nccn宮頸癌治療指南課件

2016

NCCN

宮頸癌治療指南解讀

2016NCCN

宮頸癌治療指南解讀

1最常見婦科惡性腫瘤全球中國美國發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)病/年（萬）死亡/年宮頸癌5326.613.153.31.294100內(nèi)膜癌295.48710170卵巢癌202.221.4萬最常見婦科惡性腫瘤全球中國美國發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)2新版指南主要更新明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑/紫杉醇適用于接受過順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物。新版指南主要更新明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切3新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療結(jié)束后輔助性子宮切除術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑4新版指南主要更新宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，其他危險(xiǎn)因素包括腫瘤組織成分如腺癌和靠近切緣或切緣陽性等。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期無生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。對(duì)大多數(shù)病人推薦劑量是基于外照射分次總和與低劑量率(40-70cGy/h)后裝照射相等,修改治療是基于正常組織耐受，分割和靶體積大小。新版指南主要更新宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于S5均采用FIGO2009臨床分期必須進(jìn)行全面的盆腔檢查。某一特定患者的分期存在疑問時(shí)，必須歸于較早的分期。選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡（桶狀型和浸潤(rùn)陰道前壁）、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應(yīng)包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、梅毒和艾滋檢查。CT/MR/PET可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。均采用FIGO2009臨床分期必須進(jìn)行全面的盆腔檢查。6判斷宮旁有無浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度關(guān)鍵點(diǎn)：避免醫(yī)源性擴(kuò)散靈活應(yīng)用左右手宮旁增厚是單側(cè)還是雙側(cè)均勻增厚還是結(jié)節(jié)、串珠狀子宮活動(dòng)度判斷宮旁有無浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度關(guān)鍵點(diǎn)：7浸潤(rùn)癌的治療均根據(jù)臨床分期選擇治療方法IA1-IB1<2cm（4cm）鱗癌，需保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術(shù)不需保留生育功能的各期患者采用根治性手術(shù)或放療+化療浸潤(rùn)癌的治療均根據(jù)臨床分期選擇治療方法8保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016LVSI（-）錐切，切緣陰性，觀察。①錐切，整塊切除，切緣陰性3mm*，觀察②切緣陽性再次錐切或?qū)m頸廣泛LVSI（+）和IA2相同*切緣陰性定義：切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016L9LVSI

淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??LVSI

淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??10推薦冷刀錐切推薦冷刀錐切11保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016宮頸錐切+腹膜外或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)①錐切：整塊切除切緣陰性3mm+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)

②切緣陽性：再次錐切或?qū)m頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)宮頸廣泛+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

宮頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016宮12保留生育功能：IB1FIGONCCN2016無推薦一般推薦≤2cm:宮頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣2?4cm:經(jīng)腹、腔鏡或機(jī)器人保留生育功能：IB1FIGONCCN2016一般推薦≤213經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)IA1脈管陽性-IB1<2cm經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)IA1脈管陽性-IB1<2cm14病灶2～4cm，經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)病灶2～4cm，經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)15不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI（-）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下筋膜外全宮切除錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌癥者觀察；能手術(shù)者：筋膜外全宮錐切切緣陽性:CIN：筋膜外全宮癌：再次錐切或直接行次廣泛全宮+盆掃（2B）LVSI（+）同IA2不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI經(jīng)腹、經(jīng)陰道16不保留生育功能：IA2FIGONCCN次廣泛全宮+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（次）廣泛*全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔外照射+后裝*正文和討論不一致不保留生育功能：IA2FIGONCCN次廣泛全宮+盆腔淋巴17不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術(shù)和放療療效相當(dāng)廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療+后裝±同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術(shù)和放療1819IA1IA2IB1-IIA219IA1IA2IB1-IIA220IA1+LVSI以上盆腔淋巴結(jié)切除一般Ib2以上必要時(shí)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣20IA1+LVSI以上一般Ib2以上IB2、IIA2FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療盆腔放療+含順鉑同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+后裝（1類）或廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔放療+含順鉑同期化療+后裝+全宮（3類）*如手術(shù)，有50-85%患者術(shù)后需輔助放療或同期放化療*病灶或子宮超出后裝放療范圍或放療效果不佳IB2、IIA2FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療21術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效?！爸形Ｒ蛩亍保毫馨兔}管間隙浸潤(rùn)、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和原發(fā)腫瘤較大。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性：主動(dòng)脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)22“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大?。╟m）+外1/3任何大小+中1/3≥2+內(nèi)1/3≥5-中或外1/3≥42015新增Sedlis標(biāo)準(zhǔn)2016新增角標(biāo)：中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大小（cm）+外1/23部分IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放化療影像學(xué)評(píng)估淋巴結(jié)陰性：放療淋巴結(jié)陽性：分期手術(shù)分期*：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，根據(jù)淋巴結(jié)是否陽性和部位決定放療范圍

IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直腸陰道瘺:可考慮盆腔臟器廓清術(shù)*手術(shù)的目的是切除直徑超過2cm的淋巴結(jié)，而不是子宮部分IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放24IVBFIGONCCN全身治療：化療局部放療：緩解癥狀支持治療多病灶或不可切除化療支持治療可切除考慮切除+術(shù)中放療同期放化療化療IVBFIGONCCN全身治療：化療多病灶或不可切除25宮頸癌化療順鉑是最有效的單藥。GOG169/179

順鉑/紫杉醇/貝伐單抗（1類），順鉑/紫杉醇（1類），順鉑/拓?fù)涮婵担?A類）優(yōu)于順鉑單藥。順鉑/紫杉醇或卡鉑/紫杉醇聯(lián)合方案毒性較低更易于管理。GOG204

順鉑/紫杉醇優(yōu)于順鉑/拓樸替康，順鉑/吉西他濱，順鉑/長(zhǎng)春瑞濱GOG240

順鉑/紫杉醇/貝伐單抗或拓樸替康/紫杉醇/貝伐單抗，加貝伐單抗改善總生存期改善（17.0個(gè)月vs.13.3個(gè)月，P=0.004）。宮頸癌化療順鉑是最有效的單藥。26宮頸癌化療拓樸替康/紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑/紫杉醇。JCOG0505

卡鉑/紫杉醇（2A類）較順鉑/紫杉醇總生存期相當(dāng)而且具有更好的耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。但在之前未接受過鉑類藥物的患者中，TP方案的總生存期高于TC方案。推薦卡鉑/紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選方案。不能使用紫杉醇者，順鉑/拓?fù)涮婵祷蝽樸K/吉西他濱是替代方案。宮頸癌化療拓樸替康/紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑/紫杉醇27NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇卡鉑多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇紫杉醇5-FU順鉑/拓?fù)涮婵导魉麨I拓?fù)涮婵?紫杉醇異環(huán)磷酰胺拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素拓?fù)涮婵蹬嗝狼L(zhǎng)春瑞濱化療適應(yīng)癥：晚期、復(fù)發(fā)、同期放化療NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫28有爭(zhēng)議的幾個(gè)問題的討論新輔助化療保留卵巢問題中危因素腺癌低分化鱗癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌宮頸淋巴瘤有爭(zhēng)議的幾個(gè)問題的討論新輔助化療29關(guān)于新輔助化療討論1新輔助化療并不能提高總生存率NACT后手術(shù)并不比直接手術(shù)后聯(lián)合輔助治療的效果好巨塊病灶或腺癌患者對(duì)NACT反應(yīng)率較低NACT近期有效率70-80%，但尚沒有預(yù)測(cè)化療效果的標(biāo)記物NACT混淆手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)因素，評(píng)價(jià)術(shù)后中危因素的指標(biāo)復(fù)雜化?？赡軐?dǎo)致部分患者的過度治療。關(guān)于新輔助化療討論1新輔助化療并不能提高總生存率30關(guān)于新輔助化療的討論2NCCN從來不推薦新輔助化療FIGO

2006指南有推薦新輔助化療，2012/2015版不推薦我科以前對(duì)IB2期用過新輔助化療現(xiàn)在推薦直接同期放化療或直接手術(shù)多數(shù)病人會(huì)選擇直接手術(shù)若用新輔助化療建議靜脈化療，介入栓塞增加手術(shù)難度關(guān)于新輔助化療的討論2NCCN從來不推薦新輔助化療31關(guān)于卵巢保留---鱗癌

宮頸鱗癌的發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低（<2.5%）IB1/IIA1期及以前的<45歲絕經(jīng)前患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及以上的患者不推薦保留卵巢關(guān)于卵巢保留---鱗癌宮頸鱗癌的發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)32關(guān)于卵巢保留—腺癌

