肺動脈栓塞的治療

關(guān)于肺動脈栓塞的治療第1頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五

定義肺栓塞：外源性栓子或來自靜脈及右心系統(tǒng)的內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起心肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺梗死：發(fā)生肺出血或壞死者。肺梗死多發(fā)生在較大栓子阻塞肺動脈24~48小時，支配病灶的支氣管動脈同時受損的情況下。肺栓塞中發(fā)生肺梗死者不足10%。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五分類（歐洲心臟病學(xué)會肺栓塞工作組）大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或2個以上肺葉者，或栓塞少于2個肺葉但伴有休克或低血壓的患者（收縮壓≤90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)50分鐘以上，而非由新發(fā)現(xiàn)的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。非大塊肺栓塞：不屬于上述情況。

次大塊肺栓塞：超聲心動圖表現(xiàn)右心室運動減弱的非大塊肺栓塞患者。第3頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五治療特點：臨床醫(yī)師常遇到并需及時處理的急癥之一正確治療者病死率為8%左右治療不當(dāng)者病死率高達(dá)25%~30%治療目的：渡過危急期縮小或消除血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止再發(fā)第4頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五治療方法一般治療及支持治療藥物治療介入治療外科治療治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法第5頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五一般治療收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測生命體征及血氣分析絕對臥床胸痛嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿緩解肺動脈和冠狀動脈痙攣，給予阿托品0.5mg~1.0mg靜推解除氣道痙攣，可給予氨茶堿對存在肺動脈高壓和卵圓孔未閉的病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五支持治療（呼吸及循環(huán)）呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥

PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低時，面罩或氣管插管給氧注意：機(jī)械通氣應(yīng)避免血流動力學(xué)方面的副作用，胸腔內(nèi)正壓可使靜脈回流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低潮氣量（7ml/Kg），并給予低液體負(fù)荷。循環(huán)支持：血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血壓或休克，可予多巴胺、阿拉明等，維持SBP≥90mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴(kuò)張肺動脈，可作為一線藥物使用，維持心臟指數(shù)〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。心衰和心律失常，可予西地蘭、毒K、利多卡因、維拉帕米等藥物。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五藥物治療溶栓治療抗凝治療第8頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五溶栓治療優(yōu)點：溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使心衰、低血壓及休克等血流動力學(xué)紊亂情況迅速改善提高大塊肺栓塞患者的存活率，而對非大塊肺栓塞的患者，結(jié)果尚不明確有利于靜脈栓子的溶解，降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺動脈高壓的發(fā)生率溶栓時間窗：

癥狀發(fā)作后2周內(nèi)，2周以上者也可能有效第9頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五溶栓治療的指征及原則指征：大塊肺栓塞超過2個肺葉血管肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)（如次大塊肺栓塞）的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療原則：如沒有絕對禁忌證，所有大塊肺栓塞的病人都應(yīng)接受溶栓治療。既不是大塊又不是次大肺栓塞病人不應(yīng)接受溶栓治療。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五溶栓禁忌證絕對禁忌證:活動性內(nèi)出血;近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內(nèi)）2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病第11頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五溶栓方案美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼2200U/kg/h維持12小時靜脈滴注rt-PA50~100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注國內(nèi)常用的溶栓方案：尿激酶2萬IU/kg2小時靜脈滴注rt-PA50~100mg2小時靜脈滴注第12頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五溶栓治療注意事項監(jiān)測：治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功能密切監(jiān)測病人有無出血表現(xiàn)

如有穿刺部位的出血，可壓迫止血

嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或冰凍血漿

出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診，迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系，決定治療。并發(fā)癥及副作用：出血：血管穿刺部位出血，顱內(nèi)出血（1~9%）其他：發(fā)熱、過敏、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛及頭痛，主要發(fā)生于用SK溶栓。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五抗凝治療抗凝治療是基本治療方法，可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林抗凝治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標(biāo)APTT、PT及血常規(guī)，明確是否存在禁忌癥抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素

