董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表

董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表xxx公司董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度襄陽(yáng)博亞精工裝備股份有限公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員調(diào)查問(wèn)卷公司子公司及其關(guān)聯(lián)方的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及關(guān)鍵崗位人員請(qǐng)同時(shí)填寫(xiě)請(qǐng)被調(diào)查人親自填寫(xiě)本問(wèn)卷，并保證所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，如填寫(xiě)后相關(guān)事項(xiàng)的更新也應(yīng)及時(shí)向公司負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目工作有關(guān)人員聯(lián)系，并如實(shí)告知變動(dòng)情況。說(shuō)明：以下內(nèi)容不適用的請(qǐng)用“無(wú)”或“/”填寫(xiě)。一、本人基本情況姓名性別國(guó)籍住址證件類(lèi)型證件號(hào)碼在公司職務(wù)行政級(jí)別（如有）學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位在本公司持有股份數(shù)（股）持股比例專(zhuān)業(yè)資格、職稱(chēng)主要職業(yè)經(jīng)歷①起訖時(shí)間任職單位及部門(mén)職務(wù)②是否為上市公司注①主要職業(yè)經(jīng)歷從大學(xué)畢業(yè)開(kāi)始，專(zhuān)職和兼職均需填寫(xiě)，即無(wú)論是否領(lǐng)薪，只要正式任命的重要崗位或職務(wù)均需要填寫(xiě)；起訖時(shí)間精確至×年×月，并須前后連貫；注②職務(wù)限于填寫(xiě)任公司、其他組織的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員或類(lèi)似職位的填寫(xiě)（如普通合伙人、執(zhí)行事務(wù)合伙人等），其中高級(jí)管理人員包括總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)總監(jiān)及董事會(huì)秘書(shū)等或職權(quán)相當(dāng)?shù)穆毼?。其他情況說(shuō)明是否持有本公司股權(quán)（股份）□是□否□ 不適用請(qǐng)說(shuō)明持有______（萬(wàn)股）持股比例（%）持有公司股權(quán)（股份）是否存在質(zhì)押或凍結(jié)□是□否□ 不適用是否擁有境外永久居留權(quán)（國(guó)籍）境內(nèi)身份是否完成了注銷(xiāo)，何時(shí)注銷(xiāo)否是：請(qǐng)說(shuō)明國(guó)家、取得時(shí)間、證件號(hào)及境內(nèi)身份注銷(xiāo)完成的時(shí)間__________________________________________________________________最近三年是否從本公司之外的其他公司領(lǐng)取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：請(qǐng)說(shuō)明公司及其理由___________________________________是否全職在公司工作否：請(qǐng)說(shuō)明每周在公司的工作時(shí)間___________________________________是是否屬于法律法規(guī)規(guī)定的禁止或限制直接或間接持股的下列人員：國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照公務(wù)員管理的人員；黨員領(lǐng)導(dǎo)干部；國(guó)有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員；黨政機(jī)關(guān)處級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部的配偶、子女及其配偶；縣級(jí)以上黨和國(guó)家機(jī)關(guān)離退休干部；現(xiàn)役軍人；高校領(lǐng)導(dǎo)干部；法律法規(guī)規(guī)定的禁止或限制直接或間接持股的其他人員?！醴瘛跏牵赫?qǐng)說(shuō)明情況___________________________________是否被判處刑罰且執(zhí)行期滿未逾五年□否□是：請(qǐng)說(shuō)明因何罪被判何種處罰__________________________________是否有在本人擔(dān)任公司、企業(yè)董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理期間，公司、企業(yè)發(fā)生破產(chǎn)清算□否□是：請(qǐng)說(shuō)明1、何時(shí)破產(chǎn)______年_____月2、本人任何職務(wù)_____________3、是否負(fù)個(gè)人責(zé)任___________是否有在本人擔(dān)任公司、企業(yè)法定代表人期間，公司、企業(yè)因違法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉□否□是：請(qǐng)說(shuō)明1、何時(shí)被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照_____年_____月（或）何時(shí)被責(zé)令關(guān)閉______年_____月2、是否負(fù)個(gè)人責(zé)任_____________是否有被中國(guó)證監(jiān)會(huì)采取證券市場(chǎng)禁入措施□否□是：請(qǐng)說(shuō)明1、何時(shí)被禁入______年_____月2、禁入期間_____年___月至_____年__月截止填報(bào)日，是否負(fù)有尚未到期或已到期尚未償還的大額債務(wù)□否□是：請(qǐng)說(shuō)明數(shù)額________________________萬(wàn)元截止填報(bào)日，是否存在尚未了結(jié)或可以預(yù)見(jiàn)將要發(fā)生的訴訟、仲裁或行政案件□否□是：請(qǐng)說(shuō)明情況________________________是否與本公司簽訂過(guò)協(xié)議或作出重要承諾，包括但不限于對(duì)賭、競(jìng)業(yè)禁止、股份限制轉(zhuǎn)讓等□否□是具體內(nèi)容：持有的公司股權(quán)是否存在委托持股、信托持股或其他代持安排□否□是具體內(nèi)容：□ 