宮頸腺癌的發(fā)病與雌激素是否相關(guān)未有定論以前的資料顯示卵巢轉(zhuǎn)移率平均約為10%，多不主張保留卵巢。最近的資料表明宮頸腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為3.7%，我科的資料是4.79%。有卵巢轉(zhuǎn)移者均為期別較晚或存在中、高危因素的患者。逸仙推薦：IB1/IIA1期及以前的<40歲絕經(jīng)前患者，不存在中、高危因素的宮頸腺癌患者可以保留卵巢。

關(guān)于卵巢保留—腺癌宮頸腺癌的發(fā)病與雌激素是否相關(guān)未有定論33關(guān)于中危因素新版指南在仍推薦采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還提出需考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個(gè)因素。韓國的一項(xiàng)2185例隊(duì)列研究，在腫瘤直徑≥3cm，病灶侵犯宮頸間質(zhì)外1/3，LVSI和腺癌或腺鱗癌四個(gè)因素中，具備其中任何兩個(gè)因素均提示增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，腺癌是否是中危因素還是有爭(zhēng)議的。中危因素術(shù)后補(bǔ)充放療加同期化療能否增加療效尚無定論，仍需等待GOG263研究試驗(yàn)結(jié)果。關(guān)于中危因素新版指南在仍推薦采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還提34關(guān)于腺癌的爭(zhēng)議已有多項(xiàng)研究對(duì)腺癌和鱗癌患者的預(yù)后進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同期別的腺癌和鱗癌生存率相近。Look發(fā)現(xiàn)對(duì)于ⅠB期宮頸腺癌與鱗癌相比，腺癌不增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。Eifel報(bào)道了同樣的結(jié)果。Ayhan分析了接受手術(shù)治療的67名ⅠB腺癌和454例鱗癌。雖然腺癌組中≥3枚淋巴結(jié)陽性患者比例明顯高于鱗癌組，但兩組間總體生存率和無疾病生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于腺癌的爭(zhēng)議已有多項(xiàng)研究對(duì)腺癌和鱗癌患者的預(yù)后進(jìn)行了比較，35關(guān)于鱗癌分化程度浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌有不同的分化程度，但它不影響腫瘤的治療且多與預(yù)后無關(guān)。G1在宮頸癌中并不常見。這種腫瘤含有角化珠和大量的角化細(xì)胞。癌細(xì)胞僅表現(xiàn)出輕到中度的異形性，核分裂相不多見。G2最常見，腫瘤常具有非角化型鱗狀細(xì)胞，核分裂相常見，且常表現(xiàn)為浸潤(rùn)性。G3腫瘤中癌細(xì)胞體積小但不向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化，多形性明顯且具表現(xiàn)出退行性發(fā)育的特點(diǎn)，癌細(xì)胞常呈梭形，需要與肉瘤鑒別，鑒別方法是使用角蛋白染色。關(guān)于鱗癌分化程度浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌有不同的分化程度，但它不影響36關(guān)于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，美國<100例/年病因未明，發(fā)病與HPV不相關(guān)發(fā)現(xiàn)較晚，少數(shù)患者有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：低血糖、Cushing，肌無力、類癌綜合癥等侵襲性高，早期即有骨、肺、肝、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，美國<100例/年37關(guān)于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌能手術(shù)者盡快手術(shù)治療不推薦保留生育功能不推薦保留卵巢術(shù)后均化療：EP或VCR/ADM/CTX放寬術(shù)后輔助放療指征MD.

Anderson：小病灶手術(shù)后放化療，大病灶同期放化療后再化療個(gè)人經(jīng)驗(yàn)關(guān)于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌能手術(shù)者盡快手術(shù)治療個(gè)人經(jīng)驗(yàn)38宮頸淋巴瘤原發(fā)于宮頸的淋巴瘤非常少見。常見的癥狀包括陰道流血、排液和盆腔痛。宮頸淋巴瘤常見于粘膜下層，巴氏涂片很難發(fā)現(xiàn)病變。大塊活檢或錐切術(shù)對(duì)于宮頸淋巴瘤的診斷是必須的。缺少統(tǒng)一的治療方案。多數(shù)病例均有接受全身聯(lián)合化療的指征。常用的方案包括CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）。手術(shù)可作為化療的輔助治療手段，尤其對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期患者，化療前或化療后均可進(jìn)行手術(shù)。如果患者腫瘤體積較大、化療后未達(dá)到完全緩解、疾病早期且患者拒絕或無法切除子宮，可選擇化療后放療。有生育要求者，推薦錐切后化療，化療時(shí)選擇對(duì)生育功能影響小的藥物，并密切隨訪。有治療后成功妊娠的報(bào)道。宮頸淋巴瘤原發(fā)于宮頸的淋巴瘤非常少見。常見的癥狀包括陰道流血39宮頸癌初始治療不需保留生育功能不能耐受手術(shù)者放療無手術(shù)禁忌者手術(shù)IA1脈管-筋膜外全宮IA1脈管+

