第十八解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗痛風藥課件

第十八章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗痛風藥概述概念解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，其中大多數(shù)還具有抗炎、抗風濕作用。其抗炎作用與甾類激素不同,又稱非甾類抗炎藥(NSAIDs)作用機制：本類藥物的共同作用機制是通過抑制環(huán)氧酶（COX），又稱前列腺素合成酶，減少前列腺素（PGs）的合成。藥物的基本藥理作用和作用機制1、解熱作用作用特點：本類藥物可使過高的體溫降至正常，對正常體溫沒有影響。應(yīng)用特點：用于一般性發(fā)熱，不用于急熱；熱度過高或小兒高熱時使用；僅為對癥治療，應(yīng)著重于病因。作用機制：主要抑制中樞前列腺素合成而發(fā)揮作用。細菌毒素內(nèi)熱源（白介素-1）AH/POACOXPG合成

體溫中樞產(chǎn)熱中樞散熱中樞AH：anteriorhypothalamusPOA：preopticareaCOX：cyclo-oxygenase解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱機制鎮(zhèn)痛機制局部炎癥局部致炎致痛物質(zhì)痛覺感受器PGs直接作用或放大抗炎抗風濕作用炎癥的產(chǎn)生：PGs致血管擴張和組織水腫；與緩激肽和組胺等共同致炎。作用特點：由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不含甾體，為非甾體抗炎藥(NSAIDs)。療效肯定，但不能根治，也不能預(yù)防疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。作用機制：通過抑制炎癥反應(yīng)時局部前列腺素的合成和釋放，緩解炎癥癥狀。臨床應(yīng)用：對抗急性風濕熱，減輕風濕性，類風濕性關(guān)節(jié)炎。非選擇性COX抑制藥水楊酸類：阿司匹林（aspirin，乙酰水楊酸）苯胺類：對乙酰氨基酚（paracetamol，撲熱息痛）吡唑酮類：保泰松（phenybutazone，布他酮）吲哚乙酸類：吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）芳基苯酸類：布洛芬（ibuprofen，異丁苯丙酸）烯醇酸類：吡羅昔康（piroxicam，炎痛喜康）阿司匹林藥動學(xué)口服易吸收水楊酸(迅速分布至全身組織)脂酶迅速水解肝臟代謝葡萄糖醛酸結(jié)合腎臟排泄小劑量時，一級消除大劑量時,按零級消除,t1/2延長小劑量時,以結(jié)合物為主大劑量時,大量游離水楊酸,堿化尿液可促其排出阿斯匹林t1/2

15分鐘水楊酸t(yī)1/22-3小時抗炎、抗風濕（首選藥）需用“最大耐受量(MTD)”對風濕熱迅速緩解,可鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎迅速鎮(zhèn)痛,緩解關(guān)節(jié)炎癥抑制血小板聚集

作用機制：主要抑制血小板中的COX-1，抑制血栓素A2（TAX2）的合成，防止血小板聚集和血栓的形成。臨床應(yīng)用：預(yù)防和治療血栓形成缺血性心臟病血管成型術(shù)旁路移植等注：需用小劑量(75~100mg/d)對乙酰氨基酚藥理作用及臨床應(yīng)用

解熱鎮(zhèn)痛:與藥對中樞COX選擇性高有關(guān)無抗風濕作用。不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)較少，過量可有肝毒性及高鐵血紅蛋白血癥，反復(fù)用可致藥物依賴性注：僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，沒有抗炎抗風濕的作用。保泰松特點：半衰期最長的藥物，t1/270h；抗炎、抗風濕強而解熱鎮(zhèn)痛作用弱，可促進尿酸排泄。臨床應(yīng)用：類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕性關(guān)節(jié)炎。吲哚美辛特點：最強的COX抑制藥之一，具有顯著的抗炎抗風濕以及解熱鎮(zhèn)痛作用。應(yīng)用：對炎癥性疼痛有明顯的療效，應(yīng)用于其他解熱鎮(zhèn)痛藥不能耐受或效果不顯著的患者。