不適用出資來(lái)源是否自有資金□ 是，包括不限于以下哪些個(gè)人收入（可以多選）□ 1、工資性收入□ 2、家庭財(cái)產(chǎn)收入□ 3、投資性收入□ 4、其他收入，請(qǐng)說(shuō)明□ 否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況□ 不適用除存在直接或間接的投資關(guān)系外，是否與公司及其子公司、公司其它直接或間接股東、公司的實(shí)際控制人、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員、供應(yīng)商、客戶以及本次上市各中介機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人、管理人員、經(jīng)辦人員之間是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系、直接或間接持股關(guān)系或其他利益關(guān)系□否□是具體內(nèi)容：公司是否為本人對(duì)公司入股、增資或受讓公司的股權(quán)/股份提供任何財(cái)務(wù)資助，包括但不限于為本人提供資金、為本人籌措資金提供擔(dān)保等□否□是具體內(nèi)容：□不適用二、本人對(duì)外投資情況至本問(wèn)卷填報(bào)日是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟(jì)組織（本公司及其控股子公司以外）股權(quán)、股份或其他形式出資的情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明投資企業(yè)的基本情況（無(wú)論投資比例的多少）企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）持股比例（%）主營(yíng)業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議①在被投資企業(yè)擔(dān)任職務(wù)被投資企業(yè)與本公司及控股子公司的業(yè)務(wù)關(guān)系注①是否有承諾或協(xié)議：是指是否與本公司簽訂過(guò)包括股權(quán)代持、延期轉(zhuǎn)讓、固定收益回報(bào)、競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議或其他雖不直接體現(xiàn)本人姓名，但擁有其他協(xié)議、安排或承諾等事項(xiàng)（下同），如表格內(nèi)無(wú)法全部說(shuō)明具體內(nèi)容，請(qǐng)另附紙張?zhí)顚?xiě)說(shuō)明并附本表格后。三、本人直接或間接控制法人或其他組織（本公司及其控股子公司以外）情況至本問(wèn)卷填報(bào)日是否直接或間接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他組織的情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明控制企業(yè)或其他經(jīng)濟(jì)組織的基本情況（無(wú)論是否有投資或任職）：企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本主營(yíng)業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議控制途徑①（出資金額、比例、任職或其他方式）注①以下均應(yīng)視為控制，控制途徑主要包括如下情形（仍不明確的請(qǐng)向中介機(jī)構(gòu)咨詢）：（1）持有公司50%以上股份，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)持股比例及出資金額；（直接持有：通過(guò)個(gè)人直接持有；間接持有：通過(guò)您控制的公司，而該公司又控制了另外一家或幾家公司的情況為間接持有，您和您的配偶、子女分別持有的股權(quán)應(yīng)將股權(quán)比例加總計(jì)算是否超過(guò)50%，以判斷您是否實(shí)際對(duì)該公司實(shí)施控制）；（2）雖持有該公司50%以下股份（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)持股比例及出資金額），但作為該公司的第一大股東并能控制公司50%以上的表決權(quán)，或是其他股東持股均較分散、比例較?。?）基于公司章程或其他協(xié)議能夠控制董事會(huì)組成成員、控制表決結(jié)果或?qū)嶋H上掌握公司經(jīng)營(yíng)、經(jīng)濟(jì)決策等的情形；（4）有權(quán)決定半數(shù)以上董事會(huì)人選或有權(quán)決定法定代表人、總經(jīng)理人選的；（5）通過(guò)其他方式能夠?qū)Ρ辉摴镜呢?cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)政策實(shí)施重大控制或影響的。四、本人在本公司2014年以來(lái)每年前10名供應(yīng)商和前10名客戶中是否占有權(quán)益情況核查至本問(wèn)卷填報(bào)日，是否在本公司2014年以來(lái)每年前10名供應(yīng)商或前10名客戶中占有權(quán)益及發(fā)生交易的情況：□否□是請(qǐng)說(shuō)明占有何種權(quán)益（發(fā)生交易的請(qǐng)直接說(shuō)明交易類(lèi)型、標(biāo)的、金額及執(zhí)行情況）與以上單位發(fā)生交易的情況說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________________________________________。五、關(guān)于與本人關(guān)系密切的家庭成員的相關(guān)情況（一）與本人關(guān)系密切的家庭成員的范圍界定關(guān)系密切的家庭成員包括：配偶、父母及配偶的父母、年滿18周歲的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母（含過(guò)去十二個(gè)月內(nèi)曾為前述關(guān)系密切的家庭成員者、以及未來(lái)十二個(gè)月內(nèi)將為前述關(guān)系密切的家庭成員者）。根據(jù)實(shí)質(zhì)重于形式的原則，如您認(rèn)為存在上述范圍之外仍有其他與您關(guān)系密切、有特殊關(guān)系或?qū)ζ溆兄卮笥绊懙娜?，也?yīng)對(duì)其基本情況作相應(yīng)說(shuō)明。