胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理

關(guān)于胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理第1頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五【外科治療簡(jiǎn)介】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理第2頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科治療簡(jiǎn)介（一）外科治療適應(yīng)證

1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2．胃十二指腸潰瘍大出血

3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

4．胃潰瘍惡變

5．內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍第3頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科治療簡(jiǎn)介（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

1．胃大部切除術(shù)

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)第4頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五

1．胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介第5頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

1．胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為三類：①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)；②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點(diǎn)是有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五第8頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)

：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五第10頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：即胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入胃的優(yōu)點(diǎn)。第11頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五第12頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。胃迷走神切斷術(shù)可分為三種類型：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)第14頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

（一）健康史了解病人有無長(zhǎng)期生活過度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復(fù)發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動(dòng)期表現(xiàn)的病史。詢問有無暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)或過度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1．急性穿孔

2．急性大出血

3．瘢痕性幽門梗阻第16頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

1．急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃十二指腸內(nèi)容物流入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹開始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直；腸鳴音消失；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消失，立位X線檢查見膈下半月形的游離氣體；6~8小時(shí)后，由于腹膜大量滲出，強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性胃十二指腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛稍減，但當(dāng)致病菌生長(zhǎng)繁殖，化學(xué)性腹膜炎逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，腹痛及全身癥狀又加重。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

2．急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無力、頭暈眼黑，甚至?xí)炟驶蛐菘恕８鶕?jù)臨床表現(xiàn)可評(píng)估失血的程度：出血量達(dá)50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過400ml時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；而當(dāng)失血量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等

。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

3．瘢痕性幽門梗阻

病人有長(zhǎng)期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

（三）心理——社會(huì)狀況對(duì)突發(fā)的腹部疼痛、嘔血及便血等病變，病人無足夠的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)出極度緊張、焦慮不安；由于知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，對(duì)手術(shù)有恐懼心理；因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；因懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查

1．內(nèi)鏡檢查

2．X線鋇餐檢查

3．胃酸測(cè)定第21頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

1．內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

2．X線鋇餐檢查

可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時(shí)不宜行鋇餐檢查。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

3．胃酸測(cè)定

迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測(cè)定胃酸對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%。胃酸測(cè)定前必須停服抗酸藥物。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)

1．急性穿孔

2．急性大出血

3．瘢痕性幽門梗阻第25頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

1．急性穿孔

非手術(shù)療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。手術(shù)療法適用于經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神切斷術(shù)，否則僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。第26頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

2．急性大出血

絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補(bǔ)液、輸血、靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效。但對(duì)年齡60歲以上，或有動(dòng)脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理評(píng)估

3．瘢痕性幽門梗阻

經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理診斷及合作性問題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥第29頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3．焦慮

4．潛在并發(fā)癥與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關(guān)

。第30頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3．焦慮

4．潛在并發(fā)癥低于機(jī)體需要量與潰瘍病所致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致營(yíng)養(yǎng)損失過多有關(guān)

。第31頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3．焦慮

4．潛在并發(fā)癥與潰瘍遷延不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)

。第32頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3．焦慮

4．潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等

。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理目標(biāo)

病人疼痛減輕或消失；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體抵抗力及手術(shù)耐受力增強(qiáng)；焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護(hù)理。第34頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo)第35頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1．心理準(zhǔn)備

2．擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備

3．急性穿孔病人的準(zhǔn)備

4．急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備

5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備第36頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

1．心理準(zhǔn)備

醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要和藹，避免自身的憂慮與患者的焦慮相互交錯(cuò)。對(duì)患者表示同情和理解，明確地告訴患者，疾病可以治愈。講解手術(shù)的大致過程，特別是會(huì)有什么感覺，告訴病人如何應(yīng)對(duì)恐懼和不良反應(yīng)，如進(jìn)行呼吸鍛煉可以避免恐懼和不良反應(yīng)。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

2．擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備

飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測(cè)定，以鑒定手術(shù)后效果。其他同腹部外科術(shù)前一般護(hù)理。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

3．急性穿孔病人的準(zhǔn)備

基本原則和方法同急性腹膜炎的術(shù)前護(hù)理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

4．急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應(yīng)暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小時(shí)1次，也有良好的止血效果。酌情輸血輸液，開始時(shí)滴速宜快，待休克糾正后就應(yīng)減慢速度。血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。

第40頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五在此期間，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化，有無頭暈、心悸、冷汗、口渴、暈厥，并記錄每小時(shí)尿量。經(jīng)短期（6~8小時(shí)）輸血（600~900ml），而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比積者，均說明出血仍在繼續(xù)，即應(yīng)迅速手術(shù)。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時(shí)由靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。必要時(shí)，術(shù)前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長(zhǎng)期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術(shù)后愈合不良。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

1．一般護(hù)理

2．病情觀察

3．治療配合

4．術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理第43頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

1．一般護(hù)理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管必須在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。拔管后當(dāng)日可給少量飲水，每次4~5湯匙，1~2小時(shí)一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100~150ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

2．病情觀察

觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

3．治療配合

（1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)

（2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理（3）其他

第46頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)

胃腸手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進(jìn)吻合口的愈合；有腹腔引流管者，應(yīng)保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數(shù)量，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。第48頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（3）其他手術(shù)早期及體弱者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后疼痛排除并發(fā)癥者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施

4．術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）吻合口出血（2）十二指腸殘端瘺

（3）吻合口梗阻（4）輸入段腸袢梗阻

（5）輸出段腸袢梗阻（6）傾倒綜合征第50頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（1）吻合口出血手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗场?yīng)用止血?jiǎng)?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（2）十二指腸殘端瘺

多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進(jìn)行手術(shù)。由于局部炎癥極難修補(bǔ)縫合，應(yīng)經(jīng)十二指腸殘端破裂處置管作連續(xù)引流，殘端周圍另置煙卷引流。術(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護(hù)造口周圍皮膚等措施。第52頁，共58頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)42分，星期五護(hù)理措施（3）吻合口梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等