對于存在暫時性危險因素復(fù)發(fā)率低的病人，3~6個月

對于第一次發(fā)作后無預(yù)知的危險因素的病人，6個月

對于復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限期抗凝治療，>2年第14頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五抗凝治療的指征及禁忌癥指征：肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療。禁忌癥：血小板減少活動出血凝血功能障礙嚴(yán)重未控制高血壓近期手術(shù)者等對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證第15頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：大塊肺栓塞溶栓后應(yīng)靜脈應(yīng)用歐洲心臟病學(xué)會推薦，負(fù)荷量2000-5000U靜脈注射或按80U/Kg靜脈注射，然后18U/kg/h持續(xù)靜點或250U/Kg劑量每12小時皮下注射1次，給藥速度根據(jù)體重調(diào)整。每隔4~6小時測APTT，目標(biāo)是對照值的1.5~2.5倍。大手術(shù)后12~24小時內(nèi)不能使用肝素，如手術(shù)部位仍有出血，治療應(yīng)進(jìn)一步延遲低分子肝素（LMWH）：在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替普通肝素，但應(yīng)注意亦根據(jù)體重給藥，不同種類的LMWH劑量不同對于大塊肺栓塞不能使用LMWH替代，因為在LMWH治療肺栓塞的試驗中未包括這些病人第16頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五華法林抗凝應(yīng)在肝素治療的第1或2天開始口服抗凝劑，因華法林需應(yīng)用數(shù)天才可完全發(fā)揮作用，故必須合并應(yīng)用肝素4~5天，至INR達(dá)治療水平至少2天后方可停用肝素或低分子肝素起始劑量為每天華法林2~3mg，華法林口服期間可根據(jù)INR調(diào)整劑量，INR達(dá)治療水平前，每天應(yīng)監(jiān)測INR，治療前2周每周監(jiān)測2次，其后根據(jù)INR達(dá)穩(wěn)定的情況每周1次或更少。長期治療者，每4周監(jiān)測一次。有效治療應(yīng)使INR達(dá)2.0~3.0注意：負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快達(dá)目標(biāo)INR（2.0~3.0），反而有害，因為可引起暫時性高凝狀態(tài)第17頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五抗凝治療并發(fā)癥及處理出血：最常見并發(fā)癥，其危險同抗凝強(qiáng)度有關(guān)，

INR大于3.0時出血更常見。處理措施：

停藥

口服或注射維生素K（1~2mg）拮抗。

如果病人嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。皮膚壞死：最重要的非出血性副作用，發(fā)生于治療第一周，與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)。第18頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五介入治療20世紀(jì)90年代以來，逐漸應(yīng)用于肺動脈疾病的診治急性肺栓塞的介入治療安全性較高、技術(shù)難度不大，是一種有效方法國內(nèi)外研究均證明介入治療能明顯降低肺栓塞患者的病死率，改善患者預(yù)后第19頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五介入治療適應(yīng)癥1998年Sors提出介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：急性大面積肺栓塞血流動力學(xué)不穩(wěn)定溶栓療效不佳或有禁忌癥經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者另外還需要經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管操作組國內(nèi)專家提出的介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟停者溶栓禁忌癥者開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者第20頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五介入治療方法導(dǎo)管內(nèi)溶栓導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)球囊血管成型術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù)電解取栓術(shù)負(fù)壓吸引取栓術(shù)第21頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五導(dǎo)管內(nèi)溶栓：肺動脈內(nèi)局部溶栓與外周靜脈溶栓相比具有以下特點：將溶栓藥物直接注入肺動脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血凝塊溶解局部藥物濃度較高，因此只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較高靜脈藥物濃度相同的療效局部治療可減少全身出血的風(fēng)險，特別是在低劑量用藥時導(dǎo)管操作增加血管穿刺部位出血的發(fā)生，可使血栓脫落一項研究對比了肺動脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓，證實兩種途徑均可迅速、有效地降低肺動脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大出血副作用在兩組間無顯著差別。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。針對有較高出血風(fēng)險的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)主要包括豬尾導(dǎo)管、clotbuster導(dǎo)管、hydrolyser導(dǎo)管及改良的hydrolyser導(dǎo)管4種裝置豬尾導(dǎo)管應(yīng)用簡便，但相對費時，碎栓效果弱，hydrolyser導(dǎo)管最有希望目前有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有較好效果第23頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五局部機(jī)械消散術(shù)（ATD）ATD是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)裝置可將血栓塊溶解成13μm的微粒適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴(kuò)張者、有溶栓禁忌癥者，最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓第24頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五球囊血管成型術(shù)通過球囊擴(kuò)張擠壓血栓使得血栓碎裂成細(xì)小血栓，利于吸栓或溶栓若急性肺栓塞合并肺動脈狹窄，球囊擴(kuò)張還可使管腔擴(kuò)大，必要時行支架置入術(shù)第25頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五腔靜脈濾器置入術(shù)（IVC）適應(yīng)證：對不能抗凝的肺栓塞或DVT病人預(yù)防肺栓塞形成盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或VTE復(fù)發(fā)高危病人中預(yù)防應(yīng)用（肺動脈血栓去除去術(shù)后，廣泛進(jìn)展性靜脈血栓，嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病種類：

