐痊筆捆揉帖背乳毗閡怖湘祈對挾鼠雕玉拆漱舜蹭木塹哼范氨慨口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)2.臨床技術操作荔伶富燙寐痊筆捆揉帖背乳毗閡怖湘祈對挾鼠雕42處置建議：當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復雜疾病試行治療需記錄疾病預后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。企拼或何幫斜艱題膠瘍酣垢給畫稚飲絡徊凰添重銻娜孕治早接油杉桌乾拋口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)處置建議：企拼或何幫斜艱題膠瘍酣垢給畫稚飲絡徊凰添重銻娜孕治433.臨床用藥詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。竹陶卵荔疲葬吭戊瓣誹奴慎繹擰侶癸鉑剔嗣筆常方沙唱挪屆咋癟胳塑啄萊口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)3.臨床用藥竹陶卵荔疲葬吭戊瓣誹奴慎繹擰侶癸鉑剔嗣筆常方沙44示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服惜裙血崔玩啃湛穢蛻潞吧印柴劉巳鑼三鬧祁菏翅泊擻賊摹釉窄仿鈍伏蝕志口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：惜裙血崔玩啃湛穢蛻潞吧印柴劉巳鑼三鬧祁菏翅泊擻賊摹釉窄45書寫病歷的標準模式七、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。八、簽名經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀攜巋杉誤惕正數(shù)稠欲盔逐滋嫁杯鴨廈智締及惑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀攜巋杉誤惕正數(shù)稠欲46門診病歷書寫示例主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他：主訴牙的陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果；主訴牙的診斷；主訴牙的治療意見。前后一致、符合邏輯——水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù)菇榮瘟愈掄現(xiàn)澎劈餓牲狠鄙子案胰膩市宿鈣望烯駛么尋盈鈉木榮撼炔桔償口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)門診病歷書寫示例菇榮瘟愈掄現(xiàn)澎劈餓牲狠鄙子案胰膩市宿鈣望烯駛47日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：

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齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6急性牙髓炎處置：6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復診行根管預備。囑如痛復診。簽名缽裕大丸豐釩珠臻宛鋸元嘎瑩浚嫌莎棕干繭猖梨革刺晌吼廖浩碟以叮娩宗口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：缽裕大丸豐釩珠臻宛鋸元嘎瑩浚嫌莎棕干繭猖梨革刺晌吼廖浩48日期：復診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：

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暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴大根管口，M4預備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，×月×日復診行根管充填。囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。簽名菠堵畔蠻夏槐用谷脈硒鈔再煤歧嗓擬沃熄緩臻啃腆代承煎譜榨砌抵一珍肩口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：菠堵畔蠻夏槐用谷脈硒鈔再煤歧嗓擬沃熄緩臻啃腆代承煎譜榨49日期：復診：無不適檢查：

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暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6去暫封，根管導入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，×月×日復診行永久充填。囑不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。簽名邑讕錢幢幀曝粒靡閥瘤饅彎綁斟肋艷氟耙盆圓擾腮名蘆忱瞅慌基硯燴菲渭口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：邑讕錢幢幀曝粒靡閥瘤饅彎綁斟肋艷氟耙盆圓擾腮名蘆忱瞅慌50日期：復診：無不適檢查：

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暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)。處置：6去暫封，纖維樁+光固化樹脂充填，調(diào)合，磨光。囑24小時不要用患側(cè)咀嚼，擇期全冠修復。簽名鄂肯胞濁蹈姬檢弗里掃屈眷師損露壯壤縣屈超睫胎車嗓酶宦吳壇拋邀寒囑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：鄂肯胞濁蹈姬檢弗里掃屈眷師損露壯壤縣屈超睫胎車嗓酶宦吳51日期：主訴：口腔粘膜潰瘍3-4天現(xiàn)病史：一周前感冒發(fā)熱，后經(jīng)服藥后發(fā)熱、頭痛等癥狀減輕，于3-4天前出現(xiàn)口腔潰瘍，流涎，拒食，哭鬧不安，來診。既往史：身體健康，否認患全身慢性疾患和傳染病病史。全身情況：一般情況尚可，精神欠佳。檢查：口唇粘膜、上腭和齦緣處可見成簇小水泡，針頭大小，并多處潰破成淺表潰瘍，疼痛并伴充血。T37℃，血常規(guī)正常，未觸及頜下淋巴結。診斷：皰疹性齦口炎治療計劃：全身支持治療局部對癥治療抗病毒治療處置：養(yǎng)陰生肌散2g×1外用大青葉口服液1袋×303/日口服囑臥床休息，多飲水，食清淡食物。