D二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義課件

D-二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義

18/11/2022D-二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義

09/11/2022定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。定義：纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinFibrinogenFibrinogentoFibrinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEEDDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCro纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYX纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYXD二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義課件臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血

(DIC)2、動(dòng)脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無(wú)癥狀的高危患者中篩選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)

D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則1、用于排除DVT，而不是診斷（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

用臨床癥狀來(lái)診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)DD濃度可在無(wú)癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)。（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）臨床診斷：

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且特異性不高。當(dāng)務(wù)之急是選擇一套發(fā)展成熟且有循證依據(jù)的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則。常用的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則由３部分組成，即臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)、疾病危險(xiǎn)度分級(jí)和高敏感度的Ｄ-二聚體檢測(cè)。11臨床診斷：11D-DimerCut-offdefinitionCutoffaspecificitysensitivityD-DimerCut-offdefinitionCut一個(gè)陽(yáng)性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。陽(yáng)性的DD患者需要進(jìn)行DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。一個(gè)陽(yáng)性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。有研究結(jié)果提示70～89歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比50～59歲的中年人群增加了3.7倍，其發(fā)生率比70歲以下的發(fā)生率總和還高。老年人發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要為臥床和深靜脈血栓形成。目前研究發(fā)現(xiàn)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度隨著年齡的增加而上升，當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)體內(nèi)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度小于230ng/ml的比率只有5％，由于生理現(xiàn)象造成了Ｄ-二聚體臨界濃度的增加。14Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年人群的篩查。最近有研究提出依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值的方法。Douma等對(duì)年齡大于50歲臨床懷疑肺栓塞的患者進(jìn)行依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值濃度的研究。研究共分三階段來(lái)驗(yàn)證依年齡來(lái)調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法，利用年齡乘以10作為Ｄ-二聚體臨界濃度，可以大幅改善臨床成本效率和特異度。15因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年（2）動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見(jiàn)于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)預(yù)報(bào)（2）動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見(jiàn)于以下情況:D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對(duì)（3）心力衰竭與靜脈血栓栓塞癥

18/11/2022（3）心力衰竭與靜脈血栓栓塞癥

09/11/202219流行病學(xué)特點(diǎn)

2005年法國(guó)開(kāi)展的Sirius研究證實(shí)，合并心衰的門診患者VTE發(fā)生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常見(jiàn)的VTE危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究均證實(shí)，不住院的慢性心衰患者中VTE的發(fā)病率約為4％~26％，并且心衰的嚴(yán)重程度與VTE的發(fā)生存在明確正相關(guān)性，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<20％的心衰患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加38.3倍。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.19流行病學(xué)特點(diǎn)

2005年法國(guó)開(kāi)展的Siri20而急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15％~30％，且心衰的嚴(yán)重程度（NYHAIII級(jí)和IV級(jí)）與VTE的發(fā)生亦呈直線正相關(guān)。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)9％，合并腫瘤相對(duì)危險(xiǎn)性增加8.4倍，長(zhǎng)期臥床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.20而急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15％~30％，且21高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識(shí)別

及早識(shí)別出高危VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者對(duì)制定恰當(dāng)?shù)念A(yù)防策略非常重要。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血漿氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）不僅是心衰患者病情嚴(yán)重程度重要的生化標(biāo)記物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素，而D-二聚體是住院中期（35天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的NT-proBNP和D-二聚體水平及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE高?；颊?，根據(jù)具體臨床情況及時(shí)給予抗凝等預(yù)防措施，降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.21高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識(shí)別

及早識(shí)別出

（4）腦靜脈竇血栓癥1、腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見(jiàn)的腦卒中類型，通常好發(fā)于年輕人，常被誤診。其病因和臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，不僅是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生，也是急診科、內(nèi)科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生會(huì)遇到的臨床挑戰(zhàn)。2、臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型。3、年發(fā)病率大約為5/100萬(wàn)人，占所有腦卒中的0.5%-1%。（4）腦靜脈竇血栓癥腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見(jiàn)的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures,40%)、輕偏癱(hemiparesis,40%)、意識(shí)改變(alteredconsciousness,15-20%)與視乳突水腫(papilledema,20-30%)

估計(jì)每年在中國(guó)約6千5百人到2萬(wàn)5千人罹患腦靜脈竇血栓癥

腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見(jiàn)的癥狀占90%、其D-dimer與腦靜脈竇血栓癥D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)論文發(fā)表D-dimer與腦靜脈竇血栓癥D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值1、2004年KosinskiCM