姓名與本人的關(guān)系身份證／護(hù)照號(hào)碼工作單位及職務(wù)工作單位與本公司及控股子公司是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系是否有對(duì)外投資父親母親配偶兒子兒子的配偶女兒女兒的配偶配偶父親配偶母親兄兄之配偶弟弟之配偶姐姐之配偶妹妹之配偶配偶的兄弟姐妹兒子配偶的父親兒子配偶的母親女兒配偶的父親女兒配偶的母親（二）2014年1月1日至本問(wèn)卷填報(bào)日，本人關(guān)系密切的家庭成員在本公司及控股子公司的任職情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明任職情況：姓名與本人關(guān)系在本公司及控股子公司任職情況任職期間1、上述企業(yè)是否從事與公司同類(lèi)或類(lèi)似業(yè)務(wù)（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）□否□是：請(qǐng)說(shuō)明具體情況：2、上述企業(yè)是否本與公司構(gòu)成利益沖突（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）□否□是：請(qǐng)說(shuō)明具體情況：（三）2014年1月1日至本問(wèn)卷填報(bào)日，本人關(guān)系密切的家庭成員持有（含直接或間接持有）本公司及控股子公司股權(quán)的情況：1、直接持股情況□否□是：請(qǐng)說(shuō)明直接持股情況：姓名與本人關(guān)系持股數(shù)額持股比例在本公司及控股子公司任職情況2、間接持股情況□否□是：請(qǐng)說(shuō)明間接持股情況：姓名與本人關(guān)系間接持股公司名稱(chēng)間接持股公司持有本公司的股份數(shù)間接持股公司在本公司中的持股比例本人/關(guān)系密切的家庭成員在間接持股公司中的持股比例（四）至本問(wèn)卷填報(bào)日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫(xiě)的人員中）是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟(jì)組織（本公司以外）股權(quán)（股份）或其他形式出資的情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明投資企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）持股比例（%）主營(yíng)業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議①1、上述企業(yè)是否從事與公司同類(lèi)或類(lèi)似業(yè)務(wù)（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）□否□是：請(qǐng)說(shuō)明具體情況：2、上述企業(yè)是否本與公司構(gòu)成利益沖突（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）□否□是：請(qǐng)說(shuō)明具體情況：六、與本人關(guān)系密切的家庭成員控制或間接控制其他企業(yè)情況核查至本問(wèn)卷填報(bào)日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫(xiě)的人員中）是否存在直接或間接控制本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織的情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明被控制企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本主營(yíng)業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議控制途徑①（比例、金額）注①：控制途徑：見(jiàn)本問(wèn)卷第三項(xiàng)的說(shuō)明。七、與您本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫(xiě)的人員中）是否在本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的情況：□否□是：請(qǐng)說(shuō)明近親屬的任職情況：姓名企業(yè)名稱(chēng)主營(yíng)業(yè)務(wù)擔(dān)任職務(wù)八、關(guān)聯(lián)交易①至本問(wèn)卷填報(bào)日，您及與您關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫(xiě)的人員中）、您及與您關(guān)系密切家庭成員控制或任董事、高管的單位在2014年1月1日至今是否與本公司及控股子公司發(fā)生過(guò)關(guān)聯(lián)交易：□否□是請(qǐng)說(shuō)明關(guān)聯(lián)交易的具體內(nèi)容（具體內(nèi)容見(jiàn)審計(jì)）序號(hào)簽署時(shí)間合同名稱(chēng)交易標(biāo)的金額（萬(wàn)元）執(zhí)行情況（是否實(shí)際履行、是否履行完畢、對(duì)價(jià)支付、權(quán)屬變更情況）是否存在糾紛或潛在糾紛12345說(shuō)明：無(wú)論關(guān)聯(lián)交易金額大小，是否履行完畢，在2014年1月1日至今發(fā)生的關(guān)聯(lián)交易均請(qǐng)?zhí)顚?xiě)。注①關(guān)聯(lián)交易一般包括：(一)購(gòu)買(mǎi)或銷(xiāo)售商品。(二)購(gòu)買(mǎi)或銷(xiāo)售商品以外的其他資產(chǎn)。(三)提供或接受勞務(wù)。(四)擔(dān)保和抵押。(五)提供資金(貸款或權(quán)益性投資)。(六)租賃。(七)代理。(八)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移。(九)許可協(xié)議。(十)代表企業(yè)或由企業(yè)代表另一方進(jìn)行債務(wù)結(jié)算。九、其他事項(xiàng)除上述問(wèn)題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)可能影響本人對(duì)上述問(wèn)題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性：□否□是：請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明該等事項(xiàng)：______________________________________________________________________________________________________________________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