IA2（次）廣泛全宮+淋巴IB1/IIA1廣泛全宮+淋巴IB2/IIA2同期放化療廣泛全宮+淋巴放療后全宮部分IB2/IIA2，IIB-IVA同期放化療IVB姑息治療支持治療需要保留生育功能IA1錐切IA2-IB1宮頸廣泛+淋巴小結(jié)NCCN宮頸癌初始治療不需保留生育功能不能耐受手術(shù)者放療無手術(shù)禁忌者40宮頸癌初始治療不需保留生育功能不能耐受手術(shù)者放療無手術(shù)禁忌者手術(shù)IA1期筋膜外全宮

IA2期次廣泛全宮+盆腔淋巴IB1/IIA1期次/廣泛全宮+盆腔淋巴部分IB2/IIA2，IIB-IVA期同期放化療IVB期姑息/支持治療/化療需要保留生育功能IA1期錐切IA2期錐切或?qū)m頸廣泛+盆腔淋巴小結(jié)FIGO宮頸癌初始治療不需保留生育功能不能耐受手術(shù)者放療無手術(shù)禁忌者412016

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42最常見婦科惡性腫瘤全球中國美國發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)病/年（萬）死亡/年宮頸癌5326.613.153.31.294100內(nèi)膜癌295.48710170卵巢癌202.221.4萬最常見婦科惡性腫瘤全球中國美國發(fā)病/年（萬）死亡/年（萬）發(fā)43新版指南主要更新明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑/紫杉醇適用于接受過順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物。新版指南主要更新明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切44新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療結(jié)束后輔助性子宮切除術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑45新版指南主要更新宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，其他危險(xiǎn)因素包括腫瘤組織成分如腺癌和靠近切緣或切緣陽性等。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期無生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。對(duì)大多數(shù)病人推薦劑量是基于外照射分次總和與低劑量率(40-70cGy/h)后裝照射相等,修改治療是基于正常組織耐受，分割和靶體積大小。新版指南主要更新宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于S46均采用FIGO2009臨床分期必須進(jìn)行全面的盆腔檢查。某一特定患者的分期存在疑問時(shí)，必須歸于較早的分期。選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡（桶狀型和浸潤(rùn)陰道前壁）、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應(yīng)包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、梅毒和艾滋檢查。CT/MR/PET可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。均采用FIGO2009臨床分期必須進(jìn)行全面的盆腔檢查。47判斷宮旁有無浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度關(guān)鍵點(diǎn)：避免醫(yī)源性擴(kuò)散靈活應(yīng)用左右手宮旁增厚是單側(cè)還是雙側(cè)均勻增厚還是結(jié)節(jié)、串珠狀子宮活動(dòng)度判斷宮旁有無浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度關(guān)鍵點(diǎn)：48浸潤(rùn)癌的治療均根據(jù)臨床分期選擇治療方法IA1-IB1<2cm（4cm）鱗癌，需保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術(shù)不需保留生育功能的各期患者采用根治性手術(shù)或放療+化療浸潤(rùn)癌的治療均根據(jù)臨床分期選擇治療方法49保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016LVSI（-）錐切，切緣陰性，觀察。①錐切，整塊切除，切緣陰性3mm*，觀察②切緣陽性再次錐切或?qū)m頸廣泛LVSI（+）和IA2相同*切緣陰性定義：切緣無浸潤(rùn)性病變或HSIL保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016L50LVSI

淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??LVSI

淋巴脈管間隙浸潤(rùn)??51推薦冷刀錐切推薦冷刀錐切52保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016宮頸錐切+腹膜外或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)①錐切：整塊切除切緣陰性3mm+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)