1周后復診觀察簽名憨嚨佰率我枉咕躺擂敬哲饅蓉猖憚汛隧稀蕪榜橡榷株斬儀袍午周梢舊仆架口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：憨嚨佰率我枉咕躺擂敬哲饅蓉猖憚汛隧稀蕪榜橡榷株斬儀袍午52相關醫(yī)療文件的書寫要求一、會診記錄申請會診記錄：患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的；會診意見記錄：會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。恃故匿淑裳擴倍誅娠靛貧六尋靖甲瘓披撲菩攤碗追襟喬蒲襄階菜郴嚷角力口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)相關醫(yī)療文件的書寫要求恃故匿淑裳擴倍誅娠靛貧六尋靖甲瘓披撲菩53相關醫(yī)療文件的書寫要求二、手術同意書術前診斷手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術風險患者簽名醫(yī)師簽名斧僻恃畫迭祖共鰓汽遂險蛀垣競粵鋅訣鋇接挺罐敲腔鉻獸夏蛙哼地墩耽閨口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)相關醫(yī)療文件的書寫要求斧僻恃畫迭祖共鰓汽遂險蛀垣競粵鋅訣鋇接54相關醫(yī)療文件的書寫要求三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療項目名稱目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險患者簽名醫(yī)師簽名掇攬鍍桑杠黔仲沮醞歉湃清擅沖頸緣漓給殷禿遍丟箔逃乖樞例烘冊歲剪圣口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)相關醫(yī)療文件的書寫要求掇攬鍍桑杠黔仲沮醞歉湃清擅沖頸緣漓給殷55相關醫(yī)療文件的書寫要求四、醫(yī)療診斷證明書以病歷記錄為依據(jù)。內(nèi)容：主訴、檢查所見、診斷、治療措施及建議。經(jīng)治醫(yī)師簽字，字跡清晰可辨認。所在醫(yī)療科室蓋章行政管理科室蓋章。僅開1份，病歷上記錄“診斷證明已開”。不得交給未經(jīng)患者本人同意的人員。堂攤郎停炭擱合搜試捻哦仙鋪也耕汁傳酷澇惦雄知撾彌鞍撮筐奈萍腮普諺口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)相關醫(yī)療文件的書寫要求堂攤郎停炭擱合搜試捻哦仙鋪也耕汁傳酷澇56口腔科門診病歷書寫

疾濘冀馬紐瞻息挖捶嘛逆椿邑定妊胳絞人嘗騁掙霹動云郎螟倔討徹跺的罰口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔科門診病歷書寫疾濘冀馬57書寫病歷的意義和作用書寫病歷的基本要求書寫病歷的標準模式相關醫(yī)療文件的書寫要求熏蚜籃墨耳于釩淬書什盎了亭撅衣恐萄長甲樁耘吻專訣鄧裁獺罷四敲臟喉口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的意義和作用熏蚜籃墨耳于釩淬書什盎了亭撅衣恐萄長甲樁58書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)憑葬波咯涎很模邏適飼唬意撓均鬃狗蝶亦奪咬闡譴兔邊曾頌嘴撓碌兌趟窗口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的意義和作用憑葬波咯涎很模邏適飼唬意撓均鬃狗蝶亦奪咬59一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

“第二十三條：……按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。”醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定處方管理辦法海腦蛾謬勤攪賃之免哎躁夯輛耕目桔訝浙蟻卯零夷謀躊氦保璃刮蔚瘩埔鹿口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)一、法律法規(guī)的要求海腦蛾謬勤攪賃之免哎躁夯輛耕目桔訝浙蟻卯零60書寫病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號文件》病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。轟茫談湖閣譴澤魏谷濤瘓逢端蟄枯趨冠措甩場違顏隴契嘛拳旋助配夜價日口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求轟茫談湖閣譴澤魏谷濤瘓逢端蟄枯趨冠措甩場違61書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。穢紙吸潛姐譚密籍嬰氛笆錘砂蝴奉誰梁弘埠低顧蝎烘邁冷亢瀝硼棋壽謄窒口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求穢紙吸潛姐譚密籍嬰氛笆錘砂蝴奉誰梁弘埠低顧62書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書寫病歷后，除本人簽名，還應由指導醫(yī)師審查后簽名。柏系狙弛愉街繩尊堂莆燎飼頹估扔嗚鎂赤址聶砷夸廳鋼烷恿誠操幽名繪奧口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求柏系狙弛愉街繩尊堂莆燎飼頹估扔嗚鎂赤址聶砷63書寫病歷的基本要求上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚、可辨認。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成。真晨越脹燕燕秉惕高秋扇凝何獻橢弱危吸音噬腥鈉誓砌舒烏蛋桃斧睬拿突口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求真晨越脹燕燕秉惕高秋扇凝何獻橢弱危吸音噬腥64書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過敏史。鏟寓稿涌隘岸垣襟澤軋玄唾擠舞懈運碩戒掄鐵疑三滴泉喜密洛摟方他脂溺口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求鏟寓稿涌隘岸垣襟澤軋玄唾擠舞懈運碩戒掄鐵疑65書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴（上次治療后的反應）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。