醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展

糖尿病診治進(jìn)展糖尿病診治進(jìn)展1流行病學(xué)全球性“流行病”，慢性病全世界患病人數(shù)超過二億未來十年因DM死亡人數(shù)將上升1倍流行病學(xué)全球性“流行病”，慢性病22007－2025年糖尿病患病狀況28.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%24.544.581%46.580.373%67.099.448%2007=246million2025=380million全世界增加

55%2007－2025年糖尿病患病狀況28.316.253.23醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展4中國DM和代謝綜合征研究（2010）20歲以上男性DM患病率10.6%20歲以上女性DM患病率8.8%總體患病率9.7%總體DM患病人數(shù)0.924億IGT+IFG患病率15.5%IGT+IFG總患病人數(shù)1.48億中國DM和代謝綜合征研究（2010）20歲以上男性DM患病率5楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，詳述中國人糖尿病流行情況，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，中國糖尿病防治形勢極為嚴(yán)峻。楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，詳述中國人糖尿病6醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展7延后延后8我國糖尿病醫(yī)療費用巨大糖尿病所致的直接醫(yī)療費用占國家醫(yī)療總費用的13%，每年達(dá)1734億元糖尿病患者的醫(yī)療費用是同年齡、同性別非糖尿病人群的9倍病程>10年患者，醫(yī)療費用較病程1-2年的患者高4.6倍我國糖尿病醫(yī)療費用巨大糖尿病所致的直接醫(yī)療費用占國家醫(yī)療總費9醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展10醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展11醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展12世界糖尿病日，“藍(lán)光行動?中國2010”在全國展開。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局領(lǐng)導(dǎo)、IDF主席姆巴亞（Mbanya）率領(lǐng)的40余位全球各地的IDF委員及IDF董事會全體成員、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全體委員、企業(yè)代表、媒體記者及社會各界人士舉行了千人登長城活動，向公眾宣傳糖尿病給個人、家庭、社會及國家造成的危害，提醒公眾防治糖尿病的重要性。當(dāng)晚，隆重的藍(lán)光點亮儀式在北京人民大會堂舉行，北京國家大劇院、上海東方明珠塔等全國27個城市的主要標(biāo)志性建筑物均點亮藍(lán)光，提醒公眾關(guān)注糖尿病。

世界糖尿病日，“藍(lán)光行動?中國2010”在全國展開。衛(wèi)生部13醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展14醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展15醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展16醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展17我國糖尿病的流行特點5表型特點我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2中國人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險因素我國糖尿病的流行特點5表型特點18糖尿病患病率的急劇增加的原因遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過剩生活方式改變：體力活動減少社會老齡化也是重要原因預(yù)期壽命：男性71歲，女性74歲糖尿病患病率的急劇增加的原因遺傳因素19醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展20

2010年ADA《糖尿病臨床治療推薦》中將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查2010年ADA《糖尿病臨床治療推薦》中將HbA1C≥6.21上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平、包玉倩教授等在《英國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表橫斷面流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%可作為中國人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

回顧今年年初，美國糖尿病學(xué)會（ADA）頒布《2010糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》，首次將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷界值為≥6.5%。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平、包玉倩教授等在《英國醫(yī)學(xué)22糖尿病分型1．1型糖尿病(1)免疫介導(dǎo)(2)特發(fā)性2．2型糖尿病3．其他特殊類型糖尿病(1)B細(xì)胞功能遺傳性缺陷(2)胰島素作用遺傳性缺陷(3)胰腺外分泌疾病(4)內(nèi)分泌疾病(5)藥物和化學(xué)品所致糖尿病(6)感染所致(7)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病(8)其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病糖尿病分型1．1型糖尿病23口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)受試過夜空腹(8-14小時)，檢測于晨7-9時開始無水葡萄糖75克(1分子水葡萄糖82.5克)，溶于300ml水，5分鐘內(nèi)服完兒童劑量：每公斤體重1.75克，總量不超過75克服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時采前臂靜脈血測血糖口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)受試過夜空腹(8-14小時)，24試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前應(yīng)停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無25醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展26不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型或2型糖尿病年輕糖尿病患者對1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測有助于鑒別診斷診斷不確定時，可先做一個臨時性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型或2型糖尿病27兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年中的發(fā)病率28醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展29血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)治療之初至少每3個月檢測一次治療達(dá)標(biāo)可每6個月檢查一次血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測適用于無法測血糖時任何時間尿糖均為陰性血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)30血糖監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1～2天使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-4次血糖監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次31血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測當(dāng)血糖水平很高有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測注射胰島素的患者，特別是中長效胰島素者血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測32血糖監(jiān)測時間夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測時間夜間血糖監(jiān)測33醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展34醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展35醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展36飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重超重的患者：在3～6個月期間減輕5％-10％消瘦的患者：恢復(fù)理想體重，并長期維持飲食治療原則37

