高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案

高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：東風(fēng)鄉(xiāng)2011年高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號(hào)）、衛(wèi)生部制定的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版）》和鄲城縣衛(wèi)生局的有關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，今年在全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群中進(jìn)行高血壓患者篩查，開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)，為了本次工作能順利完成，規(guī)范服務(wù)行為，確保工作質(zhì)量，特制訂本方案。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查首先，在全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群中進(jìn)行高血壓患者篩查，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進(jìn)行逐一登記，有針對(duì)性的健康教育。1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。六、附件高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院2011年8月27日

附件高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□-□□□□□隨訪(fǎng)日期年月日年月日年月日年月日隨訪(fǎng)方式1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)心率／／／／其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）／／／／心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□此次隨訪(fǎng)分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重和心率斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)