收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500ng/ml時(shí)其敏感度97.1%、陰性預(yù)測(cè)值99.6%、特異度91.2%與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.7%2、2012年DentaliF分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃分析文章，D-二聚體小于500ng/ml的準(zhǔn)確率為敏感度93.9%、特異性89.7%以上臨床證據(jù)顯示，Ｄ-二聚體低于５００ｎｇ／ｍｌ的濃度臨界值，可以排除腦靜脈竇血栓癥。

2004Stroke2012JThrombHaemostD-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值1、2004年Kos2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測(cè)定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二聚體實(shí)值濃度正常的情況下(<500ng/ml)，對(duì)于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))

2011Stroke2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專業(yè)的（5）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)

手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷激活凝血系統(tǒng);麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩慢以及輸血等引起血液粘度增高，均是手術(shù)誘發(fā)血栓的參與因素。不同種類手術(shù)時(shí)靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部14%一19%，胸部26%-65%，婦產(chǎn)科14%-19%，前列腺24%-51%,髓關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%-70%;脊髓損傷引起癱瘓者為75%-80%，心瓣膜1.5%--2.5%。（5）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)手術(shù)對(duì)組織、血管壁的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險(xiǎn)60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)60歲以上或存在危險(xiǎn)因子的非大手術(shù)40以上或存在危險(xiǎn)因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆?下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險(xiǎn)40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險(xiǎn)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受「高」風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險(xiǎn)（6）腫瘤

癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。VTE是腫瘤患者繼腫瘤以外的第二位主要死亡原因。（6）腫瘤癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增流行病學(xué)所有VTE中:1、20%發(fā)生于腫瘤患者2、VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤3、10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤流行病學(xué)所有VTE中:流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE流行病學(xué)所有腫瘤患者:

據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細(xì)胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過(guò)程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時(shí)D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。32據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素

外科手術(shù)可以增加癌癥病人術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率。手術(shù)可使血管損傷致血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，TF暴露,最終導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放,從而使凝血過(guò)程激活。White等研究表明腫瘤患者行大手術(shù)治療后靜脈血栓栓塞發(fā)生率是非腫瘤患者的2-4倍。33與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素33(7)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過(guò)程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過(guò)內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。34(7)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所王鴻利1.

Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)2.FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)3.

AT降低對(duì)判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后十分有用4.分子標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)診斷非顯性DIC具有重要價(jià)值DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究（8）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過(guò)程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰后會(huì)維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過(guò)大，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，有統(tǒng)計(jì)溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對(duì)照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對(duì)血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對(duì)血漿凝血活性和纖溶活性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見(jiàn)，在溶血栓過(guò)程中于用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體和FDP濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值。36（8）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物（SK、UK、37

在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：1、溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；2、溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；3、溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。37在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：38

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。

▲

在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

38不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同39D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè)明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說(shuō)明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足39D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè)明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變（9）糖尿病

有人對(duì)101例糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)50歲以下和50～80歲之間糖尿病患者D-二聚體均明顯高于正常對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡增長(zhǎng)，其陽(yáng)性率升高。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)了病史超過(guò)20年的患者，陽(yáng)性率明顯增高，達(dá)88.1％，病史<5年的患者，陽(yáng)性率則明顯降低，僅有19.5％。出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的糖尿病患者陽(yáng)性率高達(dá)93.2％，而未出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的患者陽(yáng)性率較低，只有12.5％。（9）糖尿病有人對(duì)101例糖尿病患者

糖尿病患者許多因素(如高血糖、高血壓)通過(guò)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞或其功能失調(diào)，纖溶活性減低，引發(fā)血小板聚集和血栓形成。在此病理生理過(guò)程中產(chǎn)生的D-二聚體增高間接反映了血管內(nèi)皮受損，糖尿病患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)。糖尿病患者許多因素(如高血糖、高血壓)通過(guò)（10）正常妊娠婦女血漿D-二聚體水平的變化規(guī)律

育齡婦女中，妊娠婦女較非妊娠婦女VTE的發(fā)生率約高5倍，靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素在妊娠期各個(gè)階段均可能存在，其中以靜脈血瘀滯的加重為最主要的危險(xiǎn)因素，妊娠期的生理改變可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加，同時(shí)靜脈血管也擴(kuò)張，這種變化是由孕酮和雌激素介導(dǎo)的，在妊娠3個(gè)月后這種變化更為明顯。42（10）正常妊娠婦女血漿D-二聚體水平的變化規(guī)律