1.能量平衡、超重與肥胖

在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體重。（A）

對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）

對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）

體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）

1.能量平衡、超重與肥胖

在超重和肥胖的胰島素抵抗患38減肥手術(shù)

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）

接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）

盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風(fēng)險，應(yīng)該通過設(shè)計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）減肥手術(shù)

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特別39脂肪脂肪提供的熱量不能超過總熱量的30％飽和脂肪酸的攝入量不超過總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品食物中膽固醇攝入量<300mg/天脂肪脂肪提供的熱量不能超過總熱量的30％40碳水化合物碳水化合物占總熱量的55％-60％主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物蔬菜，豆類，全麥谷物，薯類和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10％可以攝入很少量的食糖每日進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配碳水化合物碳水化合物占總熱量的55％-60％41蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％～20％，或0.8～1.2g/kg體重/天有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含蛋白質(zhì)的食品魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％～20％，或0.8～1.42碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個人喜好。（E）

監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，無論采用計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算。（A）

對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）

飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）

減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A）；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）

碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病43鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物加工食品，調(diào)味醬盡量選擇含鹽量低的食品鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)44飲酒不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量含酒精10g啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒l00ml或白酒30ml酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖飲酒不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日45成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天46不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A）

不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有47體力活動運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制運動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運動頻率和時間為每周至少150分鐘每周最好進(jìn)行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)體力活動運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制48運動體力活動養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融人到日常生活中中等強度的體力活動快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動體力活動養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融人到日常生49戒煙是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一戒煙是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一50成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）

因為對多個隨機試驗進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下51妊娠期糖尿病的篩查和診斷

在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠期糖尿病的篩查和診斷

在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次52糖尿病慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變和失明腎臟病變糖尿病腎臟病變大血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變和失明53視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因發(fā)病率：國外20％～40％，國內(nèi)35.7％危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因54糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)55視網(wǎng)膜病變檢查免散瞳眼底照相儀視網(wǎng)膜病變檢查免散瞳眼底照相儀56視網(wǎng)膜病變治療積極控制高血糖、高血壓和血脂異常需要?？漆t(yī)師處理增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變無法清楚地看到視網(wǎng)膜(如白內(nèi)障)無法解釋的視力減退視網(wǎng)膜病變治療積極控制高血糖、高血壓和血脂異常57腎臟病變腎功能衰竭的最常見原因之一亞太地區(qū)的患病率較高國內(nèi)患病率為34.7％臨床特征尿液中自蛋白排泄輕度增加(微量白蛋白尿)，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭腎臟病變腎功能衰竭的最常見原因之一58腎病篩查和治療

治療

除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）

盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點：

對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）

對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

腎病篩查和治療

治療

除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACE59如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）

建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展。（E）

當(dāng)估算GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）

如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）

如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

對于糖60篩查每年一次測定尿中白蛋白與肌酐的比值微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22～220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31～220mg／g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女)篩查每年一次61治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)治療高血壓血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素血脂異常治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻62醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展63糖尿病神經(jīng)病變60％-90％的病人，有不同程度的神經(jīng)病變30％-40％的患者無癥狀國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8％的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變60％-90％的病人，有不同程度的神經(jīng)病變64神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變近端和遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變65檢查檢查66治療糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂維生素B1、硫辛酸或甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素改善神經(jīng)微循環(huán)止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療治療糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂67大血管病變高血壓34.2％腦血管病12.6％心血管病17.1％下肢血管病5.2％大血管病變高血壓34.2％68檢查檢查69醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展70醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展71治療控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑戒煙和限制酒精攝入應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險因素治療控制高血糖72成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）

