產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理

產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理概念]胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。依據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時(shí)后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。

由于妊娠子宮血運(yùn)豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達(dá)300-800ml/分。往往來勢兇猛，如果處理不及時(shí)，不正確就會在短時(shí)間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識別原因及時(shí)搶救。這種搶救最生動和最真實(shí)的體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”[病因]引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%。1．子宮收縮乏力影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有：(1)全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。(2)局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。2．胎盤因素根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有：(1)胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。(2)胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。(3)胎盤嵌頓：由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。(4)胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時(shí)無出血，部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。(5)胎盤植入：由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。(6)胎盤和(或)胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。

3．軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后-斜切開術(shù)也可引起失血過多。4．凝血功能障礙較少見。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

[失血量的估計(jì)]由于分娩時(shí)測量和收集失血量存在一定困難。估計(jì)失血量偏少，實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)生率可能更高。

1：稱重法：分娩后敷料重（濕重）—分娩前敷料重（干重）=失血量

2：容積法：是用專用產(chǎn)后出血接血器皿收集血液后用量杯測量血量

3：面積法：血濕面積按10cm?0cm=10ml即每1cm2為1ml計(jì)算失血量

4：根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)＝脈率／收縮壓

休克指數(shù)＝0.5為血容量正常休克指數(shù)＝1失血量10%-30%（500－1500ml）休克指數(shù)＝1.5失血量30%-50%量（1500－2500ml）休克指數(shù)=2.0失血量50%-70%（2500－3500ml）

[臨床表現(xiàn)及診斷]產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克、貧血及易于發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，明確病因以利及時(shí)處理。1．子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。由于宮縮乏力，患者常發(fā)生產(chǎn)程延長、胎盤剝離延緩、陰道流血過多等，出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血量增多，宮縮改善時(shí)出血量減少。有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。但應(yīng)注意目測估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作以準(zhǔn)確測量失血量，還應(yīng)警惕存在隱性產(chǎn)后出血和宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血原因的可能。2．胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入時(shí)，胎盤未粘連或植入部分可發(fā)生剝離而出血不止;胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力;胎盤嵌頓時(shí)在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。根據(jù)胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。

3．軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)。裂傷較深或波及血管時(shí)，出血較多。檢查子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，也可呈花瓣?duì)睿瑖?yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。會陰裂傷分度：Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌己斷裂。Ⅳ度指撕裂累及直腸陰道壁、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的裂傷，但出血量不一定多。4．凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時(shí)，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。

[搶救程序]搶救原則為針對原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。1．胎盤因素出血的處理(1)若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。(2)胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。(3)胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶嶺治療，效果甚佳。(4)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時(shí)，可用大號刮匙清除。(5)胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。2．子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：3．軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。(1)宮頸裂傷：疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時(shí)針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需用腸線或化學(xué)合成可吸收縫線縫合?？p時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。(2)陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達(dá)到組織對合好及止血的效果。

(3)會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。4．凝血功能障礙出血的處理如患者所患的全身出血性疾病為妊娠禁忌證，在妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，盡早行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。對分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血等，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。

預(yù)防產(chǎn)后出血重視產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察1．妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠；2．分娩期

(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。

(2)第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；對高危妊娠產(chǎn)婦建立靜脈通道；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓；適時(shí)適度做會陰側(cè)切術(shù)；按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)接生；胎兒前肩娩出后立即肌注或靜脈滴注催產(chǎn)素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。(3)第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

(4)正確估計(jì)出血量,胎兒娩出后，立即將集血器置于產(chǎn)婦臀下，收集陰道出血，可簡便準(zhǔn)確地了解出血量，為一旦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量做好準(zhǔn)備。3．產(chǎn)后期：

(1)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會陰傷口情況。每30分鐘測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。(2)督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。(3)協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。(4)對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通暢，并做好產(chǎn)婦的保暖。

[急救護(hù)理]

1緊急護(hù)理

（1）囑產(chǎn)婦臥床休息，密切監(jiān)測其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意HYPERLINK"/nxjk/nxjk/nvsl/