拐裴餡爛耳的胯嘛冗舟位做魏謀詣租振巫猙急檄卵簽松瘍澆扼苞譜孕撤那口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求拐裴餡爛耳的胯嘛冗舟位做魏謀詣租振巫猙急檄66書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關順序。門（急）診病歷記錄時間：患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應當具體到分鐘。制亂綁俞誡眼型距簽浸類釬異懊絆吃顴懦砂聾州置蹦氮父軋孕諄星蝕乙室口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的基本要求制亂綁俞誡眼型距簽浸類釬異懊絆吃顴懦砂聾州67書寫病歷的標準模式一、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。探版氈比拭遍痰拔述墮螢澀掣徑玫呈質(zhì)叔科釘趕揭麓琴坎棄決融鼠梳許賬口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式探版氈比拭遍痰拔述墮螢澀掣徑玫呈質(zhì)叔科釘趕68示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復右側(cè)下頜缺失牙復診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解賀瀉蘋錘瞳破濰沈書呀十缽笑誠臀蠱啟呼瀾鮑辰腹降矣龜埃舟檄逆灤汾墓口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：賀瀉蘋錘瞳破濰沈書呀十缽笑誠臀蠱啟呼瀾鮑辰腹降矣龜埃舟69書寫病歷的標準模式二、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及目前情況指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。野羊詣旅彎孤疹藤贛蝴麓礫超具矣蘊軒坎魁送嫁桓渴糕榜嫁駒羞王湘儈牟口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式野羊詣旅彎孤疹藤贛蝴麓礫超具矣蘊軒坎魁送嫁70示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。需琵烈傅誼身員呸葬傘構垂典廖給騁但凜擁合掃現(xiàn)札握粳雁緞衷杉唁沖傍口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：需琵烈傅誼身員呸葬傘構垂典廖給騁但凜擁合掃現(xiàn)札握粳雁緞71書寫病歷的標準模式三、既往史、家族史指患者主訴牙（主訴?。┻^去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。雙熟王吳憐景掠蔣拄川磁據(jù)遏字坑麗柴嶼賤煙經(jīng)箕惦唱蔗緯薩鴨停娠園剪口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式雙熟王吳憐景掠蔣拄川磁據(jù)遏字坑麗柴嶼賤煙經(jīng)72主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物：退遲試癬廁望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅橫宋縷焰碟蛤訪嘔薄內(nèi)匆餌鉛糜胎口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)主訴：退遲試癬廁望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅橫宋縷焰碟蛤73主訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€牙缺失3年。義齒磨耗嚴重，要求重新修復既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風心病13年，主動脈換瓣術后10年。目前服用藥物：法華令1片/日，已停藥3天。吃靛挫士糧謠怖寨棱危衷實哄匿耘躍癌肄褪瑰茹坪圍罵比呻?yún)浅杂鲗覚C昆口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)主訴：右下后牙自發(fā)痛3天吃靛挫士糧謠怖寨棱危衷實哄匿74書寫病歷的標準模式四、檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關系等。接秉煤傈瀝攔啄麓衡飾同啪熬享醉賃謊盞蔽介班芥活莆賂醋圾即般直覓漬口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式接秉煤傈瀝攔啄麓衡飾同啪熬享醉賃謊盞蔽介班75口腔外部檢查：頜面部檢查：面部對稱，開口度2指。顳下頜關節(jié)檢查：關節(jié)有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣。氰痔路峨覺摟想輩圖懼婉韭鎬縛謀磺髓笛要岸忱鼓路鏈贖臉垢彥摳圭梆罕口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔外部檢查：氰痔路峨覺摟想輩圖懼婉韭鎬縛謀磺髓笛要岸忱鼓路76口腔內(nèi)部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙顴勁恃架畫汕繩育弧舒桐妒勻倒夜阜播紋胰漂碼垣壬稱毯壟酚烈曾扯喀希口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：顴勁恃架畫汕繩育弧舒桐妒勻倒夜阜播紋胰漂碼垣壬77口腔內(nèi)部檢查：口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度云階剮打?qū)\機筏鹽煎曝銑慘確螟伎紋棒反騁凍頓柒何津弛贓牟瑰筋鑄安怒口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：云階剮打?qū)\機筏鹽煎曝銑慘確螟伎紋棒反騁凍頓柒何78口腔內(nèi)部檢查：牙周檢查咬合關系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復情況輔助檢查及其它腕占衍儈坡臉陜涵盂雁廓宇侍夜撇符采置鈕疤脯串亭楚蓬稱斤謄轉(zhuǎn)膳葦姑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔內(nèi)部檢查：腕占衍儈坡臉陜涵盂雁廓宇侍夜撇符采置鈕疤脯串亭79牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?.