因為對多個隨機試驗進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下73口服降糖藥分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和α糖苷酶抑制劑在飲食與運動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療常需要不同作用機制口服藥聯(lián)合治療口服降糖藥分類74雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：抑制肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1％-2％雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍75雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒(罕見)雙胍類藥物其他作用：76雙胍類藥物注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時使用雙胍類藥物注意事項77磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c降低1％-2％磺脲類藥物主要藥物78磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物不良反應(yīng)79噻唑烷二酮類藥物主要藥物吡格列酮作用機制促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮類藥物主要藥物80噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng)體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng)81α糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖和伏格列波糖作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%-0.8%α糖苷酶抑制劑主要藥物82α糖苷酶抑制劑其他作用不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)α糖苷酶抑制劑其他作用83格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈和那格列奈作用機制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短不良反應(yīng)可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕格列奈類藥物主要藥物84胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段85醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展86持續(xù)皮下胰島素輸注CSII胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射需要胰島素泵來實施治療主要適用人群有：1型糖尿??；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的糖尿病患者持續(xù)皮下胰島素輸注CSII胰島素強化治療的一種形式，更接近87胰島素注射裝置胰島素注射筆(胰島素筆或特充裝置)胰島素注射器胰島素泵胰島素注射裝置胰島素注射筆(胰島素筆或特充裝置)88手術(shù)治療糖尿病ADA2010糖尿病指南將糖尿病手術(shù)列為糖尿病治療措施之一第14屆中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會年會公布的最新的糖尿病防治指南認(rèn)為手術(shù)治療對肥胖2型糖尿病患者具有良好療效，甚至超過各種藥物手術(shù)治療糖尿病ADA2010糖尿病指南將糖尿病手術(shù)列為糖尿病89醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展90DM手術(shù)病例報道女患，53歲，工人，2型糖尿病、高血壓12年查體：血壓120/80mmHg，體重91.5Kg，BMI35.7Kg/m2，腰圍120cm，臀圍118cm輔助檢查：，HbA1c10.5%，空腹C肽2.09ng/ml，餐后兩小時C肽4.20ng/ml，TG1.83mmol/L、TC6.23mmol/L、LDL-c3.76mmol/L，HDL-c1.11mmol/L，尿微量蛋白135mg/L，胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體陰性術(shù)前使用胰島素73IU/日，空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時血糖20.92mmol/LDM手術(shù)病例報道女患，53歲，工人，2型糖尿病、高血壓12年9110月14日全麻下行胃轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予胰島素泵控制血糖、補液、抗感染、對癥等治療術(shù)后14天拆線，空腹血糖5.3mmol/L，空腹C肽1.55ng/ml，體重減至86Kg，使用胰島素34IU/日10月14日全麻下行胃轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予胰島素泵控制血糖、92常見手術(shù)方式胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-ygastricbypass）(RYGB)迷你胃腸短路術(shù)(minigastricbypass)膽胰分離術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD&BPD-DS)袖狀胃切除術(shù)(SLEEVE)可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(LAGB)常見手術(shù)方式胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-ygastricb93手術(shù)治療后DM緩解率RYGB：85%-93%BPD&BPD-DS:95%-100%SLEEVE:65%LAGB:60%-65%手術(shù)治療后DM緩解率RYGB：85%-93%94手術(shù)治療的適應(yīng)癥國內(nèi)專家初步共識T2DM腰圍：男性>90cmBMI≥24

女性>80cm病程<10年A1C>8%胰島素使用<10年年齡<65歲病人已失明，明顯腎功能不全，曾有心梗、中風(fēng)病史則不建議手術(shù)手術(shù)治療的適應(yīng)癥國內(nèi)專家初步共識T2DM腰圍：男性>90cm95手術(shù)治療DM的可能機制熱量攝取降低及體重下降術(shù)后胃腸激素的變化