②切緣陽性：再次錐切或?qū)m頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)宮頸廣泛+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

宮頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣(2B)保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016宮53保留生育功能：IB1FIGONCCN2016無推薦一般推薦≤2cm:宮頸廣泛+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣2?4cm:經(jīng)腹、腔鏡或機(jī)器人保留生育功能：IB1FIGONCCN2016一般推薦≤254經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)IA1脈管陽性-IB1<2cm經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)IA1脈管陽性-IB1<2cm55病灶2～4cm，經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)病灶2～4cm，經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)56不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI（-）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下筋膜外全宮切除錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌癥者觀察；能手術(shù)者：筋膜外全宮錐切切緣陽性:CIN：筋膜外全宮癌：再次錐切或直接行次廣泛全宮+盆掃（2B）LVSI（+）同IA2不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI經(jīng)腹、經(jīng)陰道57不保留生育功能：IA2FIGONCCN次廣泛全宮+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（次）廣泛*全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔外照射+后裝*正文和討論不一致不保留生育功能：IA2FIGONCCN次廣泛全宮+盆腔淋巴58不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術(shù)和放療療效相當(dāng)廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療+后裝±同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術(shù)和放療5960IA1IA2IB1-IIA219IA1IA2IB1-IIA261IA1+LVSI以上盆腔淋巴結(jié)切除一般Ib2以上必要時(shí)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣20IA1+LVSI以上一般Ib2以上IB2、IIA2FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療盆腔放療+含順鉑同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+后裝（1類）或廣泛全宮+盆掃±主動(dòng)脈旁取樣（2B）或盆腔放療+含順鉑同期化療+后裝+全宮（3類）*如手術(shù)，有50-85%患者術(shù)后需輔助放療或同期放化療*病灶或子宮超出后裝放療范圍或放療效果不佳IB2、IIA2FIGONCCN標(biāo)準(zhǔn)治療方案：同期放化療62術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效?！爸形Ｒ蛩亍保毫馨兔}管間隙浸潤(rùn)、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和原發(fā)腫瘤較大。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性：主動(dòng)脈區(qū)放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。術(shù)后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)63“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大?。╟m）+外1/3任何大小+中1/3≥2+內(nèi)1/3≥5-中或外1/3≥42015新增Sedlis標(biāo)準(zhǔn)2016新增角標(biāo)：中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)“中危因素”術(shù)后放療指征脈管間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大?。╟m）+外1/64部分IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放化療影像學(xué)評(píng)估淋巴結(jié)陰性：放療淋巴結(jié)陽性：分期手術(shù)分期*：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，根據(jù)淋巴結(jié)是否陽性和部位決定放療范圍

IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直腸陰道瘺:可考慮盆腔臟器廓清術(shù)*手術(shù)的目的是切除直徑超過2cm的淋巴結(jié)，而不是子宮部分IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放65IVBFIGONCCN全身治療：化療局部放療：緩解癥狀支持治療多病灶或不可切除化療支持治療可切除考慮切除+術(shù)中放療同期放化療化療IVBFIGONCCN全身治療：化療多病灶或不可切除66宮頸癌化療順鉑是最有效的單藥。GOG169/179

順鉑/紫杉醇/貝伐單抗（1類），順鉑/紫杉醇（1類），順鉑/拓?fù)涮婵担?A類）優(yōu)于順鉑單藥。順鉑/紫杉醇或卡鉑/紫杉醇聯(lián)合方案毒性較低更易于管理。GOG204

順鉑/紫杉醇優(yōu)于順鉑/拓樸替康，順鉑/吉西他濱，順鉑/長(zhǎng)春瑞濱GOG240

順鉑/紫杉醇/貝伐單抗或拓樸替康/紫杉醇/貝伐單抗，加貝伐單抗改善總生存期改善（17.0個(gè)月vs.13.3個(gè)月，P=0.004）。宮頸癌化療順鉑是最有效的單藥。67宮頸癌化療拓樸替康/紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑/紫杉醇。JCOG0505

