心衰護(hù)理大查房

急性左心功能衰竭護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)長(zhǎng)：各位同事下午好，今天受護(hù)理部委托，由ICU組織6月份的全院護(hù)理大查房，今天我們查房的內(nèi)容是（心衰）病人的護(hù)理，急性左心衰是急危重癥的一個(gè)常見(jiàn)病，隨著生活水平的提高，人們患心血管疾病的發(fā)病率也高，今天由ICU的護(hù)士xxx為大家做病情介紹?？剖遥篒CU姓名：符x榕性別：男年齡：76歲床號(hào)：5床查房時(shí)間：2014-6-25診斷中醫(yī)：心衰-氣虛痰瘀西醫(yī)：1急性左心衰心房顫動(dòng)心功能IV級(jí)肺部感染肺癌低鉀血癥低鈉低低氯血癥代謝性堿中毒責(zé)任護(hù)士：xxx主持人：xxx記錄人：xxx參加人員：一、病情簡(jiǎn)介患者男，76歲，神清，精神差，急性面容，因“氣促2天”于2014-5-27-23:25由急診車床收入ICU。入院時(shí)查體溫：36.60C,心率176次/分，呼吸29次/分，血壓136/78mmHg血氧86%口唇紫紺，心率快，氣促，端坐呼吸，心悸，咳嗽，有痰難咯，兩側(cè)臀部皮膚瘀黑，骶尾部見(jiàn)一1x2cm皮膚破損，納眠不佳，入院后按醫(yī)囑予托拉塞咪20mg靜推，5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15靜推，胺碘酮0.3+5%葡萄糖至50ml微泵入，10ml/h，硝酸廿油15mg+0.9%N至50ml微泵入，2ml/h，留置尿管通暢在位，弓I流出淡黃色尿液，ICU常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)、低鹽低脂流質(zhì)飲食，予半坐臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧6-8L/min吸入，長(zhǎng)期治療頭孢唑污、阿司匹林、小牛脾提取物、磷酸肌酸鈉，以抗炎、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿等治療，經(jīng)住院治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于2014-5-31-16:10轉(zhuǎn)內(nèi)二科繼續(xù)治療。、體查（略）三、中醫(yī)辨證分析患者老年男性，此次發(fā)病四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“心衰”，證屬氣虛痰瘀?；颊吣昀象w弱，長(zhǎng)期臥床，日久而成氣血虧虛，心失濡養(yǎng)，故見(jiàn)心悸，木火刑金，久病犯肺，肺失宣降故見(jiàn)氣促，有痰，久病多瘀，舌淡，苔白，脈澀代均為本證之征。四、主要護(hù)理診斷及措施2014-5-2723:251P:有痰阻氣道的危險(xiǎn)（與年老體虛、咳嗽無(wú)力有關(guān)）1I:、觀察病人咳嗽情況，痰液的量、色、質(zhì)，鼓勵(lì)患者將痰液咳出，經(jīng)常幫助患者更換體位，使痰液易于咳出。痰咳出后，及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢以及口腔清潔。2、患者痰液粘稠難以咳出時(shí)，按醫(yī)囑予0.9%NS5ml怖地奈德2ml+萬(wàn)托林2ml氧氣霧化吸入，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。、注意臥床休息，進(jìn)食時(shí)注意勿嗆入呼吸道。4、床邊備好吸痰機(jī)，必要時(shí)吸痰。2P:有猝死的危險(xiǎn)（心氣、心陽(yáng)虛損日久所致）2I:、密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量、面色、血氧飽和度和四肢末梢循環(huán)的變化。、采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時(shí)搶救。3、按醫(yī)囑予5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15g靜推，5%葡萄糖加至50ml+胺碘酮0.3g微泵入，10ml/h;硝酸廿油15mg+0.9%N加至50ml微泵入，2ml/h，用藥后嚴(yán)密觀察心率、血壓、意識(shí)、精神狀態(tài)、面色、呼吸頻率、節(jié)律，皮膚顏色及溫度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺部啰音變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。、予絕對(duì)臥床休息，半坐臥位，囑其保持情緒穩(wěn)定，協(xié)助做好一切生活護(hù)理、囑其保持大便通暢，便時(shí)切勿努責(zé)或突然改變體位。6、記24h出入量。、準(zhǔn)備好搶救器械及藥品，建立靜脈通道便于搶救。3P:心悸（氣虛痰瘀，心脈痹阻）3I?、、給予高流量吸氧，6-8L/min吸氧時(shí)注意保持氧管通暢及缺氧情況有否改善，觀察唇甲等部位的發(fā)紺情況，以及氧療后紫紺是否改善。