細(xì)菌耐藥及抗生素的選擇課件

2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果2010年，全國(guó)參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院129家，共收集273808株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌83195株（占30.38%）、革蘭陰性菌190613株（占69.62%）。在全部標(biāo)本中，10.49%標(biāo)本來自門急診患者，89.51%來自于住院患者（其中9.87%為重癥監(jiān)護(hù)病房患者）。2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果2010年，全國(guó)12010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在革蘭陽性菌中，分離量居前3位為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌屬細(xì)菌；在革蘭陰性菌中，分離量居前3位的為大腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）分離細(xì)菌量居前4位者分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌；急診室排序?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在革蘭陽性菌中，22010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院整體細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重，有些細(xì)菌呈多重耐藥特點(diǎn)：MRSA和鮑曼不動(dòng)桿菌等對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過40%，銅綠對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過20%；多數(shù)細(xì)菌耐藥性無明顯增加，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)；ICU耐藥率明顯高于非ICU和門診；隨患者年齡增加，細(xì)菌耐藥率增加。2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院整體細(xì)菌3抗生素使用現(xiàn)狀使用抗生素的適應(yīng)癥過寬使用抗生素的頻率過高使用過程中頻繁更換抗生素抗生素過分依賴粉劑細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥越來越普遍

以肺炎鏈球菌為例，對(duì)青霉素不敏感達(dá)20%以上，對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類不敏感高達(dá)75.4%，對(duì)頭孢克洛不敏感達(dá)30%

抗生素使用現(xiàn)狀使用抗生素的適應(yīng)癥過寬4抗生素使用現(xiàn)狀大量耐藥菌的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療及社會(huì)造成巨大危害造成抗感染治療的失敗、住院時(shí)間延長(zhǎng)、甚至死亡開發(fā)一種抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要很短的時(shí)間，抗生素研制的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度抗生素使用現(xiàn)狀大量耐藥菌的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療及社會(huì)造成巨大危害5近年來細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥情況的變遷

1920～1960年G+菌葡萄球菌1960～1970年G-菌銅綠假單胞菌等70年代末至今G+，G-菌

MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(G-)AmpCⅠ型β-內(nèi)酰胺酶(G-)近年來細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥情況的變遷6各種耐藥菌特點(diǎn)及用藥方案細(xì)菌耐藥及抗生素的選擇課件7產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ExtendedspectrumbetalactamasesESBLs）產(chǎn)ESBLS最常見的細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、傷寒沙門菌產(chǎn)ESBLS的可能原因：1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過多有關(guān)尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、頭孢噻肟2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（Extendedspectrum8產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的治療措施臨床上首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)?？墒褂妙^霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素，但只能解決2/3的感染。也可選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑（如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素有一定耐藥性,需參照體外藥敏試驗(yàn)選用。第4代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌感染的療效尚有爭(zhēng)議。產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的治療措施臨床上首選碳青霉烯類(亞胺培南、9耐甲氧西林葡萄球菌（methecillinresistancestaphylococcus,MRS）★種類：MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