GIP下降，GLP-1上升，ghrelin下降，PYY上升手術(shù)治療DM的可能機制熱量攝取降低及體重下降96GIP(葡萄糖依賴性胰島素樣肽)十二指腸和上段空腸的K細(xì)胞分泌當(dāng)體內(nèi)血糖≥6mmol/L，GIP→INS的合成和分泌T2DM：GIP↑→INS↑↑→IRRYGB術(shù)后GIP水平明顯下降→胰島素敏感性↑GIP(葡萄糖依賴性胰島素樣肽)十二指腸和上段空腸的K細(xì)胞分97GLP-1(胰高血糖素樣多肽-1)末段回腸L細(xì)胞分泌抑制胰高血糖素分泌抑制胃排空促進(jìn)糖原合及脂肪分解增加胰島素分泌減少β細(xì)胞衰亡，促進(jìn)β細(xì)胞增生術(shù)后GLP-1↑GLP-1(胰高血糖素樣多肽-1)末段回腸L細(xì)胞分泌98Ghrelin(胃促生長素)餐前由胃產(chǎn)生的促進(jìn)食欲的激素通過增加下丘腦神經(jīng)肽Y(NPY)的表達(dá)，產(chǎn)生定時的饑餓感和進(jìn)食欲望拮抗胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝減少外周組織糖的利用術(shù)后Ghrelin水平↓↓，降低食欲，糖代謝改善Ghrelin(胃促生長素)餐前由胃產(chǎn)生的促進(jìn)食欲的激素99PYY(多肽YY)回腸末端L細(xì)胞(與GLP-1同源)釋放作用于下丘腦弓狀核，抑制NPY的釋放，生飽脹感，抑制胃的排空及胃腸蠕動術(shù)后PYY水平↑PYY(多肽YY)回腸末端L細(xì)胞(與GLP-1同源)釋放100如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二甲雙胍或胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素2型糖尿病治療路徑圖一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑四線藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7%)主要治療路徑次要治療路徑101醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展102糖尿病初診方案體格檢查身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓和足背動脈搏動化驗檢查空腹血糖、餐后血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)、肝功能和腎功能糖尿病初診方案體格檢查103糖尿病初診方案特殊檢查眼底檢查神經(jīng)病變相關(guān)檢查HbA1c血清胰島素及C肽糖尿病初診方案特殊檢查104臨床監(jiān)測方案檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼：視力及眼底√√腳：足背動脈搏動，神經(jīng)病變√√√體重√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇√√甘油三酯√√尿常規(guī)√√√√心電圖√√尿白蛋白√√肝功能√√臨床監(jiān)測方案檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼：視力及眼底√1052型糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識在重點人群中開展2型糖尿病篩查二級預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素三級預(yù)防：減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量2型糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生106糖尿病防治新理念單純降糖→控制多種心血管并發(fā)癥單藥→聯(lián)合口服藥物→早期使用胰島素階梯治療→理性化治療胰島素促分泌劑→胰島素增敏劑普通胰島素促分泌劑→餐時胰島素促分泌劑常規(guī)胰島素治療→胰島素強化治療竭澤而漁→保護(hù)胰島β細(xì)胞單藥治療→綜合治療重治輕防→防治并重糖尿病防治新理念單純降糖→控制多種心血管并發(fā)癥107謝謝謝謝108糖尿病診治進(jìn)展糖尿病診治進(jìn)展109流行病學(xué)全球性“流行病”，慢性病全世界患病人數(shù)超過二億未來十年因DM死亡人數(shù)將上升1倍流行病學(xué)全球性“流行病”，慢性病1102007－2025年糖尿病患病狀況28.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%24.544.581%46.580.373%67.099.448%2007=246million2025=380million全世界增加

55%2007－2025年糖尿病患病狀況28.316.253.2111醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展112中國DM和代謝綜合征研究（2010）20歲以上男性DM患病率10.6%20歲以上女性DM患病率8.8%總體患病率9.7%總體DM患病人數(shù)0.924億IGT+IFG患病率15.5%IGT+IFG總患病人數(shù)1.48億中國DM和代謝綜合征研究（2010）20歲以上男性DM患病率113楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，詳述中國人糖尿病流行情況，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，中國糖尿病防治形勢極為嚴(yán)峻。楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，詳述中國人糖尿病114醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展115延后延后116我國糖尿病醫(yī)療費用巨大糖尿病所致的直接醫(yī)療費用占國家醫(yī)療總費用的13%，每年達(dá)1734億元糖尿病患者的醫(yī)療費用是同年齡、同性別非糖尿病人群的9倍病程>10年患者，醫(yī)療費用較病程1-2年的患者高4.6倍我國糖尿病醫(yī)療費用巨大糖尿病所致的直接醫(yī)療費用占國家醫(yī)療總費117醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展118醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展119醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展120世界糖尿病日，“藍(lán)光行動?中國2010”在全國展開。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局領(lǐng)導(dǎo)、IDF主席姆巴亞（Mbanya）率領(lǐng)的40余位全球各地的IDF委員及IDF董事會全體成員、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全體委員、企業(yè)代表、媒體記者及社會各界人士舉行了千人登長城活動，向公眾宣傳糖尿病給個人、家庭、社會及國家造成的危害，提醒公眾防治糖尿病的重要性。當(dāng)晚，隆重的藍(lán)光點亮儀式在北京人民大會堂舉行，北京國家大劇院、上海東方明珠塔等全國27個城市的主要標(biāo)志性建筑物均點亮藍(lán)光，提醒公眾關(guān)注糖尿病。