此外，妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不暢，也使下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓，另外，妊娠婦女的凝血因子增加和(或)蛋白S水平下降，可引起功能性活化蛋白C抵抗。分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷，尤其在陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)時(shí)明顯，孕婦年齡>35歲時(shí)，肺栓塞的發(fā)生率將增加1倍，孕婦年齡>40歲時(shí)，肺栓塞的死亡率比20--25歲者約高100倍，手術(shù)分娩時(shí)，肺栓塞的危險(xiǎn)性增加2～8倍，而產(chǎn)后DVT最多見(jiàn)于急診剖宮產(chǎn)術(shù)后。43此外，妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國(guó)發(fā)生率為1.72‰,而每10萬(wàn)人有1.1死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國(guó)孕婦死亡率第一名的急癥正常的D-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4到6周后恢復(fù)正常懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國(guó)發(fā)生

近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院對(duì)妊娠期婦女在不同的妊娠階段的血漿D-二聚體水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，試圖找出適合于在懷孕期間用于排除靜脈血栓的D-二聚體CUTOFF值，其結(jié)果大同小異，均顯示隨著妊娠期延長(zhǎng)，D-二聚體水平逐漸升高，在懷孕的早、中、晚及產(chǎn)后1周、3周、5周各不相同，但規(guī)律一致。45近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院對(duì)妊娠期婦女在不同孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價(jià)值孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南:D-二聚體臨界值<500ng/mL具有懷孕婦女排除肺栓塞的臨床診斷價(jià)值2010年ChanWS研究發(fā)現(xiàn):VIDASD-二聚體>1890ng/mL,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預(yù)測(cè)值:99.4%

2008Chest2011

AmJRespirCritCareMed2010JThrombHaemost（VidasD-dimer試驗(yàn)結(jié)論）孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價(jià)值孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)論文發(fā)表孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)（11）D-dimer與嚴(yán)重感染膿毒癥(sepsis)是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克(septicshock)多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因，后者病死率可高達(dá)50％-78％。流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥的病死率已超過(guò)急性心肌梗死。每年全球有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，但患病率仍以每年1.5％的速度遞增。48（11）D-dimer與嚴(yán)重感染膿毒癥(se膿毒癥時(shí)由于炎性細(xì)胞和多種炎性遞質(zhì)的釋放，激活了凝血系統(tǒng)，同時(shí)纖溶系統(tǒng)和生理性抗凝系統(tǒng)受到不同程度的抑制，血液處于高凝狀態(tài)，微血管內(nèi)微血栓廣泛形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。隨著纖溶系統(tǒng)的激活，其血中標(biāo)記物濃度增加。膿毒癥時(shí)由于炎性細(xì)胞和多種炎性遞質(zhì)的釋放，激活了2002年ShorrAF等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反應(yīng)膿毒癥患者的病情程度。2005年DhainautJF等通過(guò)多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者D-二聚體的陽(yáng)性率高達(dá)100%。2002年ShorrAF等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-評(píng)價(jià)D-Dimer試驗(yàn)用于臨床有三個(gè)方面：1）病理上顯著的血栓常常含有交聯(lián)的纖維蛋白，2）纖維蛋白出現(xiàn)激活纖溶系統(tǒng)，3）增高的DD表明：血栓事件發(fā)生和血栓正在溶解。DD升高不能“一定”診斷為血栓。而DD不升高可以“除外”血栓。51評(píng)價(jià)D-Dimer試驗(yàn)用于臨床有三個(gè)方面：51D-二聚體結(jié)果的解釋52D-二聚體結(jié)果的解釋521、抗體特異性

作為分析用的商品單抗，它們對(duì)纖維蛋白原，纖維蛋白，及其衍生物具有不同的特異性。一些D二聚體產(chǎn)品的單抗可以和其它物質(zhì)如纖維蛋白原及其衍生產(chǎn)物交叉反應(yīng)，導(dǎo)致高D二聚體的假陽(yáng)性。也就是說(shuō)不同的試劑將有不同的參考范圍和對(duì)異常結(jié)果的解釋。所以理解不同方法和抗體的特異性對(duì)于解釋不同方法的D二聚體結(jié)果具有重要意義。531、抗體特異性作為分析用的商品單抗，它們對(duì)纖維蛋2、凝塊大小