MRSE—耐甲氧西林表皮葡萄球菌★傳播原因：

1.直接接觸、空氣傳播和環(huán)境污染。

2.攜帶者：例如，氣管切開、大面積傷口感染MRSA/MRSE的病人攜帶有大量的細(xì)菌，造成細(xì)菌擴(kuò)散的可能性較大。耐甲氧西林葡萄球菌（methecillinresistan10耐甲氧西林葡萄球菌的治療措施1.嚴(yán)重感染，首選萬古霉素（穩(wěn)可信）。穩(wěn)可信是2011年IDSA推薦的治療MRSA感染的首選抗生素，可用于肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥。英國(guó)的MRSA指南認(rèn)為他格式與穩(wěn)可信具有相似的作用。2.利奈唑胺被只推薦用于肺炎，作為次選，有骨髓抑制等副作用，且已有耐藥菌出現(xiàn)。3.嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），可聯(lián)用利福平。耐甲氧西林葡萄球菌的治療措施1.嚴(yán)重感染，首選萬古霉素（穩(wěn)可11耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumoniaPRSP）★近期抗生素使用史是PRSP攜帶的危險(xiǎn)因素?！颬RSP的治療：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)建議:若肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的MIC≤2mg/L,可選用頭孢呋新、大劑量阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素;如果MIC≥4mg/L,建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素。新喹諾酮類抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星等,其抗菌譜覆蓋G+、G-和非典型病原體。耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistant12耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenteroccoccus,VRE）★VRE的出現(xiàn)與萬古霉素的大量及不合理使用有關(guān)?！颲RE治療：利奈唑胺對(duì)糞屎腸球菌(包括VRE)具有良好的抗菌活性。對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感,故可采用替考拉寧與氨基糖甙類或環(huán)丙沙星合并使用如菌株對(duì)青霉素和氨基糖甙類均有一定敏感性,可用氨芐西林與氨基糖甙類合用;如菌株對(duì)青霉素耐藥,則可用頭孢曲松(或頭孢噻肟)聯(lián)合氨基糖甙類或環(huán)丙沙星耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant13產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的革蘭陰性桿菌★產(chǎn)酶菌：陰溝腸桿菌是最常見,其它革蘭氏陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等。★治療：對(duì)青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥；對(duì)碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感,臨床上宜作為首選藥物。非β-內(nèi)酰胺類抗生素(喹諾酮類、氨基糖甙類)部分有效,需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的革蘭陰性桿菌★產(chǎn)酶菌：14銅綠假單胞菌★耐藥機(jī)制：產(chǎn)生ESBLs、AmpC酶、主動(dòng)泵出、形成生物被膜★治療：對(duì)銅綠假單胞菌肺炎,首選抗銅綠假單胞菌藥物（哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg）亦可選抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類+喹諾酮類或阿奇霉素。銅綠假單胞菌★耐藥機(jī)制：產(chǎn)生ESBLs、AmpC酶、主動(dòng)泵出15不動(dòng)桿菌屬★菌種：鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌等?！镏委煟菏走x亞胺培南或氟喹諾酮類加阿米卡星；替代藥有頭孢他定。耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌屬引起的VAP可考慮采用多粘菌素(colistin)治療不動(dòng)桿菌屬★菌種：鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌16嗜麥芽窄食單胞菌★治療：首選：復(fù)方新諾明。候選：替卡西林-克拉維酸、氨曲南、環(huán)丙沙星。嗜麥芽窄食單胞菌★治療：17耐藥菌感染，重在預(yù)防細(xì)菌耐藥及抗生素的選擇課件18手衛(wèi)生的重要性醫(yī)務(wù)人員并沒有意識(shí)到手上的污染細(xì)菌醫(yī)務(wù)人員可通過下列簡(jiǎn)單行為，造成手上污染102~

103個(gè)菌落：-將患者抬上床-測(cè)量血壓或脈搏-接觸患者的手-協(xié)助患者在床上翻身-接觸患者的床單-接觸各種設(shè)備如床檔、IV泵手衛(wèi)生的重要性醫(yī)務(wù)人員并沒有意識(shí)到手上的污染細(xì)菌19醫(yī)務(wù)人員耐藥菌感染的控制措施手部清潔-是預(yù)防院內(nèi)獲得性感染的措施中最簡(jiǎn)單、唯一有效的方法-進(jìn)行手部清潔：在接觸不同患者之間、接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（血液、體液）之后、去除手套后醫(yī)務(wù)人員耐藥菌感染的控制措施手部清潔20謝謝謝謝212010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果2010年，全國(guó)參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院129家，共收集273808株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌83195株（占30.38%）、革蘭陰性菌190613株（占69.62%）。在全部標(biāo)本中，10.49%標(biāo)本來自門急診患者，89.51%來自于住院患者（其中9.87%為重癥監(jiān)護(hù)病房患者）。2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果2010年，全國(guó)222010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在革蘭陽性菌中，分離量居前3位為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌屬細(xì)菌；在革蘭陰性菌中，分離量居前3位的為大腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）分離細(xì)菌量居前4位者分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌；急診室排序?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在革蘭陽性菌中，232010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院整體細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重，有些細(xì)菌呈多重耐藥特點(diǎn)：MRSA和鮑曼不動(dòng)桿菌等對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過40%，銅綠對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過20%；多數(shù)細(xì)菌耐藥性無明顯增加，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)；ICU耐藥率明顯高于非ICU和門診；隨患者年齡增加，細(xì)菌耐藥率增加。2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥基礎(chǔ)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院整體細(xì)菌24抗生素使用現(xiàn)狀使用抗生素的適應(yīng)癥過寬使用抗生素的頻率過高使用過程中頻繁更換抗生素抗生素過分依賴粉劑細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥越來越普遍