、保持病室環(huán)境安靜、舒適，空氣清新，溫度適宜，減少不必要干擾，減少探視。靜止高聲喧嘩，讓患者更好地休息。、安慰患者，消除其緊張憂慮心理，避免精神刺激，保持情緒穩(wěn)定。、嚴(yán)密觀察病情變化，如脈搏、呼吸、血壓，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、補(bǔ)液速度要慢，控制在20~30滴/分，用輸液泵監(jiān)測(cè)。、監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)出入量。4P：電解質(zhì)紊亂（與胃納差、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)）4I：、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食，進(jìn)食要有規(guī)律，飲食宜健脾、養(yǎng)肺陰、清淡富營(yíng)養(yǎng)、低脂、低鹽、低膽固醇的食品，可進(jìn)食活血藥膳如：田七西洋參雞湯、燕窩銀耳瘦肉湯、淮山蓮子瘦肉湯等，忌食用燥熱辛辣、動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物。、少食多餐，避免過(guò)飽，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食品。5P：咳嗽、咯痰不爽（熱灼陰津、肺郁痰瘀所致）5I:、觀察患者咳嗽情況及痰的性質(zhì)和量，將觀察結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。、保持呼吸道通暢，幫助患者拍背排痰，指導(dǎo)患者咳嗽，保持病房空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但避免對(duì)流風(fēng)，防感冒。5-287:001O：未發(fā)生痰阻氣道。2。：未發(fā)生猝死。30患者仍心悸，口唇紫紺已緩解。6P:恐懼與焦慮（與窒息感、呼吸困難有關(guān)）6I?、親切與患者交談，給予安慰，介紹同類疾病的治療、康復(fù)情況，增強(qiáng)治病信心。、對(duì)患者進(jìn)行科普教育，使患者對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)。、向家屬解釋疾病的預(yù)后，協(xié)助做好患者思想工作。、因病人確診患有肺癌（本人不知道），家屬要求對(duì)病人隱瞞，所以，要做好交接班，避免在病人身邊討論病情，以免增加病人焦慮或產(chǎn)生輕生的念頭。7P?皮膚完整性受損（久病臥床所致）7I?、保持皮膚清潔、干燥，每天用溫水抹洗皮膚，早晚各一次，切忌粗暴用力擦，要細(xì)心、擦干、擦凈，皮膚破損處清潔消毒后，用3M交布粘貼。、保持床單位清潔、平整、每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位，協(xié)助患者每翻身一次，2h避免推、拉、拖等動(dòng)作。、幫助患者剪短指甲，避免用手搔抓皮膚，以防皮膚破損。、鼓勵(lì)患者在床上輕微的肢體活動(dòng)，以防血拴形成及皮膚長(zhǎng)期受壓。5-299:008P：生活自理能力下降（與久病體虛、神疲力乏、病情需要臥床休息等有關(guān)）8I?1、經(jīng)常巡視并協(xié)助患者解決生活所需，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，保持床單位整潔?、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者洗頭、床上浴，勤翻身，保持皮膚的清潔，尤其受壓部位，每天按摩數(shù)次，避免褥瘡的發(fā)生。、注意安全，患者外出檢查或治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員陪同，防止跌仆。21:009P：難寐（與心火內(nèi)動(dòng)，擾亂心神有關(guān)）、多巡視關(guān)心患者，夜間工作時(shí)動(dòng)作要輕盈，減少噪音，病室光線柔和，為患者創(chuàng)造一個(gè)安寧入睡環(huán)境。、囑患者睡前保持情緒穩(wěn)定，不胡思亂想。5-307:0090:患者間寐。10:0010P:口腔舒適的需要（久病傷陰致津液不足）1oI：、每天用生理鹽水做口腔護(hù)理2次。、協(xié)助患者餐后漱口，每次咳痰后做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。15:00”P：便秘（久病氣血虧虛，腸道運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力所致）ill：1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，采取協(xié)助排便的措施，予順時(shí)針按摩患者腹部。2、補(bǔ)充足夠的津液，早晚用溫開(kāi)水沖蜂蜜各服一次。、囑患者多吃粗纖維食物，如新鮮蔬菜、水果等。