布洛芬特點：具有較強的抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用：用于風濕和類風濕性關(guān)節(jié)炎。選擇性COX-2抑制藥特點：選擇性的抑制COX-2，治療劑量時對體內(nèi)COX-1無明顯的影響。臨床應(yīng)用：風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后鎮(zhèn)痛注：部分選擇性COX-2抑制藥有明顯的心血管不良反應(yīng)的可能性，應(yīng)該注意監(jiān)測。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的復(fù)方制劑主要作用和常用的成分解熱鎮(zhèn)痛作用：阿司匹林和對乙酰氨基酚收縮上呼吸道毛細血管，減輕鼻粘膜水腫：偽麻黃堿收縮腦血管，緩解頭痛：咖啡因抗過敏癥狀：苯海拉明發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用：可待因具有抗病毒作用：金剛烷胺、利巴韋林鎮(zhèn)痛藥

解熱、鎮(zhèn)痛抗炎藥

中樞性 外周性 激動阿片受體 抑制PG的合成 鎮(zhèn)痛作用強 鎮(zhèn)痛作用中 用于劇痛 用于各種飩痛 有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、有解熱、鎮(zhèn)咳止瀉等作用鎮(zhèn)痛抗炎等作用 易成癮 不易成癮 鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的區(qū)別前列腺素1930年，尤勒（vonEnler）發(fā)現(xiàn)，人、猴、羊的精液中存在一種使平滑肌興奮和血壓降低的物質(zhì)，當時設(shè)想此物質(zhì)可能是由前列腺所分泌，命名為前列腺素。但實際上，前列腺分泌物中所含前列腺活性物質(zhì)不多，為誤稱?，F(xiàn)證明，精液中前列腺素主要來自精囊，并證明前列腺素是內(nèi)分泌中的一大類。

對胃腸道的作用：可引起平滑肌收縮，抑制胃酸分泌，防止強酸、強堿、無水酒精等對胃粘膜侵蝕，具細胞保護作用。對小腸、結(jié)腸、胰腺等也具保護作用。還可刺激腸液分泌、肝膽汁分泌，以及膽囊肌收縮等。對神經(jīng)系統(tǒng)作用：廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)，對神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和活動起調(diào)節(jié)作用，也有人認為，前列腺素本身即有神經(jīng)遞質(zhì)作用。對呼吸系統(tǒng)作用：前列腺素E有松弛支氣管平滑肌作用，而前列腺素F相反，是支氣管收縮劑。對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：通過影響內(nèi)分泌細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）水平，影響激素的合成與釋放。如促使甲狀腺素分泌和腎上腺皮質(zhì)激素的合成。也通過降低靶器官的cAMP水平而使激素作用降低。前列腺素對內(nèi)分泌、生殖、消化、血液呼吸、心血管、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)均有作用。由于前列腺素能引起子宮頻率而強烈的收縮，故應(yīng)用于足月妊娠的引產(chǎn)、人工流產(chǎn)以及避孕等方面，取得了一定的效果。前列腺素治療哮喘、胃腸潰瘍病、休克、高血壓及心血管疾病，可能有一定療效，因而引起人們的重視。風濕和類風濕風濕在醫(yī)學(xué)上是指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。風濕性疾病則指一大類病因各不相同但共同點為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，包括肌、韌帶、滑囊、筋膜的疾病。關(guān)節(jié)病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭。目前對風濕性疾病的分類主要包括：（1）自身免疫性風濕?。ㄈ珙愶L濕性關(guān)節(jié)炎就屬此類)，治標是控制炎癥，消腫止疼；治本是調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌。（2）代謝性風濕病(如痛風)，調(diào)節(jié)飲食；降低尿酸值。（3）感染性風濕病(如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎)、退行性風濕病(如骨質(zhì)增生性關(guān)節(jié)灸)，治療同時補鈣（4）遺傳性風濕病(如褐黃病)以及其他以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，祛風除濕、活血散結(jié)。風濕病涉及的范圍很廣，與臨床各科幾乎都有關(guān)系，如內(nèi)科、骨科、皮膚科、口腔科、眼科、放射科等，同時還是臨床免疫學(xué)科的重要組成部分。風濕的治療方案風濕病是以累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韌帶、神經(jīng)等部位，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一大類疾病的總稱。因其與自身免疫有關(guān)，多數(shù)疾病纏綿難愈，有的患者需終身服藥治療。目前尚無根治此類疾病的藥物，西醫(yī)治療主要為非甾抗炎藥、免疫抑制劑及激素，其長期用藥的副作用與其治療作用一樣不應(yīng)被忽視。中醫(yī)中藥在風濕病的治療上日益顯示出其獨特的優(yōu)勢，蘊藏著極大的潛力。