以肺炎鏈球菌為例，對(duì)青霉素不敏感達(dá)20%以上，對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類不敏感高達(dá)75.4%，對(duì)頭孢克洛不敏感達(dá)30%

抗生素使用現(xiàn)狀使用抗生素的適應(yīng)癥過寬25抗生素使用現(xiàn)狀大量耐藥菌的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療及社會(huì)造成巨大危害造成抗感染治療的失敗、住院時(shí)間延長(zhǎng)、甚至死亡開發(fā)一種抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要很短的時(shí)間，抗生素研制的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度抗生素使用現(xiàn)狀大量耐藥菌的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療及社會(huì)造成巨大危害26近年來細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥情況的變遷

1920～1960年G+菌葡萄球菌1960～1970年G-菌銅綠假單胞菌等70年代末至今G+，G-菌

MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(G-)AmpCⅠ型β-內(nèi)酰胺酶(G-)近年來細(xì)菌耐藥性發(fā)展的現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥情況的變遷27各種耐藥菌特點(diǎn)及用藥方案細(xì)菌耐藥及抗生素的選擇課件28產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ExtendedspectrumbetalactamasesESBLs）產(chǎn)ESBLS最常見的細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、傷寒沙門菌產(chǎn)ESBLS的可能原因：1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過多有關(guān)尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、頭孢噻肟2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（Extendedspectrum29產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的治療措施臨床上首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)?？墒褂妙^霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素，但只能解決2/3的感染。也可選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑（如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素有一定耐藥性,需參照體外藥敏試驗(yàn)選用。第4代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌感染的療效尚有爭(zhēng)議。產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的治療措施臨床上首選碳青霉烯類(亞胺培南、30耐甲氧西林葡萄球菌（methecillinresistancestaphylococcus,MRS）★種類：MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

MRSE—耐甲氧西林表皮葡萄球菌★傳播原因：

1.直接接觸、空氣傳播和環(huán)境污染。

2.攜帶者：例如，氣管切開、大面積傷口感染MRSA/MRSE的病人攜帶有大量的細(xì)菌，造成細(xì)菌擴(kuò)散的可能性較大。耐甲氧西林葡萄球菌（methecillinresistan31耐甲氧西林葡萄球菌的治療措施1.嚴(yán)重感染，首選萬古霉素（穩(wěn)可信）。穩(wěn)可信是2011年IDSA推薦的治療MRSA感染的首選抗生素，可用于肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥。英國(guó)的MRSA指南認(rèn)為他格式與穩(wěn)可信具有相似的作用。2.利奈唑胺被只推薦用于肺炎，作為次選，有骨髓抑制等副作用，且已有耐藥菌出現(xiàn)。3.嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），可聯(lián)用利福平。耐甲氧西林葡萄球菌的治療措施1.嚴(yán)重感染，首選萬古霉素（穩(wěn)可32耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumoniaPRSP）★近期抗生素使用史是PRSP攜帶的危險(xiǎn)因素?！颬RSP的治療：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)建議:若肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的MIC≤2mg/L,可選用頭孢呋新、大劑量阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素;如果MIC≥4mg/L,建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素。新喹諾酮類抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星等,其抗菌譜覆蓋G+、G-和非典型病原體。耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillinresistant33耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenteroccoccus,VRE）★VRE的出現(xiàn)與萬古霉素的大量及不合理使用有關(guān)?！颲RE治療：利奈唑胺對(duì)糞屎腸球菌(包括VRE)具有良好的抗菌活性。對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感,故可采用替考拉寧與氨基糖甙類或環(huán)丙沙星合并使用如菌株對(duì)青霉素和氨基糖甙類均有一定敏感性,可用氨芐西林與氨基糖甙類合用;如菌株對(duì)青霉素耐藥,則可用頭孢曲松(或頭孢噻肟)聯(lián)合氨基糖甙類或環(huán)丙沙星耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant34產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的革蘭陰性桿菌★產(chǎn)酶菌：陰溝腸桿菌是最常見,其它革蘭氏陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等?！镏委煟簩?duì)青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥；對(duì)碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感,臨床上宜作為首選藥物。非β-內(nèi)酰胺類抗生素(喹諾酮類、氨基糖