世界糖尿病日，“藍(lán)光行動?中國2010”在全國展開。衛(wèi)生部121醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展122醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展123醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展124醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展125我國糖尿病的流行特點5表型特點我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2中國人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險因素我國糖尿病的流行特點5表型特點126糖尿病患病率的急劇增加的原因遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過剩生活方式改變：體力活動減少社會老齡化也是重要原因預(yù)期壽命：男性71歲，女性74歲糖尿病患病率的急劇增加的原因遺傳因素127醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展128

2010年ADA《糖尿病臨床治療推薦》中將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查2010年ADA《糖尿病臨床治療推薦》中將HbA1C≥6.129上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平、包玉倩教授等在《英國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表橫斷面流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%可作為中國人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

回顧今年年初，美國糖尿病學(xué)會（ADA）頒布《2010糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》，首次將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷界值為≥6.5%。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平、包玉倩教授等在《英國醫(yī)學(xué)130糖尿病分型1．1型糖尿病(1)免疫介導(dǎo)(2)特發(fā)性2．2型糖尿病3．其他特殊類型糖尿病(1)B細(xì)胞功能遺傳性缺陷(2)胰島素作用遺傳性缺陷(3)胰腺外分泌疾病(4)內(nèi)分泌疾病(5)藥物和化學(xué)品所致糖尿病(6)感染所致(7)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病(8)其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病糖尿病分型1．1型糖尿病131口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)受試過夜空腹(8-14小時)，檢測于晨7-9時開始無水葡萄糖75克(1分子水葡萄糖82.5克)，溶于300ml水，5分鐘內(nèi)服完兒童劑量：每公斤體重1.75克，總量不超過75克服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時采前臂靜脈血測血糖口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)受試過夜空腹(8-14小時)，132試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前應(yīng)停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無133醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展134不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型或2型糖尿病年輕糖尿病患者對1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測有助于鑒別診斷診斷不確定時，可先做一個臨時性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型或2型糖尿病135兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年中的發(fā)病率136醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展137血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)治療之初至少每3個月檢測一次治療達(dá)標(biāo)可每6個月檢查一次血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測適用于無法測血糖時任何時間尿糖均為陰性血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)138血糖監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1～2天使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-4次血糖監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次139血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測當(dāng)血糖水平很高有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測注射胰島素的患者，特別是中長效胰島素者血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測140血糖監(jiān)測時間夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測時間夜間血糖監(jiān)測141醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展142醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展143醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展144飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重超重的患者：在3～6個月期間減輕5％-10％消瘦的患者：恢復(fù)理想體重，并長期維持飲食治療原則145

1.能量平衡、超重與肥胖

在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體重。（A）

對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）

對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）

體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）

1.能量平衡、超重與肥胖

在超重和肥胖的胰島素抵抗患146減肥手術(shù)

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）

接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）

盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風(fēng)險，應(yīng)該通過設(shè)計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）減肥手術(shù)

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特別147脂肪脂肪提供的熱量不能超過總熱量的30％飽和脂肪酸的攝入量不超過總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品食物中膽固醇攝入量<300mg/天脂肪脂肪提供的熱量不能超過總熱量的30％148碳水化合物碳水化合物占總熱量的55％-60％主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物蔬菜，豆類，全麥谷物，薯類和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10％可以攝入很少量的食糖每日進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配碳水化合物碳水化合物占總熱量的55％-60％149蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％～20％，或0.8～1.2g/kg體重/天有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含蛋白質(zhì)的食品魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％～20％，或0.8～1.150碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個人喜好。（E）

監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，無論采用計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算。（A）

對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）

飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）

減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A）；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）

碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病151鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物加工食品，調(diào)味醬盡量選擇含鹽量低的食品鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)152飲酒不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量含酒精10g啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒l00ml或白酒30ml酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖飲酒不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日153成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天154不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A）

