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門診特慢病管理規(guī)定門診特慢病管理規(guī)定門診特慢病管理規(guī)定xxx公司門診特慢病管理規(guī)定文件編號:文件日期:修訂次數(shù):第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計,管理制度興安盟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特慢性病管理規(guī)定第一條為加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特慢性病(以下簡稱慢?。┲贫裙芾?,進一步保障參保患者的切身利益,切實減輕參?;颊叩慕?jīng)濟負擔(dān),規(guī)范醫(yī)療行為,嚴防基金運行風(fēng)險,根據(jù)《興安盟行政公署辦公廳關(guān)于印發(fā)興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施辦法(試行)的通知》(興署辦發(fā)[2017]9號),制定本規(guī)定。第二條患有慢病的參保居民需在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的,其門診治療費用及藥物費用可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》三大目錄。定點醫(yī)療機構(gòu)要限制目錄外用藥,目錄外用藥費用及非慢病支出項目,統(tǒng)籌基金不予支付。

第三條

慢病病種

惡性腫瘤的放化療、尿毒癥血液透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝病(使用干擾素治療)、冠心病、腦血管后遺癥、肝硬化失代償期、肺心病、精神病、癲癇病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病(使用胰島素注射)、甲亢、甲減、腎小球腎炎、腎病綜合征、甲狀腺腫大、氟骨癥、包蟲病、大骨節(jié)病、結(jié)核病、布氏桿菌病。第四條建立慢病準入制度(一)患者首次準入。患者首次申請慢病的,準備以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理準入。在二級及二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)近一年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、疾病診斷書、各種醫(yī)學(xué)檢查報告單;1寸彩色照片2張;身份證或戶口本;社會保障卡或合作醫(yī)療證;填寫完整的《興安盟城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請表》經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后,領(lǐng)取《興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊》,注明所使用藥品及治療方案,建立個人檔案,檔案內(nèi)容包括:《興安盟城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請表》、二級及二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)近一年內(nèi)住院病歷首頁復(fù)印件、疾病診斷書、檢查報告單、醫(yī)??ɑ蚝献麽t(yī)療證復(fù)印件、1寸彩色照片、身份證或戶口本復(fù)印件等必要材料?;颊卟》N準入?;颊咄瑫r患有兩種或兩種以上慢病的,按重型慢病或支付限額高的支付標準執(zhí)行,但相關(guān)藥品可以共同使用?;颊叨c醫(yī)療機構(gòu)的選擇?;颊咴诰幼〉鼐徒x擇一至兩家慢病定點公立醫(yī)療機構(gòu)門診治療,并由定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算治療費用,如患者變更慢病定點醫(yī)療機構(gòu)需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案,否則醫(yī)保基金不予支付。慢病定點醫(yī)療機構(gòu)的準入。盟內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療條件承辦慢病工作,所承辦病種及規(guī)范管理標準列入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格患者治療用藥,治療用藥范圍為《興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊》中注明的藥品使用及治療方案?;颊呙看螜z查、治療、購藥明細應(yīng)如實填寫在《興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊》上(透析患者可按月填寫治療明細),沒有購藥或治療記錄的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用。第五條建立慢病退出制度(一)慢病患者實行年度復(fù)審管理。每年年初,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要對上一年度的慢病患者病情進行復(fù)審,對患者就醫(yī)、用藥情況進行審核,及時篩查不符合條件的患者。審核結(jié)果存在以下情況的取消其慢病待遇:經(jīng)年審不符合慢病認定標準和條件的;已經(jīng)治愈或不需要繼續(xù)治療的;年審期內(nèi)因患者本人原因未進行復(fù)審的;連續(xù)6個月未購藥或治療的;患者存在欺瞞、弄虛作假獲取慢病資格并套取醫(yī)?;?、報銷與所審批慢病無關(guān)的藥品和檢查治療等行為的。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照年度服務(wù)協(xié)議和考核標準執(zhí)行,對慢病就診患者審驗人、證、卡是否一致,及時為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情況的取消定點資格:1、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年度考核不合格的;2、違反《中華人民共和國社會保險法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定存在以藥換藥、虛列藥品和檢查治療項目、虛開發(fā)票等手段套取醫(yī)?;鸬?;3、與患者勾結(jié)造假,為患者申請慢病提供便利,借機收受賄賂、索要好處等造成基金重大損失的。其中,第2和第3內(nèi)容存在的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц栋l(fā)生的費用,對已結(jié)算的費用予以追回。并視情節(jié)輕重,給予警告、限期整改、行政處罰,追究相關(guān)責(zé)任人及主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,移交司法部門。第六條慢病支付范圍、支付比例和支付限額慢病支付封頂線按季分開計算,慢病待遇支出計入統(tǒng)籌基金和大病保險年度限額。(一)惡性腫瘤的放化療:惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療費用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,沒有限額。(二)尿毒癥血液透析:尿毒癥血液透析和腹膜透析治療費用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%,沒有限額。(三)器官移植抗排異治療:抗排斥藥物治療費用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,支付限額為每月5400元。(四)血友?。褐委熝巡∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,支付限額為每月5400元。(五)再生障礙性貧血:治療再生障礙性貧血相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,支付限額為每月5400元;(六)精神?。褐委熅癫∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(七)糖尿?。菏褂靡葝u素注射治療費用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年2000元。(八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡:治療紅斑狼瘡相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,支付限額為每年5000元。(九)慢性肝病:使用干擾素等治療相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%,支付限額為每月3000元。(十)冠心?。褐委煿谛牟∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十一)腦血管后遺癥:治療腦血管后遺癥相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十二)肝硬化失代償期:治療肝硬化失代償期相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十三)肺心病:治療肺心病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十四)癲癇?。褐委煱d癇病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十五)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十六)慢性阻塞性肺氣腫:治療慢性阻塞性肺氣腫相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年3000元。(十七)甲亢、甲減、甲狀腺腫大(三種慢?。褐委熂卓骸⒓诇p、甲狀腺腫大相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年2000元。(十八)腎小球腎炎、腎病綜合征(兩種慢?。褐委熌I小球腎炎、腎病綜合征相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年2000元。(十九)氟骨癥、包蟲病、大骨節(jié)(三種慢?。褐委煼前Y、包蟲病、大骨節(jié)相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%,支付限額為每年2000元。(二十)結(jié)核?。褐委熃Y(jié)核病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%,支付限額為每年3000元。(二十一)布氏桿菌?。褐委煵际蠗U菌病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%,支付限額為每年3000元。第七條本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。附件:1、興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特慢病審批表2、興安盟城鄉(xiāng)居民門診特慢病藥品參考目錄興安盟城鄉(xiāng)居民門診特慢性病申請審批表個人檔案編號:姓名隋雙龍性別男年齡541寸照片申請病種糖尿病社會保障卡/合作醫(yī)療證號聯(lián)系電話家庭住址寶力根花三河申請人基本情況,檢查、診斷附后患者2016年6月16日在興安盟人民醫(yī)院住院診斷糖尿病。2016年6月21日出院患者簽字:2018年4月12日患者用藥、治療方案記錄門冬胰島素(門診胰島素)患者選擇定點醫(yī)療機構(gòu)1.寶力根花衛(wèi)生院2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)科室審核

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