內(nèi)科學(xué)冠心病(課件)

冠心病

CoronaryHeartDisease

(CHD)1冠心病的基本概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)狹窄痙攣血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病2冠狀動(dòng)脈解剖示意圖3冠心病發(fā)病因素冠心病是一多因素疾病，由遺傳基因異常與環(huán)境因素的相互作用所致。多因素（multifactors=危險(xiǎn)因素riskfactors=病因Causes。危險(xiǎn)因素主要有：hypercholesterolemia、smoking、hypertension、diabetes、體力活動(dòng)減少、肥胖、A型性格、高纖維蛋白原血癥;geneticfactors、年齡、性別。

4動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化(AS)？氧化感染炎癥脂蛋白5LDL-C升高CHD的致病性危險(xiǎn)因素

人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)家族性高膽固醇血癥流行病學(xué)研究大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)6AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature2008）7動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008Nature8內(nèi)皮下脂蛋白滯留-反應(yīng)的過程9

炎癥標(biāo)記物（CRP等）NEnglJMed,20051011Coronaryatherosclerosis12Coronaryatherosclerosisandcoronaryheartdiseaseprogrosisofstenosis

spasmruptureofplaque,

thrombosiseventsofischemiaornecrosisDivinagraciaRA,199913冠心病的實(shí)質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性狹窄心肌缺血或/和壞死14冠心病的臨床類型心絞痛anginapectoris心肌梗死acutemyocardialinfarction缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy心臟猝死cardiacsuddendeath15急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂

出血和血栓形成冠脈阻塞UAPAMISCDNSTEMISTEMI16心絞痛

（anginapectoris,AP)是冠脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛17發(fā)病機(jī)制冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取已接近最大量，主要依靠增加冠脈血流量；正常冠脈儲(chǔ)備力量大；冠脈病變時(shí)，冠脈供血量相對(duì)地較固定。心肌耗氧量指標(biāo)：心率×收縮壓冠脈供血減少和/或心肌耗氧增加冠脈的供血不能滿足心肌代謝的需要（供需失衡）18臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，6大特點(diǎn)：部位：胸骨上或中段之后、心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不清。放射:

至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。性質(zhì)：難描述，多為壓迫、發(fā)悶、壓榨或緊縮感，病人難受。誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。19體征多無明顯異常發(fā)現(xiàn)。可有表情焦慮、皮膚冷或出汗。少數(shù)可有心率快、血壓升高。偶有心臟聽診異常發(fā)現(xiàn)：S3、S4、心尖區(qū)收縮期雜音。20心電圖檢查靜息時(shí)心電圖：部分可正常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常，偶有心律失常。發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)有ST段下移或T波倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（踏車或平板）：ST段水平型或下斜型壓低>=1mm。動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)記錄平常活動(dòng)情況下的ST段變化。21冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況：管腔狹窄≥50%有意義，狹窄≥70%%以上嚴(yán)重影響血供。目前認(rèn)為該方法并不是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍有局限性。222324其他檢查方法放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心腔造影二維超聲心動(dòng)圖：新的方法有：冠脈內(nèi)超聲、血管鏡、電子束CT、MIR等。25CTforCoronaryartery(CTA)26心絞痛分型穩(wěn)定心絞痛（stableanginapectoris）：1-3個(gè)月無變化不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）：ST段上抬27心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死其他心臟病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛：消化系統(tǒng)疾病、頸椎病等28穩(wěn)定型心絞痛治療心絞痛發(fā)作時(shí)的治療硝酸甘油0.5mg,含化,1-2分鐘起效;硝酸異山梨醇酯噴霧劑噴霧吸入,起效更快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。無效：病情嚴(yán)重或心肌梗死或非心絞痛。

29穩(wěn)定型心絞痛治療抗心肌缺血治療：三大類藥物一、硝酸酯類：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）及其緩釋劑（易順脈）；5’單硝異山梨醇酯（魯南欣康）及其控釋劑（德明、異樂定等）。二、?阻滯劑：心得安10mg，tid;美托心安（倍他樂克）50-100mg，bid;氨酰心安（阿替洛爾）25mg,bid。三、鈣拮抗劑：地爾硫卓（恬爾心30mg,tid；合貝爽90mg,qd。30冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入。改善生活方式：戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降脂治療：應(yīng)用他汀類降脂藥物治療使LDL-C降至2.6mmol/L以下。控制高血壓?？刂蒲?。31抗血小板藥物阿司匹林：臨床試驗(yàn)證實(shí)有效劑量：75-325mg/d；國(guó)內(nèi)常劑量：50-100mg/d氯吡格雷（波立維）：75mg/d32調(diào)脂藥物他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、天然他汀(為冠心病治療的基石)。貝特類：吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特。其他33冠脈介入治療(PCI，Percutaneouscoronaryintervention）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)±支架[percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty（PTCA）±stent]適應(yīng)證：心絞痛藥物治療效果不佳者，有單支、孤立的局限性或不完全性狹窄>75%。3435左前降支狹窄36