Greenfieldfilter、Bird’snestfilter、VenaTech-LGMfilter、SimonNitiolefilter等種類第26頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五外科治療外科取栓肺栓塞引起的慢性栓塞性肺動脈高壓（肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植）第27頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五外科取栓主要目的：

避免大的肺動脈栓塞引起右室衰竭、肺循環(huán)阻斷所致的死亡。適應(yīng)癥：急性大塊肺栓塞，伴有休克、收縮壓低到13.3kPa(100mmHg)以下、中心靜脈壓增高等情況，有溶栓禁忌癥，對溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差理想病人：肺動脈主干或主要分支次全閉塞，且不合并固定性肺動脈高壓者。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五外科取栓術(shù)包括胸骨正中切開，在升主動脈和右心房插管，進(jìn)行常溫體外循環(huán)，不夾閉主動脈，通過豎切口取出主肺動脈的血栓，然后常規(guī)吸引以祛除最遠(yuǎn)端血栓，手術(shù)死亡率較高建議肺動脈取栓應(yīng)和腔靜脈濾網(wǎng)聯(lián)合使用。應(yīng)用可撤除的濾網(wǎng)，如果10~14天后靜脈造影遠(yuǎn)端無血栓則可撤除濾網(wǎng)外科取栓手術(shù)方法第29頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五慢性栓塞性肺動脈高壓定義：

肺動脈內(nèi)反復(fù)栓塞和血栓形成而造成的肺動脈高壓，既可由急性肺動脈栓塞演變而來，也可因下肢靜脈血栓等反復(fù)栓塞肺動脈所致治療：內(nèi)科對慢性栓塞性肺動脈高壓的治療多是對癥處理，療效不滿意，肺移植術(shù)因供體缺乏、死亡率高且花費巨大而僅用于終末期患者。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的死亡率降至5%~7%，并獲得良好的中遠(yuǎn)期效果而成為首選根治方法第30頁，共34頁，2022年，5月20日，21點54分，星期五肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)前估計血栓位于手術(shù)可及的范圍之內(nèi)，術(shù)前明確血栓所在的位置和范圍很重要，一般必須進(jìn)行肺動脈造影，血栓栓塞位于亞肺段水平以上而遠(yuǎn)端累及較少的病變是良好的適應(yīng)癥不伴有危及生命的其他疾患肺血管阻力（PVR）＞300dyne·sec·cm-5PVR＜300dyne·sec·cm-5但明確血栓位于單側(cè)肺動脈并引起勞力性呼吸困