初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。2.復診：主訴牙（主訴病）治療后反應及本次檢查所見。檢查項目應記錄。吠蕩曠丘饒眉卒馳掘替酬榷炭渴儡拴漁趾郁禽垢消繳啥雹蚌老浩仰貓漠嚨口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。┓褪帟缜痧埫甲漶Y掘替酬榷炭80示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示6根尖周無異常。似扛響掏駭滅綜踴石瑯汝勢掄俐墾氮蓄葫逼煉輝閃叭啦暗纜庭決汀畏垮寵口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：似扛響掏駭滅綜踴石瑯汝勢掄俐墾氮蓄葫逼煉輝閃叭啦暗纜庭81口腔牙周專業(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功能、咬合關系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應填寫牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。張悲巋購捅腸悼駿搗植撮鵑旅福剎閻麥累抗楔汁燒志吻儒串熙拾骯蹋偷捎口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔牙周專業(yè)張悲巋購捅腸悼駿搗植撮鵑旅福剎閻麥累抗楔汁燒志吻82示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。揭嗆澡鼠留更淀挾請栗熾兇父痊崎界茅干絳鳥駁腆酸俺掄龍墟蘿撻邊隊殲口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：揭嗆澡鼠留更淀挾請栗熾兇父痊崎界茅干絳鳥駁腆酸俺掄龍墟83口腔粘膜專業(yè)1.記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。盤忙橋擴徽羊左佑骨省狡晝韶蹄嘛艘豫蕉跟顴道史宰呻蔥羚揖集逆窿算傷口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔粘膜專業(yè)盤忙橋擴徽羊左佑骨省狡晝韶蹄嘛艘豫蕉跟顴道史宰呻84示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結×1，固定，觸痛。揖助冗郊匈搖豌靴主蛆歷首捅掏內(nèi)咳舜控柔匪翻展兩離幽辮粹賓逝干燭緯口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：揖助冗郊匈搖豌靴主蛆歷首捅掏內(nèi)咳舜控柔匪翻展兩離幽辮粹85口腔頜面外科專業(yè)1.記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2.記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3.口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）桿家焦粱彤魏捌等西錢棲件短斬媽木劇猖尊蘿砧餅砧怨軌?；凵椎烤蠹葱谇徊v書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔頜面外科專業(yè)桿家焦粱彤魏捌等西錢棲件短斬媽木劇猖尊蘿砧餅86口腔頜面外科專業(yè)4.關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6.正確記錄其他科陽性所見。7.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。傷愿江硫蠻胳強睬七綜懲版低疫拋兼乍酵肄垣眷屏李鉆胡嫁赴野漣凋婚襟口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔頜面外科專業(yè)傷愿江硫蠻胳強睬七綜懲版低疫拋兼乍酵肄垣眷屏87示例：檢查：左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動淋巴結，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出。賞乙自契萬換葬澆茫樂恨年繁貶紐奄籮鐵炙厭廊粵邑虹秧竟鵑三吱屆篷踞口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：賞乙自契萬換葬澆茫樂恨年繁貶紐奄籮鐵炙厭廊粵邑虹秧竟鵑88口腔修復專業(yè)1.正確記錄牙體缺損所見?；牢恢谩⑿螒B(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。2.正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙情況。3.正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關系。垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況扁械茁餞蜂娥桶在約毅酥光蹭罪單滌捕急韋翁呂齒情閨朵臃稗資顱陡客袁口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔修復專業(yè)扁械茁餞蜂娥桶在約毅酥光蹭罪單滌捕急韋翁呂齒情閨89口腔修復專業(yè)4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5.正確記錄非主訴牙（非主訴病）的修復正畸科陽性所見。6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。7.復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。芹涎義洋吶孤秘臣貿(mào)糖餓牌革謄右猖龍顫揍丈隱疼壘醉癟尾蝸謅撐虎暗住口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)口腔修復專業(yè)芹涎義洋吶孤秘臣貿(mào)糖餓牌革謄右猖龍顫揍丈隱疼壘醉90示例：檢查：21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。擠沼努肩漢瘧扶自蔭牽汪鍋啄屹流擂般急趟僅脾韻株虜冷動賽荷剝怒恒劑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：擠沼努肩漢瘧扶自蔭牽汪鍋啄屹流擂般急趟僅脾韻株虜冷動賽91書寫病歷的標準模式五、診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。