國產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核表及填寫說明_第1頁
國產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核表及填寫說明_第2頁
國產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核表及填寫說明_第3頁
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附錄A國產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核表及填寫說明國產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)衛(wèi)生條件審核表及填寫說申請者（簽名）:產(chǎn)品名稱按實(shí)際填寫產(chǎn)品類別或型號按實(shí)際填寫申請單位名稱按實(shí)際填寫地址按實(shí)際填寫生產(chǎn)單位名稱按實(shí)際填寫衛(wèi)生許可證號按實(shí)際填寫生產(chǎn)地址按實(shí)際填寫郵編按實(shí)際填寫聯(lián)系人按實(shí)際填寫聯(lián)系電話按實(shí)際填寫保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家啟關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位/生產(chǎn)單位（公章）：申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料(1)按實(shí)際填寫按實(shí)際填寫申請日期:按實(shí)際填寫以下由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門填寫:經(jīng)核對，申報單位提交資料與上述申報一致，予以接收。接收者（簽字）：按實(shí)際填寫接收日期：年月日

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