狹窄部位37狹窄完全解除38CABGCABG(coronaryarterybypassgraft)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證：左冠狀動(dòng)脈主干病變；多支冠脈病變不適合進(jìn)行PTCA者394041穩(wěn)定型心絞痛治療指南Aspirinandanti-anginalsBetablockerandbloodpressureCholesterolandcigarettesDietanddiabetesEducationandexercise42不穩(wěn)定型心絞痛

(Unstableanginapectoris)

UAP的病理生理改變復(fù)雜多樣。其中突出的改變?yōu)椋汗诿}內(nèi)斑塊破裂和血栓形成。UAP的血栓小而數(shù)量多，主要細(xì)胞成分為血小板,而纖維蛋白極少，故稱為白色血栓。UPA應(yīng)用溶栓治療的療效遠(yuǎn)不及AMI。43UAP的癥狀UAP主要癥狀為胸痛，具有以下特點(diǎn)：胸痛加劇惡化，發(fā)作次數(shù)、時(shí)間與嚴(yán)重程度均明顯增加。休息時(shí)或無誘因都可發(fā)生心絞痛。近1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。AMI后早期再次發(fā)生心絞痛。44UAP的治療目的在于減輕癥狀，控制反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，改善心室功能和預(yù)防AMI與猝死。UAP一經(jīng)確診應(yīng)住院臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（心電圖、心肌酶變化）和積極治療。45UAP的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（PCI時(shí)使用）（2）抗凝：普通肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST段明顯壓低、TnT/TnI升高或血壓降低的病人。積極降脂治療：46急性心肌梗死心肌梗死是心肌缺血性壞死。急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)是指供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠脈血流急驟減少而引起的相應(yīng)心肌不可逆的缺血性損害。47發(fā)病機(jī)制基本病變是冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成斑塊破裂，血栓形成，造成冠脈完全或不完全性閉塞。AMI的發(fā)生不可預(yù)測(cè)。4849不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊結(jié)構(gòu)DaviesMJ.Circulation.1996;94:2013-2020.纖維帽破裂50冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽51臨床表現(xiàn)先兆：常在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，或出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑AMI可能：1）心絞痛發(fā)作頻度、程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效。2）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常。3）心電圖出現(xiàn)新變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。52臨床表現(xiàn)胸痛：是最早、最突出的癥狀。疼痛性質(zhì)、部位與心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生，疼痛程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常超過30分鐘，含硝酸甘油多不能緩解。病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感。少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆。53臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和血沉增快。體溫低于39C，持續(xù)少于一周。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1－2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。心律失常的類型與梗死的部位有關(guān)：前壁心梗常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心梗常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常常與心衰有關(guān)。54臨床表現(xiàn)低血壓和休克：早期的休克可由于低血容量或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是泵衰竭及心律失常。其定義為：1)收縮壓<90mmHg，或高血壓的病人收縮壓較以往基數(shù)下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2)有器官灌注不足的表現(xiàn)。如神志呆滯，四肢冰涼，發(fā)紺，出汗，高乳酸血癥；3)尿量<20ml/h。55臨床表現(xiàn)心力衰竭：24％－48%存在不同程度的左心衰竭。表現(xiàn)為雙肺濕羅音，竇性心動(dòng)過速及奔馬律，可有輕重不一的呼吸困難。嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。右室梗死常有右心衰竭的表現(xiàn)，心排出量顯著減少，血壓降低，頸靜脈怒張，肺部羅音和呼吸困難反而不明顯。56體征可出現(xiàn)第一心音減弱，第三或第四心音奔馬律。約10－20%發(fā)病后2－3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1－2天內(nèi)消失；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。心律失常、休克或心力衰竭體征。57心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波)。ST段呈弓背向上型抬高。T波倒置。背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。58心電圖動(dòng)態(tài)改變發(fā)病數(shù)分到數(shù)小時(shí)（超急性期）：巨大高聳T波，ST段斜行性抬高，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯梗死后數(shù)小時(shí)到數(shù)天（急性期）：ST段呈單相曲線抬高，壞死性Q波，T波直立數(shù)日至數(shù)周（亞急性期），表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波倒置，Q波加深；數(shù)周至數(shù)（陳舊性期）：多數(shù)病例Q波不變，T波倒置可持續(xù)存在或逐漸恢復(fù)。59心肌梗死的ECG定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：II、III、aVF6061實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定：1．心肌酶學(xué)檢查：CK、CK-MB、GOT、LDH肌鈣蛋白（Troponin,Tn）：是心肌細(xì)胞損傷的可靠指標(biāo)，特異性高肌紅蛋白：0.5~2h開始升高，持續(xù)18~30小時(shí)。有利于心梗的早期診斷和再發(fā)心梗的診斷。62CardiacmarkersforAMI