一、藥物治療治療的原則是早期診斷和盡早合理、聯(lián)合用藥。常用的抗風濕病藥物如下：（一）非淄體抗炎藥此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對解除疼痛有較好效果，但不能改變疾病的病程。臨床上常用的有布洛芬、萘普生、雙氯酚酸、阿司匹林、吲哚美辛等。（二）慢作用抗風濕藥此類藥物多用于類風濕關(guān)節(jié)炎及血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。對病情有一定控制作用但起效較慢。常用的有金合劑（肌注或口服）、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。（三）細胞毒藥物此類藥物通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎和血管炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴重，但對改善這些疾病的愈后有很大的作用。（四）腎上腺皮質(zhì)激素本類藥物是強的抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治這些疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長而增加，故在應(yīng)用時要衡量它的療效和副作用而慎重選用。二、外科療法包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜切除等。手術(shù)不能治愈疾病職能改善關(guān)節(jié)功能和生活的能力。三、代替療法鑒于目前針對類風濕性關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)醫(yī)療只是緩解疼痛沒有根治的療法，所以80年代開始，世界上各發(fā)達國家（美日歐等）盛行代替療法——利用純天然鋸峰齒鮫（大青鯊）軟骨粉治療各種關(guān)節(jié)炎，并取得臨床上的療效驗證?，F(xiàn)在，在歐洲一些國家已把鯊魚軟骨萃取物認定為藥品，日本也選定了企業(yè)專門提供臨床之用。純天然鋸峰齒鮫軟骨粉有抑制、改善甚至徹底控制類風濕性關(guān)節(jié)炎的功效之外，更難能可貴的是，它沒有副作用，沒有藥物依賴性，已有使用一年內(nèi)完全控制病情的大量的案例?，F(xiàn)在，它已被發(fā)達國家當作代替醫(yī)療的一環(huán)，實施前瞻性研究，并且被廣泛推廣于臨床之中，為人類徹底戰(zhàn)勝類風濕關(guān)節(jié)炎帶來了明亮的曙光。

四、其他治療包括物理、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練、心理等治療，是本類疾病綜合治療的不可少的部分。中藥能通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能，能有效地緩解病情，改善體質(zhì)，減少激素撤減過程中復(fù)發(fā)的危險性，減少發(fā)作次數(shù)和發(fā)作嚴重程度，從而能有效地減緩甚至阻止疾病的進程。中藥還能彌補西藥不足，并減輕其毒副作用注意:風濕與類風濕、紅斑狼瘡不同,后者是自身免疫病,治療手段與風濕不同。

阿斯匹林從發(fā)明至今已有百年的歷史，在這100年里，它從一個治療頭痛的藥物，直至被飛往月球的“太陽神十號”作為急救藥品之一。人們不斷地發(fā)現(xiàn)阿斯匹林的新效用，它因此被稱為“神奇藥”。

阿斯匹林的發(fā)明起源于隨處可見的柳樹。在中國和西方，人們自古以來就知道柳樹皮具有解熱鎮(zhèn)痛的神奇功效，在缺醫(yī)少藥的年代里，人們常常將它作為治療發(fā)燒的廉價“良藥”，在許多偏遠的地方，當產(chǎn)婦生育時，人們也往往讓她咀嚼柳樹皮，作為鎮(zhèn)痛的藥物。人們一直無法知道柳樹皮里究竟含有什么物質(zhì)，以致于具有這樣神奇的功效，直至1800年，人們才從柳樹皮中提煉出了具有解熱鎮(zhèn)痛作用的有效成分―水楊酸，由此解開這個千年之謎。1898年，德國化學(xué)家霍夫曼用水楊酸與醋酐反應(yīng)，合成了乙酰水楊酸，1899年，德國拜耳藥廠正式生產(chǎn)這種藥品，取商品名為Aspirin，這就是醫(yī)院里最常用的藥物――阿斯匹林。

阿斯匹林一經(jīng)問世就風靡世界，成為最常用的藥物之一，發(fā)現(xiàn)阿斯匹林作用的1982年諾貝爾獎得主文尼說，全世界每年要消耗45000噸阿斯匹林。阿斯匹林具有十分廣泛的用途，其最基本的藥理作用是解熱鎮(zhèn)痛，通過發(fā)汗增加散熱作用，從而達到降溫目的。

同時，它可以有效地控制由炎癥、手術(shù)等引起的慢性疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛等，且不會產(chǎn)生藥物依賴性。阿斯匹林的另一個重要作用是抗炎、抗風濕，是治療風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。

近年來，隨著