實施人類輔助生殖技術病歷參考樣式

病歷參考樣式PAGEPAGE7日期病歷號人類輔助日期病歷號女方姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護照〕號碼：丈夫姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護照〕號碼：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：主訴：現(xiàn)病史：既往病史：肝炎：□無□有，結核：□無□有，腎臟疾病：□無□有，心血管疾病：□無□有，泌尿系感染：□無□有，性傳播疾病史：□無□有，闌尾炎：□無□有，盆腔炎：□無□有，手術史：□無□有，其它：個人史：吸煙：□無□有支/天，酗酒：□無□有，吸毒：□無□有，習慣用藥：□無□有，藥物過敏史：□無□有，重大精神刺激史：□無□有健康狀況：過去現(xiàn)在出生缺陷：□無□有。月經(jīng)史：初潮歲，月經(jīng)周期/，經(jīng)量：□正?！醵唷跎偻唇?jīng)：□有□無婚育史：近親結婚：□是□否；再婚：□否□是；妊娠□否□是，末次妊娠時間年月；孕產(chǎn)，人工流產(chǎn)次，自然流產(chǎn)次，藥流次，引產(chǎn)次，早產(chǎn)次，宮外孕：左次，右次足月產(chǎn)次，現(xiàn)有子女人，領養(yǎng)子女：□否□是名。家族史：遺傳病史□無；□有（詳述）不孕不育病史□無；□有（詳述）女方姓名病歷號人類女方姓名病歷號體格檢查一般情況：T℃,P次/分,R次/分,BPKPa身高cm，體重kg,體重指數(shù)營養(yǎng)：□正?！醍惓０l(fā)育：□正?！醍惓＞瘢骸跽！醍惓Ｃl(fā)：□正?！醍惓Ｆつw粘膜：□正?！醍惓Ａ馨徒Y：□正?！醍惓Ｈ榉浚骸跽！醍惓Ｒ缛椋骸跤小鯚o心：□正常□異常肺：□正?！醍惓８危骸跽！醍惓Ｆⅲ骸跽！醍惓ＤI：□正常□異常脊柱四肢：□正?！醍惓Ｆ渌簨D科檢查外陰：□正?！醍惓ｊ幍溃骸跽！醍惓m頸：□光滑□糜爛（□輕□中□重）納氏囊腫（□無□有）肥大（□有□無）子宮：□前位□后位□平位大?。骸跽！醍惓Ｙ|(zhì)地：□軟□中□硬活動度：□活動□受限□固定壓痛：□有□無附件：左側：□正常□異常右側：□正?！醍惓５蜗x：□有□無霉菌：□有□無清潔度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度其他：女方姓名病歷號人類輔助生殖女方姓名病歷號助孕前常規(guī)檢查血常規(guī)血紅蛋白g/L紅細胞計數(shù)×1012/L白細胞計數(shù)×109/L血細胞容積%血小板×109/L血沉mm/H尿常規(guī)血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基礎內(nèi)分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形蟲巨細胞病毒風疹病毒單純皰疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb：梅毒抗體血清抗精子抗體肝功GPTU/LGOTU/L腎功血肌酐血尿素氮染色體宮頸刮片宮頸涂片衣原體子宮內(nèi)膜活檢宮腔鏡腹腔鏡子宮輸卵管通液子宮輸卵管造影子宮形態(tài)左側輸卵管右側輸卵管心電圖婦科B超女方姓名病歷號人類輔助生殖女方姓名病歷號治療前自然周期排卵監(jiān)測：日期月經(jīng)周期卵泡直徑子宮內(nèi)膜病史小結診斷：診療計劃：醫(yī)師：年月日病程記錄：要特別注意，實施人類輔助生殖技術過程中發(fā)生的各種操作、手術和實驗室操作、知情同意、疑難病歷討論、病情的變化和治療的過程等必須要有詳細記錄，必要時要有專頁記錄。此外，還應填寫男方病歷。女方姓名女方姓名病歷號姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護照〕號碼：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：初診時間：年月日主訴：現(xiàn)病史：既往病史：肝炎：□無□有，結核：□無□有，心血管疾?。骸鯚o□有，，性傳播疾病史：□無□有，泌尿生殖病史：□無□有，其它：個人史：吸煙：□無□有支/天，酗酒：□無□有，吸毒：□無□有，習慣用藥：□無□有，藥物過敏史：□無□有，重大精神刺激史：□無□有健康狀況：過去現(xiàn)在出生缺陷：□無□有?；橐鍪罚航H結婚：□是□否；再婚：□否□是；家族史：遺傳病史□無；□有（詳述）不孕不育病史□無；□有（詳述）一般體格檢查：身高cm體重Kg血壓Kpa指距cm上下身比女方姓名女方姓名病歷號生殖系統(tǒng)?？茩z查第二性征胡須：□有□無喉結：□正?！醍惓ｊ幟骸跽！醍惓Ｈ榉浚骸跽！醍惓Ｉ诚到y(tǒng)檢查陰莖長度：cm睪丸：體積：左ml質(zhì)地:左□正?！醍惓Ｓ襪l右□正?！醍惓８讲G:左□正?！醍惓Ｓ摇跽！醍惓］斁?左□正?！醍惓Ｓ摇跽！醍惓＞黛o脈：左□正?！醍惓Ｓ摇跽！醍惓Ｇ傲邢伲骸跽！醍惓Ｆ渌撼Ｒ?guī)分析日期年月日禁欲天數(shù)天液化時間min色量ml粘稠度PH密度×106/ml存活率%正