醫(yī)保政策解讀

醫(yī)療保險部

翟桂蘭解讀醫(yī)療保險政策醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!我院醫(yī)療保險種類1不同險種的異同2統(tǒng)籌費用的計算方法345內(nèi)容特別強調(diào)的問題臨床工作注意的問題醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!我院醫(yī)療保險種類一1、錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(醫(yī)保)2、鐵保3-7、古塔區(qū)、太和區(qū)、凌河區(qū)、南站新區(qū)、開發(fā)區(qū)手工醫(yī)保、石化手工醫(yī)保8、錦州市居民醫(yī)保、開發(fā)區(qū)居民醫(yī)保9、開發(fā)區(qū)居民手工醫(yī)保10、工傷險11、生育險醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!不同險種的異同

二1、錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(醫(yī)保)、古塔區(qū)手工醫(yī)保：均次統(tǒng)籌費用撥款。我院均次統(tǒng)籌費用5300元，各科室已量化下發(fā)?？傎M用大于600元（年度內(nèi)次住院）或300元（第二次住院）方撥款。按人次撥款。超標(biāo)扣款2、凌河區(qū)、南站新區(qū)、開發(fā)區(qū)手工醫(yī)保、鐵保：按單病種和服務(wù)項目結(jié)算（標(biāo)準(zhǔn)已下發(fā)，每個醫(yī)生必知道）。出院診斷寫全，把最重的或服務(wù)項目作為診斷。介入或手術(shù)的必寫，轉(zhuǎn)歸根據(jù)費用填寫治愈（臨床？）。目前規(guī)范診治超標(biāo)不扣款。

3、太和區(qū)手工醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項目結(jié)算。按實際統(tǒng)籌撥款，但超標(biāo)扣款，注意診斷和轉(zhuǎn)歸4、石化手工醫(yī)保：只有轉(zhuǎn)診單方可在我院住院，急診暫自費，提示3天內(nèi)回石化開據(jù)轉(zhuǎn)診單，否則自費。不扣款。醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!不同險種的異同

5、錦州市居民醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項目結(jié)算。按實際統(tǒng)籌撥款，超標(biāo)扣款，注意診斷和轉(zhuǎn)歸6、開發(fā)區(qū)居民醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項目結(jié)算。不扣款居民醫(yī)保:城市戶口、無工作的老、少、殘三類人群。未成年居民在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)400元，以后減半，統(tǒng)籌基金報銷比例55%。成年居民在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)600元，以后減半，統(tǒng)籌基金報銷比例50%。年度內(nèi)累計統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元，超限額后我院不予墊付，而由中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司承擔(dān)報銷比例為60%，最高支付限額為7萬元。二醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!特別注意超標(biāo)扣款的四個險種錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(醫(yī)保)古塔區(qū)手工醫(yī)保按均次統(tǒng)籌限額撥款太和區(qū)手工醫(yī)保錦州市居民醫(yī)保按單病種和服務(wù)項目結(jié)算醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!四、臨床工作注意的問題１、首先明確病人的性質(zhì)（屬何險種？）—問、看２、填寫醫(yī)保告知書（急診的先搶救）３、任何險種都要因病施治、合理用藥、合理檢查。

４、診治中（非甲類藥品、診療項目等）時刻執(zhí)行告知規(guī)定，否則病人有權(quán)拒付款，由主管醫(yī)生賠付。電腦標(biāo)識自付比例：０－為甲類，全報銷，不需告知；0.05;0.10;0.15;0.2;0.30;0.40－為乙類，告知后家屬或患者同意簽字后方可應(yīng)用（搶救除外，后補）１－為丙類，全自費，必須告知簽字后方可應(yīng)用（搶救除外，后補）醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!四、臨床工作注意的問題４、費用合并問題：①當(dāng)天費用或當(dāng)天未出結(jié)果的予以合并，無24小時概念。②我院未開展的項目一律不能變相合并。如64排CT、PET-CT.建議臨床醫(yī)生把好本關(guān)，否則違反政策且無形中增加我院統(tǒng)籌費用。醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!四、臨床工作注意的問題6、重復(fù)住院申請的填寫：項目填全，特別注意：

前次住院診斷：在前一科室的診斷；

再次住院診斷：下一科室的診斷。

重復(fù)住院理由：因…疾病在..科治療后基本穩(wěn)定或臨床治愈出院。因…診斷為…，轉(zhuǎn)…科進(jìn)行…治療。(見表格)醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!9、不許過度開藥和出院帶藥：尤其超大額到保險公司報銷的案子，必須清單、醫(yī)囑（臨囑要明確時間，吸氧濃度、心電、血壓、血氧飽和度、呼吸機同時下加壓，注意高流量吸氧和加壓給氧不同）、病志、結(jié)果四者一致。否則拒付款責(zé)任人承擔(dān)。臨床工作注意的問題四醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!五、特別強調(diào)的問題:

不能享受醫(yī)保的情況

生育；工傷；意外傷害（有第三責(zé)任人的，如打工，交通事故等等）；醉酒后發(fā)生的傷害；打架；自殺；性??；先天性疾?。ǔ夂笃诓l(fā)癥）、中毒（藥物、CO等）醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!護(hù)士長和護(hù)士特別注意的問題1、請用新的住院卡和床頭卡，必須標(biāo)識患者的性質(zhì)，經(jīng)辦機構(gòu)不定期抽查，扣款內(nèi)容的一項。2、見醫(yī)囑收費。協(xié)助醫(yī)生填寫醫(yī)保告知書，避免患者因擅自離院醫(yī)保中心視為掛床時被罰款。3、經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽查時熱情接待，及時通知醫(yī)保部。醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!注意：1、四大險種及結(jié)算方法、費用控制技巧（如內(nèi)分泌科，多種疾病伴發(fā)）2、每科的單病種、服務(wù)項目和均次統(tǒng)籌醫(yī)生要熟知（下發(fā)）。3、強調(diào)各科室統(tǒng)籌費用不同，并非均為5300元。？4、統(tǒng)籌費用、門檻費的概念，強調(diào)均次統(tǒng)籌的總費用達(dá)到門檻費用；單病種的…5、罰款方案說明：6、上報統(tǒng)計表的說明：⑴；⑵7、微機錄入、病志、出院通知書的診斷和轉(zhuǎn)歸8、對醫(yī)保政策不十分明確時，盡量對患者減少解釋，如..醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!12、新型農(nóng)村合作醫(yī)療13、商保14、低保15、異地醫(yī)療16、離休干部。我院醫(yī)療保險種類一醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!以上險種均為職工基本醫(yī)療保險：在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)600元，以后減半.在職統(tǒng)籌基金報銷80%，退休報90%。年度內(nèi)累計統(tǒng)籌基金最高支付限額目前為3.8萬元，超限額后我院不予墊付.由健康保險公司報90%醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!7、工傷險：規(guī)范診治據(jù)實結(jié)算。只限工傷部位用藥。否則自費或辦理雙險種8、生育險：限額結(jié)算。9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村戶口。執(zhí)行新農(nóng)合目錄?；禺?dāng)?shù)貓箐N。必須告知簽字10、商保11、低保12、異地醫(yī)療13、離休干部：執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄．執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄?；叵鄳?yīng)機構(gòu)報銷必須告知簽字不同險種的異同

二不同險種病志首頁有標(biāo)志！醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!三、報銷統(tǒng)籌費用的計算方法報銷統(tǒng)籌費用＝〔醫(yī)療費總額－全自費－個人先自付－起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）〕×報銷比例經(jīng)驗估測：報銷統(tǒng)籌費用＝醫(yī)療費總額×(報銷比例－10至20%)單病種和服務(wù)項目結(jié)算的:根據(jù)統(tǒng)籌費用,最好走單病種;單病種估計超標(biāo),尋找服務(wù)項目(病志必有記錄)單病種統(tǒng)籌撥款=統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)－違規(guī)(超醫(yī)囑用藥、非醫(yī)保費用計入醫(yī)保)醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!四、臨床工作注意的問題新農(nóng)合：無“農(nóng)”字標(biāo)識的必告知簽字后方可應(yīng)用工傷、生育險：告知標(biāo)識為“１”的和非工傷部位和非生育相關(guān)項目（舉例）——雙險種。注意具有特殊適應(yīng)癥的雙庫藥物告知：如前列地爾、水溶性維生素、白蛋白、血液等離休干部：只需告知基本醫(yī)療保險目錄中藥品、診療項目自負(fù)比例為“1”的和千元以上的診療部分）醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!四、臨床工作注意的問題５、轉(zhuǎn)科問題：提前電話經(jīng)審核室審核。不同病種：總費用超過1500元、病程大于等于3天，必須結(jié)帳出院，暫自費入住。由下一科辦理重復(fù)住院，用同一住院號。夜間、休息日：先掛著不結(jié)，用新住院號住下一科。由一外醫(yī)務(wù)人員協(xié)助辦理，不要延誤診治。注意：消化道出血和病因；糖尿病和并發(fā)癥；心內(nèi)造影和搭橋；透析和血管造瘺；腫瘤手術(shù)和放化療；其他科轉(zhuǎn)ICU只要能找出兩個病。尤其注意扣款的四個險種。鐵保：09年度內(nèi)不需15天間隔，持卡即可入出。盡量辦轉(zhuǎn)科同一病種轉(zhuǎn)科：指單一癥狀或體征與病因的關(guān)系。如：腹痛醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!四、臨床工作注意的問題7、出院診斷的微機錄入和出院通知書的填寫：（1）不扣款的險種：重的在前，其他在后，多種疾病并發(fā)要寫全。（2）按單病種和服務(wù)項目結(jié)算（學(xué)會經(jīng)營）：對應(yīng)單病種標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌費用夠的單病種寫在前，不夠的服務(wù)項目寫在前。轉(zhuǎn)歸盡可能寫治愈（臨床-癥狀體征消失或控制正常范圍）。把費用高、治愈的病寫在前。8、出院記錄和出院小結(jié)書寫：若未愈患者要求出院，必須記錄；否則15天內(nèi)在入院我院承擔(dān)費用。臨床治愈出院也要寫。如：高血壓醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!四、臨床工作注意的問題

10、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和填寫報告單要求：（1）科室主任提出申請并簽字后→取轉(zhuǎn)診單→經(jīng)治醫(yī)生填寫，主任簽字不許代簽。（2）要求：項目填全；尤其轉(zhuǎn)診理由寫清（無設(shè)備？不能明確診斷？不能治療？不能診斷和治療？危重癥轉(zhuǎn)外診治？）；會診專家：必須三個簽名并蓋章。（見表格）（3）我院只有省內(nèi)轉(zhuǎn)診權(quán)。省內(nèi)不能解決或病情連續(xù)性的轉(zhuǎn)診單要寫清，由勞動局特殊審批。醫(yī)保政策解讀共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

對外傷、藥物中毒的病歷書寫：

1、外傷：寫明受傷的時間、地點、原因？、著力部位、傷情等（尤其腦外、手外、骨外科和消化科）。2、藥物中毒：寫明服藥的時間、原因、地點，有精神病的需提供近期康寧醫(yī)院的診斷書。注：此類患者，主管醫(yī)生必須及時上報醫(yī)保部審核室，經(jīng)審核后決定是否享受醫(yī)保待遇。不報者一經(jīng)查實拒付款和罰款自負(fù)。