、床頭備開(kāi)塞露2支，必要時(shí)可用開(kāi)塞露納肛。21:00ii0:患者解黃色爛便一次5-319:0012P：有跌仆的可能（年老體虛，活動(dòng)無(wú)耐力）121：1、協(xié)助患者翻身變換體位，予加床欄，防墜床。、外出檢查時(shí)由醫(yī)護(hù)人員陪同。、協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。13P:有尿道感染的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)）13：1、保持尿管通暢固定在位，避免牽拉，受壓、折疊，扭曲。、尿袋放置低于恥骨聯(lián)合下緣，防止尿液返流。、保持會(huì)陰部皮膚干潔，每天會(huì)陰抹洗2次，每天更換尿袋15:0030：患者間心悸。40：電解質(zhì)紊亂已糾正。50：患者間咳，咳出少量白色粘痰。60：患者情緒穩(wěn)定。70：皮膚破損處較前好轉(zhuǎn)。80：生活能力部分自理。90：間寐。100：口腔舒適，未發(fā)生感染。120:住院期間未發(fā)生跌仆。130:住院期間未發(fā)生尿道感染。黎護(hù)長(zhǎng)：對(duì)于護(hù)理的問(wèn)題與措施，大家有沒(méi)有補(bǔ)充？安護(hù)長(zhǎng)：患者久病多弱，便秘多由氣虛引起，護(hù)理措施中不宜用蜂蜜溫水口服，宜用健脾補(bǔ)氣粗纖維之食品。陳護(hù)長(zhǎng)：高危藥物使用，要注意藥物外滲，靜脈炎的發(fā)生，做好觀察記錄。董護(hù)士：注意觀察和檢測(cè)有否

電解質(zhì)紊亂。賴護(hù)長(zhǎng)：注意控制補(bǔ)液滴速，控制入量，注意用藥后反應(yīng)，觀察穿刺部位皮膚情況。廖護(hù)士：注意洋地黃藥物使用后的不良反應(yīng)觀察。陳護(hù)長(zhǎng)：病人長(zhǎng)時(shí)間臥床休息后，病情穩(wěn)定時(shí)，下床活動(dòng)時(shí)需防跌倒，有家人陪伴。黎護(hù)長(zhǎng)：現(xiàn)在與大家一起學(xué)習(xí)心衰的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。問(wèn)題一：急性心功能衰竭的定義是什么？列護(hù)士答：急性心力衰竭是指由于短時(shí)間內(nèi)心肌收縮功能障礙和舒張功能障礙；使心臟泵血功能降低而導(dǎo)致心排血量減少，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理過(guò)程或臨床綜合征，無(wú)論既往有無(wú)心臟病病史均可發(fā)生。急診科所見(jiàn)的急性心力衰竭患者多為急性左心衰患者，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。問(wèn)題二：心衰病人的病情觀察的內(nèi)容有哪些？梁護(hù)士答：1.保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、吸痰情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快時(shí)，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。觀察神志變化：及時(shí)觀察患者有無(wú)腦供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意觀察神志及有無(wú)呼吸障礙情況。問(wèn)題三：急性左心功能衰竭的急救原則是什么？郭護(hù)士答：救治原則是迅速改善組織供氧，減輕心臟負(fù)荷，增加心排量，糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)避免或減少心肌損害。問(wèn)題四：急性左心功能衰竭如何分級(jí)？賴護(hù)士答：急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)。I級(jí)無(wú)急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。X線片見(jiàn)肺部(2)n級(jí)急性心力衰竭，肺部中下肺野濕啰音，心臟奔馬律，胸部X線片見(jiàn)肺部（3）川級(jí)嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。（4）w級(jí)心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。黎護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：通過(guò)今天的護(hù)理，大家對(duì)心衰病人的護(hù)理有充分的掌握，因?yàn)樾乃ナ羌痹\科，ICU最常見(jiàn)的危重癥之一，我們一定要掌握對(duì)心衰這類極危重的疾病的預(yù)防，急救和護(hù)理挽救患者生命，危重患者由于心臟器功能不全，特別急，心，肺，腎，功能障礙，并會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