卡鉑/紫杉醇（2A類）較順鉑/紫杉醇總生存期相當(dāng)而且具有更好的耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。但在之前未接受過鉑類藥物的患者中，TP方案的總生存期高于TC方案。推薦卡鉑/紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選方案。不能使用紫杉醇者，順鉑/拓?fù)涮婵祷蝽樸K/吉西他濱是替代方案。宮頸癌化療拓樸替康/紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑/紫杉醇68NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇卡鉑多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇紫杉醇5-FU順鉑/拓?fù)涮婵导魉麨I拓?fù)涮婵?紫杉醇異環(huán)磷酰胺拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素拓?fù)涮婵蹬嗝狼L(zhǎng)春瑞濱化療適應(yīng)癥：晚期、復(fù)發(fā)、同期放化療NCCN推薦化療方案一線聯(lián)合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫69有爭(zhēng)議的幾個(gè)問題的討論新輔助化療保留卵巢問題中危因素腺癌低分化鱗癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌宮頸淋巴瘤有爭(zhēng)議的幾個(gè)問題的討論新輔助化療70關(guān)于新輔助化療討論1新輔助化療并不能提高總生存率NACT后手術(shù)并不比直接手術(shù)后聯(lián)合輔助治療的效果好巨塊病灶或腺癌患者對(duì)NACT反應(yīng)率較低NACT近期有效率70-80%，但尚沒有預(yù)測(cè)化療效果的標(biāo)記物NACT混淆手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)因素，評(píng)價(jià)術(shù)后中危因素的指標(biāo)復(fù)雜化?？赡軐?dǎo)致部分患者的過度治療。關(guān)于新輔助化療討論1新輔助化療并不能提高總生存率71關(guān)于新輔助化療的討論2NCCN從來不推薦新輔助化療FIGO

2006指南有推薦新輔助化療，2012/2015版不推薦我科以前對(duì)IB2期用過新輔助化療現(xiàn)在推薦直接同期放化療或直接手術(shù)多數(shù)病人會(huì)選擇直接手術(shù)若用新輔助化療建議靜脈化療，介入栓塞增加手術(shù)難度關(guān)于新輔助化療的討論2NCCN從來不推薦新輔助化療72關(guān)于卵巢保留---鱗癌

宮頸鱗癌的發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低（<2.5%）IB1/IIA1期及以前的<45歲絕經(jīng)前患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及以上的患者不推薦保留卵巢關(guān)于卵巢保留---鱗癌宮頸鱗癌的發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)73關(guān)于卵巢保留—腺癌

宮頸腺癌的發(fā)病與雌激素是否相關(guān)未有定論以前的資料顯示卵巢轉(zhuǎn)移率平均約為10%，多不主張保留卵巢。最近的資料表明宮頸腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為3.7%，我科的資料是4.79%。有卵巢轉(zhuǎn)移者均為期別較晚或存在中、高危因素的患者。逸仙推薦：IB1/IIA1期及以前的<40歲絕經(jīng)前患者，不存在中、高危因素的宮頸腺癌患者可以保留卵巢。

關(guān)于卵巢保留—腺癌宮頸腺癌的發(fā)病與雌激素是否相關(guān)未有定論74關(guān)于中危因素新版指南在仍推薦采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還提出需考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個(gè)因素。韓國的一項(xiàng)2185例隊(duì)列研究，在腫瘤直徑≥3cm，病灶侵犯宮頸間質(zhì)外1/3，LVSI和腺癌或腺鱗癌四個(gè)因素中，具備其中任何兩個(gè)因素均提示增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，腺癌是否是中危因素還是有爭(zhēng)議的。中危因素術(shù)后補(bǔ)充放療加同期化療能否增加療效尚無定論，仍需等待GOG263研究試驗(yàn)結(jié)果。關(guān)于中危因素新版指南在仍推薦采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還提75關(guān)于腺癌的爭(zhēng)議已有多項(xiàng)研究對(duì)腺癌和鱗癌患者的預(yù)后進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同期別的腺癌和鱗癌生存率相近。Look發(fā)現(xiàn)對(duì)于ⅠB期宮頸腺癌與鱗癌相比，腺癌不增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。Eifel報(bào)道了同樣的結(jié)果。Ayhan分析了接受手術(shù)治療的67名ⅠB腺癌和454例鱗癌。雖然腺癌組中≥3枚淋巴結(jié)陽性患者比例明顯高于鱗癌組，但兩組間總體生存率和無疾病生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于腺癌的爭(zhēng)議已有多項(xiàng)研究對(duì)腺癌和鱗癌患者的預(yù)后進(jìn)