63急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌損傷標(biāo)志物升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI64AMI的鑒別診斷心絞痛急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，發(fā)熱急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咳血、氣促、休克、SIQIII急腹癥主動(dòng)脈夾層：劇痛，迅達(dá)疼痛高峰65AMI的并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle)心臟破裂(ruptureofheart)栓塞(embolism)心室壁瘤(cardiacaneurysm)心肌梗死后綜合征(postinfarctionsyndrome)66急性心肌梗死的治療解除疼痛開通閉塞的冠狀動(dòng)脈(血運(yùn)重建)防治心律失常治療心力衰竭監(jiān)護(hù)與一般治療二級(jí)預(yù)防67鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛主要有賴于抗缺血治療,如再灌注,氧療,硝酸甘油,-受體阻滯劑,有時(shí)用主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)。靜脈用嗎啡，應(yīng)盡早使用,不用擔(dān)心影響觀察抗缺血治療的效果。2－3mgiv,5分鐘后可重復(fù)使用。68阿司匹林

主張急性心肌梗死第一天給阿司匹林160-325mg嚼服6970溶栓治療絕對(duì)適應(yīng)證:ST段上抬(>0.2mv,連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上),發(fā)病時(shí)間<6小時(shí),年齡<70歲。束支阻滯（影響ST段分析）和支持心梗的病史。71溶栓治療的藥物選擇國(guó)內(nèi)常用的為尿激酶(UK),主要因其價(jià)格便宜,較少有過敏反應(yīng)。劑量為100-150萬U/30分鐘。7273再灌注治療Thrombolitictherapy(溶栓治療）PrimaryPCI(acutePCI)（急癥冠脈介入治療）74抗血栓治療抗血小板阿司匹林ADP受體抑制劑：氯吡格雷抗凝肝素/低分子量肝素（LMWH）直接凝血酶抑制劑（DTI）Xa因子抑制劑75治療心律失常室早或室速：利多卡因50-100mg，iv，5-10分鐘重復(fù)，1-3mg/min靜滴維持。室顫：電除顫心動(dòng)過緩；阿托品76控制休克補(bǔ)充血容量多巴胺10-30mg+100ml5%GS糾正酸中毒77治療心力衰竭AMI心衰=泵衰竭表現(xiàn)包括:脈搏微弱,四肢灌注不足的表現(xiàn)如肢體冰冷和發(fā)紺,少尿和反應(yīng)遲鈍。若SBP>100mmHg。最佳選擇是速尿靜脈注射，加硝酸甘油（或硝普鈉）靜脈滴注,它可同時(shí)降低前后負(fù)荷,還能擴(kuò)張冠脈。開始速度5ug/min,以后逐漸加快,直到血壓下降10－15％,但不低于90mmHg。此外還可用ACEI。7879冠心病二級(jí)預(yù)防措施阿司匹林（aspirin,A)β受體阻滯劑(beta-receptorinhibitor,B)降膽固醇治療(cholesterol-lowering,C)“ABC”冠心病最基本用藥80冠心病二級(jí)預(yù)防

指南

81戒煙目標(biāo)

完全戒煙。不接觸環(huán)境煙草煙霧。82指南建議每次看病時(shí)詢問吸煙情況。I(B)建議每位吸煙者戒煙。I(B)評(píng)估每位吸煙者戒煙的自覺性.I(B)通過咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙.I(B)安排隨訪、特殊治療項(xiàng)目或藥物治療（包括尼古丁替代和安非他酮）.I(B)督促其避免工作和家庭中的環(huán)境煙草煙霧.I(B)

83控制血壓目標(biāo)<140/90mmHg或當(dāng)患有糖尿病或有慢性腎臟疾患時(shí)<130/8