不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有155體力活動運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制運動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運動頻率和時間為每周至少150分鐘每周最好進(jìn)行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)體力活動運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制156運動體力活動養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融人到日常生活中中等強度的體力活動快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動體力活動養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融人到日常生157戒煙是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一戒煙是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一158成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）

因為對多個隨機試驗進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下159妊娠期糖尿病的篩查和診斷

在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠期糖尿病的篩查和診斷

在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次160糖尿病慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變和失明腎臟病變糖尿病腎臟病變大血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變和失明161視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因發(fā)病率：國外20％～40％，國內(nèi)35.7％危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因162糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)163視網(wǎng)膜病變檢查免散瞳眼底照相儀視網(wǎng)膜病變檢查免散瞳眼底照相儀164視網(wǎng)膜病變治療積極控制高血糖、高血壓和血脂異常需要?？漆t(yī)師處理增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變無法清楚地看到視網(wǎng)膜(如白內(nèi)障)無法解釋的視力減退視網(wǎng)膜病變治療積極控制高血糖、高血壓和血脂異常165腎臟病變腎功能衰竭的最常見原因之一亞太地區(qū)的患病率較高國內(nèi)患病率為34.7％臨床特征尿液中自蛋白排泄輕度增加(微量白蛋白尿)，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭腎臟病變腎功能衰竭的最常見原因之一166腎病篩查和治療

治療

除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）

盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點：

對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）

對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

腎病篩查和治療

治療

除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACE167如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）

建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展。（E）

當(dāng)估算GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）

如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）

如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

對于糖168篩查每年一次測定尿中白蛋白與肌酐的比值微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22～220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31～220mg／g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女)篩查每年一次169治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)治療高血壓血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素血脂異常治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻170醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展171糖尿病神經(jīng)病變60％-90％的病人，有不同程度的神經(jīng)病變30％-40％的患者無癥狀國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8％的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變60％-90％的病人，有不同程度的神經(jīng)病變172神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變近端和遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變173檢查檢查174治療糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂維生素B1、硫辛酸或甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素改善神經(jīng)微循環(huán)止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療治療糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂175大血管病變高血壓34.2％腦血管病12.6％心血管病17.1％下肢血管病5.2％大血管病變高血壓34.2％176檢查檢查177醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展178醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展179治療控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑戒煙和限制酒精攝入應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險因素治療控制高血糖180成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）

因為對多個隨機試驗進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

成人血糖控制目標(biāo)

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下181口服降糖藥分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和α糖苷酶抑制劑在飲食與運動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療常需要不同作用機制口服藥聯(lián)合治療口服降糖藥分類182雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：抑制肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1％-2％雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍183雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒(罕見)雙胍類藥物其他作用：184雙胍類藥物注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時使用雙胍類藥物注意事項185磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c降低1％-2％磺脲類藥物主要藥物186磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物不良反應(yīng)187噻唑烷二酮類藥物主要藥物吡格列酮作用機制促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮類藥物主要藥物188噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng)體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng)189α糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖和伏格列波糖作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%-0.8%α糖苷酶抑制劑主要藥物190α糖苷酶抑制劑其他作用不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)α糖苷酶抑制劑其他作用191格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈和那格列奈作用機制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短不良反應(yīng)可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕格列奈類藥物主要藥物192胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段193醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展194持續(xù)皮下胰島素輸注CSII胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射需要胰島素泵來實施治療主要適用人群有：1型糖尿??；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的糖尿病患者持續(xù)皮下胰島素輸注CSII胰島素強化治療的一種形式，更接近195胰島素注射裝置胰島素注射筆(胰島素筆或特充裝置)胰島素注射器胰島素泵胰島素注射裝置胰島素注射筆(胰島素筆或特充裝置)196手術(shù)治療糖尿病ADA2010糖尿病指南將糖尿病手術(shù)列為糖尿病治療措施之一第14屆中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會年會公布的最新的糖尿病防治指南認(rèn)為手術(shù)治療對肥胖2型糖尿病患者具有良好療效，甚至超過各種藥物手術(shù)治療糖尿病ADA2010糖尿病指南將糖尿病手術(shù)列為糖尿病197醫(yī)學(xué)課件：糖尿病診治進(jìn)展198DM手術(shù)病例報道女患，53歲，工人，2型糖尿病、高血壓12年查體：血壓120/80mmHg，體重91.5Kg，BMI35.7Kg/m2，腰圍120cm，臀圍118cm輔助檢查：，