凝塊越大，循環(huán)纖維蛋白衍生物的量就越大，D-二聚體產(chǎn)量越高。小血栓的溶解，如冠脈內(nèi)血栓就會(huì)導(dǎo)致小量的循環(huán)D二聚體。542、凝塊大小

凝塊越大，循環(huán)纖維蛋白衍生物的量3、纖溶能力

纖溶過(guò)程具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，以保證止血過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡。纖溶系統(tǒng)一些成分的變化（蛋白缺陷和功能異常），會(huì)影響纖溶的速度（DD的形成會(huì)受到影響）。553、纖溶能力

纖溶過(guò)程具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，4、血栓發(fā)生時(shí)間

D二聚體在腎功能正常的病人循環(huán)半衰期約為4-6小時(shí)。患者體內(nèi)穩(wěn)定的（陳舊的）血栓凝塊（沒(méi)有活動(dòng)期的纖維蛋白的形成和纖溶酶的激活），不會(huì)引起DD升高。臨床試驗(yàn)證實(shí)：癥狀超過(guò)十天的病人易于形成纖溶失活的血栓癥，其DD不會(huì)增高。564、血栓發(fā)生時(shí)間

D二聚體在腎功能正常的病人循環(huán)半衰5、抗凝治療的影響

抗凝治療（肝素或華法令）降低D二聚體水平（與藥效平行），因?yàn)橹委熥柚沽搜軆?nèi)纖維蛋白形成。575、抗凝治療的影響

抗凝治療（肝素或華法令）注意：

每個(gè)醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室所使用的D-二聚體試劑不同導(dǎo)致不同實(shí)驗(yàn)室間D-二聚體測(cè)定結(jié)果可比性較差，難以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

因此建議連續(xù)對(duì)患者的D-二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，盡可能采用來(lái)自于同一實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)。58注意：每個(gè)醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室所使用的D-二聚體試小結(jié)591、高靈敏度檢測(cè)D-二聚體是發(fā)展趨勢(shì)（轉(zhuǎn)變臨床思維和觀念）2、門急診病人主要用于排除，住院病人主要用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3、D-二聚體升高是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不是血栓形成的標(biāo)志4、D-二聚體與FDP同時(shí)檢測(cè)可提高診斷效率5、手術(shù)前D-二聚體高不是手術(shù)禁忌指標(biāo)，應(yīng)綜合分析。小結(jié)591、高靈敏度檢測(cè)D-二聚體是發(fā)展趨勢(shì)（轉(zhuǎn)變臨床思維和

Thankyouforyourattention謝謝Thankyouforyourattention謝D-二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義

18/11/2022D-二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義

09/11/2022定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。定義：纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinFibrinogenFibrinogentoFibrinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEEDDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCro纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYX纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYXD二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義課件臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血

(DIC)2、動(dòng)脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無(wú)癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)

D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則1、用于排除DVT，而不是診斷（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

用臨床癥狀來(lái)診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)DD濃度可在無(wú)癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)。（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）臨床診斷：

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且特異性不高。當(dāng)務(wù)之急是選擇一套發(fā)展成熟且有循證依據(jù)的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則。常用的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則由３部分組成，即臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)、疾病危險(xiǎn)度分級(jí)和高敏感度的Ｄ-二聚體檢測(cè)。71臨床診斷：11D-DimerCut-offdefinitionCutoffaspecificitysensitivityD-DimerCut-offdefinitionCut一個(gè)陽(yáng)性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。陽(yáng)性的DD患者需要進(jìn)行DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。一個(gè)陽(yáng)性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。有研究結(jié)果提示70～89歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比50～59歲的中年人群增加了3.7倍，其發(fā)生率比70歲以下的發(fā)生率總和還高。老年人發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要為臥床和深靜脈血栓形成。目前研究發(fā)現(xiàn)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度隨著年齡的增加而上升，當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)體內(nèi)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度小于230ng/ml的比率只有5％，由于生理現(xiàn)象造成了Ｄ-二聚體臨界濃度的增加。74Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年人群的篩查。最近有研究提出依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值的方法。Douma等對(duì)年齡大于50歲臨床懷疑肺栓塞的患者進(jìn)行依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值濃度的研究。研究共分三階段來(lái)驗(yàn)證依年齡來(lái)調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法，利用年齡乘以10作為Ｄ-二聚體臨界濃度，可以大幅改善臨床成本效率和特異度。75因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年（2）動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見(jiàn)于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)預(yù)報(bào)（2）動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見(jiàn)于以下情況:D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對(duì)（3）心力衰竭與靜脈血栓栓塞癥