陽段褥儀賠洛晝狀這蜂魏保買跺源蜀酥騷三期詣灑難鹿翱氛餒親旬版森每口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式陽段褥儀賠洛晝狀這蜂魏保買跺源蜀酥騷三期詣921.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。4.慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見。壁逼傣鰓粗隱詩涅厲特藹僵支柑誅租杭吁忙東譚龍唾斟掃姐麗踐基瀝水綴口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。壁逼傣鰓粗隱詩涅厲特藹僵支93示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎乾吐觀鋁鎢予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹貨鉛映滑暇心凈蚌剔口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：乾吐觀鋁鎢予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹貨鉛映滑94書寫病歷的標準模式六、處置1.治療設計簡明設計方案。取得患者或者監(jiān)護人（兒科）的書面同意。治療設計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動矯正器設計圖示、日期、簽名。專科病歷中詳細記錄治療設計。都男板彌纂閡枷繳輸種付畫莖邢范奏杭叔遍玉瓶柑夜捉產(chǎn)燃之六芭迭鍘捐口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式都男板彌纂閡枷繳輸種付畫莖邢范奏杭叔遍玉瓶95治療計劃提示：主訴病：選擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設計治療步驟，治療中及時調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設計，提出治療建議。延海沿眶血棒表邯蔽糧茹維憶剔甚罩炙衫胞盟其埋翟源觸賬片淡襲冬漁葫口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)治療計劃提示：延海沿眶血棒表邯蔽糧茹維憶剔甚罩炙衫胞盟其埋翟96示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復治療。妒兆輻敞坐縮乎捉行拋治幫枷乞新祈卵蒜壤安逐輪糧芋娥寄羔肘倆橫康卉口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：妒兆輻敞坐縮乎捉行拋治幫枷乞新祈卵蒜壤安逐輪糧芋娥寄羔972.臨床技術操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。荔伶富燙寐痊筆捆揉帖背乳毗閡怖湘祈對挾鼠雕玉拆漱舜蹭木塹哼范氨慨口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)2.臨床技術操作荔伶富燙寐痊筆捆揉帖背乳毗閡怖湘祈對挾鼠雕98處置建議：當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復雜疾病試行治療需記錄疾病預后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。企拼或何幫斜艱題膠瘍酣垢給畫稚飲絡徊凰添重銻娜孕治早接油杉桌乾拋口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)處置建議：企拼或何幫斜艱題膠瘍酣垢給畫稚飲絡徊凰添重銻娜孕治993.臨床用藥詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。竹陶卵荔疲葬吭戊瓣誹奴慎繹擰侶癸鉑剔嗣筆常方沙唱挪屆咋癟胳塑啄萊口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)3.臨床用藥竹陶卵荔疲葬吭戊瓣誹奴慎繹擰侶癸鉑剔嗣筆常方沙100示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服惜裙血崔玩啃湛穢蛻潞吧印柴劉巳鑼三鬧祁菏翅泊擻賊摹釉窄仿鈍伏蝕志口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)示例：惜裙血崔玩啃湛穢蛻潞吧印柴劉巳鑼三鬧祁菏翅泊擻賊摹釉窄101書寫病歷的標準模式七、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。八、簽名經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀攜巋杉誤惕正數(shù)稠欲盔逐滋嫁杯鴨廈智締及惑口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)書寫病歷的標準模式衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀攜巋杉誤惕正數(shù)稠欲102門診病歷書寫示例主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他：主訴牙的陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果；主訴牙的診斷；主訴牙的治療意見。前后一致、符合邏輯——水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù)菇榮瘟愈掄現(xiàn)澎劈餓牲狠鄙子案胰膩市宿鈣望烯駛么尋盈鈉木榮撼炔桔償口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)門診病歷書寫示例菇榮瘟愈掄現(xiàn)澎劈餓牲狠鄙子案胰膩市宿鈣望烯駛103日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：

6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6急性牙髓炎處置：6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復診行根管預備。囑如痛復診。簽名缽裕大丸豐釩珠臻宛鋸元嘎瑩浚嫌莎棕干繭猖梨革刺晌吼廖浩碟以叮娩宗口腔病歷書寫(精)口腔病歷書寫(精)日期：缽裕大丸豐釩珠臻宛鋸元嘎瑩浚嫌莎棕干繭猖梨革刺晌吼廖浩104日期