18/11/2022（3）心力衰竭與靜脈血栓栓塞癥

09/11/202279流行病學(xué)特點(diǎn)

2005年法國(guó)開(kāi)展的Sirius研究證實(shí)，合并心衰的門診患者VTE發(fā)生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常見(jiàn)的VTE危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究均證實(shí)，不住院的慢性心衰患者中VTE的發(fā)病率約為4％~26％，并且心衰的嚴(yán)重程度與VTE的發(fā)生存在明確正相關(guān)性，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<20％的心衰患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加38.3倍。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.19流行病學(xué)特點(diǎn)

2005年法國(guó)開(kāi)展的Siri80而急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15％~30％，且心衰的嚴(yán)重程度（NYHAIII級(jí)和IV級(jí)）與VTE的發(fā)生亦呈直線正相關(guān)。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)9％，合并腫瘤相對(duì)危險(xiǎn)性增加8.4倍，長(zhǎng)期臥床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.20而急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15％~30％，且81高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識(shí)別

及早識(shí)別出高危VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者對(duì)制定恰當(dāng)?shù)念A(yù)防策略非常重要。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血漿氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）不僅是心衰患者病情嚴(yán)重程度重要的生化標(biāo)記物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素，而D-二聚體是住院中期（35天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的NT-proBNP和D-二聚體水平及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE高?；颊?，根據(jù)具體臨床情況及時(shí)給予抗凝等預(yù)防措施，降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.21高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識(shí)別

及早識(shí)別出

（4）腦靜脈竇血栓癥1、腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見(jiàn)的腦卒中類型，通常好發(fā)于年輕人，常被誤診。其病因和臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，不僅是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生，也是急診科、內(nèi)科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生會(huì)遇到的臨床挑戰(zhàn)。2、臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型。3、年發(fā)病率大約為5/100萬(wàn)人，占所有腦卒中的0.5%-1%。（4）腦靜脈竇血栓癥腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見(jiàn)的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures,40%)、輕偏癱(hemiparesis,40%)、意識(shí)改變(alteredconsciousness,15-20%)與視乳突水腫(papilledema,20-30%)

估計(jì)每年在中國(guó)約6千5百人到2萬(wàn)5千人罹患腦靜脈竇血栓癥

腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見(jiàn)的癥狀占90%、其D-dimer與腦靜脈竇血栓癥D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)論文發(fā)表D-dimer與腦靜脈竇血栓癥D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值1、2004年KosinskiCM

收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500ng/ml時(shí)其敏感度97.1%、陰性預(yù)測(cè)值99.6%、特異度91.2%與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.7%2、2012年DentaliF分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃分析文章，D-二聚體小于500ng/ml的準(zhǔn)確率為敏感度93.9%、特異性89.7%以上臨床證據(jù)顯示，Ｄ-二聚體低于５００ｎｇ／ｍｌ的濃度臨界值，可以排除腦靜脈竇血栓癥。

2004Stroke2012JThrombHaemostD-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值1、2004年Kos2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測(cè)定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二聚體實(shí)值濃度正常的情況下(<500ng/ml)，對(duì)于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))

2011Stroke2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專業(yè)的（5）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)

手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷激活凝血系統(tǒng);麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩慢以及輸血等引起血液粘度增高，均是手術(shù)誘發(fā)血栓的參與因素。不同種類手術(shù)時(shí)靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部14%一19%，胸部26%-65%，婦產(chǎn)科14%-19%，前列腺24%-51%,髓關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%-70%;脊髓損傷引起癱瘓者為75%-80%，心瓣膜1.5%--2.5%。（5）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)手術(shù)對(duì)組織、血管壁的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險(xiǎn)60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)60歲以上或存在危險(xiǎn)因子的非大手術(shù)40以上或存在危險(xiǎn)因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆?下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險(xiǎn)40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險(xiǎn)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受「高」風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險(xiǎn)（6）腫瘤

癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。VTE是腫瘤患者繼腫瘤以外的第二位主要死亡原因。（6）腫瘤癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增流行病學(xué)所有VTE中:1、20%發(fā)生于腫瘤患者2、VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤3、10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤流行病學(xué)所有VTE中:流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE流行病學(xué)所有腫瘤患者:

據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細(xì)胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過(guò)程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時(shí)D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。92據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素

外科手術(shù)可以增加癌癥病人術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率。手術(shù)可使血管損傷致血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，TF暴露,最終導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放,從而使凝血過(guò)程激活。White等研究表明腫瘤患者行大手術(shù)治療后靜脈血栓栓塞發(fā)生率是非腫瘤患者的2-4倍。93與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素33(7)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過(guò)程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過(guò)內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。94(7)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所王鴻利1.

Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)2.FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)3.

AT降低對(duì)判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后十分有用4.分子標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)診斷非顯性DIC具有重要價(jià)值DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究（8）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過(guò)程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰后會(huì)維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過(guò)大，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，有統(tǒng)計(jì)溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對(duì)照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對(duì)血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對(duì)血漿凝血活性和纖溶活性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見(jiàn)，在溶血栓過(guò)程中于用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體和FDP濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值。96（8）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物（SK、UK、97

在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：1、溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；2、溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；3、溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。37在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：98

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。

▲

在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

38不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同99D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè)明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說(shuō)明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足39D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè)明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變（9）糖尿病

有人對(duì)101例糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)50歲以下和50～80歲之間糖尿病患者D-二聚體均明顯高于正常對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡增長(zhǎng)，其陽(yáng)性率升高。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)了病史超過(guò)20年的患者，陽(yáng)性率明顯增高，達(dá)88.1％，病史<5年的患者，陽(yáng)性率則明顯降低，僅有19.5％。出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的糖尿病患者陽(yáng)性率高達(dá)93.2％，而未出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的患者陽(yáng)性率較低，只有12.5％。（9）糖尿病有人對(duì)101例糖尿病患者

糖尿病患者許多因素(如高血糖、高血壓)通過(guò)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞或其功能失調(diào)，纖溶活性減低，引發(fā)血小板聚集和血栓形成。在此病理生理過(guò)程中產(chǎn)生的D-二聚體增高間接反映了血管內(nèi)皮受損，糖尿病患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)。糖尿病患者許多因素(如高血糖、高血壓)通過(guò)（10）正常妊娠婦女血漿D-二聚體水平的變化規(guī)律

育齡婦女中，妊娠婦女較非妊娠婦女VTE的發(fā)生率約高5倍，靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素在妊娠期各個(gè)階段均可能存在，其中以靜脈血瘀滯的加重為最主要的危險(xiǎn)因素，妊娠期的生理改變可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加，同時(shí)靜脈血管也擴(kuò)張，這種變化是由孕酮和雌激素介導(dǎo)的，在妊娠3個(gè)月后這種變化更為明顯。102（10）正常妊娠婦女血漿D-二聚體水平的變化規(guī)律

此外，妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不暢，也使下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓，另外，妊娠婦女的凝血因子增加和(或)蛋白S水平下降，可引起功能性活化蛋白C抵抗。分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷，尤其在陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)時(shí)明顯，孕婦年齡>35歲時(shí)，肺栓塞的發(fā)生率將增加1倍，孕婦年齡>40歲時(shí)，肺栓塞的死亡率比20--25歲者約高100倍，手術(shù)分娩時(shí)，肺栓塞的危險(xiǎn)性增加2～8倍，而產(chǎn)后DVT最多見(jiàn)于急診剖宮產(chǎn)術(shù)后。103此外，妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國(guó)發(fā)生率為1.72‰,而每10萬(wàn)人有1.1死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國(guó)孕婦死亡率第一名的急癥正常的D-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4到6周后恢復(fù)正常懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國(guó)發(fā)生

近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院對(duì)妊娠期婦女在不同的妊娠階段的血漿D-二聚體水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，試圖找出適合于在懷孕期間用于排除靜脈血栓的D-二聚體CUTOFF值，其結(jié)果大同小異，均顯示隨著妊娠期延長(zhǎng)，D-二聚體水平逐漸升高，在懷孕的早、中、晚及產(chǎn)后1周、3周、5周各不相同，但規(guī)律一致。105近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院對(duì)妊娠期婦女在不同孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價(jià)值孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南:D-二聚體臨界值<500ng/mL具有懷孕婦女排除肺栓塞的臨床診斷價(jià)值2010年ChanWS研究發(fā)現(xiàn):VIDASD-二聚體>1890ng/mL,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預(yù)測(cè)值:99.4%

2008Chest