杜邦培訓(xùn)-事故調(diào)查課件

事故調(diào)查事故調(diào)查1安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享2列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題全班自由發(fā)言2分鐘請(qǐng)將自己的問(wèn)題和其他同學(xué)的問(wèn)題記錄下來(lái)，試著采用MECE的方法熱身問(wèn)題列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題全班自由發(fā)言2分鐘熱身3學(xué)習(xí)和理解當(dāng)前事故調(diào)查的先進(jìn)理念、方法和流程課程目的掌握事故調(diào)查的理念、方法和技能學(xué)習(xí)調(diào)查、溝通和建立后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃的流程作者、審核人和杜邦安全咨詢(xún)已經(jīng)做了大量的工作，以確保文中所涉的技術(shù)、管理體系以及其它信息準(zhǔn)確、符合出版時(shí)所知的最佳慣例。然而，新的安全管理方法、情理之中的專(zhuān)家們的不同見(jiàn)解、個(gè)案的獨(dú)特情況以及不同的法律和文化，都要求讀者在做出影響任何設(shè)施、實(shí)踐做法或工藝的安全的決策時(shí)，進(jìn)行獨(dú)立地判斷。讀者應(yīng)基于他們對(duì)員工文化、物理?xiàng)l件、實(shí)踐做法或工藝的了解，來(lái)考慮這里所介紹的觀(guān)點(diǎn)和意見(jiàn)是否適用于每種情況。熱誠(chéng)歡迎您提出寶貴的改進(jìn)意見(jiàn)，我們將認(rèn)真考慮所有的意見(jiàn)。學(xué)習(xí)和理解當(dāng)前事故調(diào)查的先進(jìn)理念、方法和流程課程目的掌握事故4目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先5目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先6課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐7全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的8初始響應(yīng)立即報(bào)告直線(xiàn)主管考慮啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（涉及死亡、嚴(yán)重人員損傷或重大環(huán)境或場(chǎng)外影響）保護(hù)人員（包括自身安全）立即采取措施盡最大可能保護(hù)人員不受傷害或盡最大可能減少對(duì)人員的傷害保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)隔離，包括采取措施使現(xiàn)場(chǎng)不受天氣影響收集、識(shí)別并適當(dāng)保存實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄根據(jù)需要，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備進(jìn)行拍照記錄對(duì)關(guān)鍵人員的訪(fǎng)問(wèn)保護(hù)社區(qū)保護(hù)社區(qū)和環(huán)境不受傷害或盡最大可能減少對(duì)社區(qū)和環(huán)境的傷害發(fā)現(xiàn)事故判斷初始響應(yīng)立即報(bào)告直線(xiàn)主管保護(hù)人員（包括自身安全）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)9初始報(bào)告報(bào)告給上一級(jí)管理層初步分類(lèi)分級(jí)接到現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告判斷啟動(dòng)全面事故調(diào)查在屬地層面管理和跟蹤判斷屬地管理層初始報(bào)告報(bào)告給上一級(jí)管理層初步分類(lèi)分級(jí)接到現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告判斷啟動(dòng)全10杜邦事故分類(lèi)與分級(jí)事故分類(lèi)事故分級(jí)是否需要全面調(diào)查1.人員傷害/疾病損工事故是限工事故是醫(yī)療診治事故是簡(jiǎn)單診治事故否2.工藝安全事故A類(lèi)是B類(lèi)是C類(lèi)否3.環(huán)境事故A類(lèi)是B類(lèi)是C類(lèi)否4.火災(zāi)事故A類(lèi)是B類(lèi)是C類(lèi)否5.運(yùn)輸事故A類(lèi)是B類(lèi)是C類(lèi)否6.交通事故同1.人員傷害與疾病杜邦事故分類(lèi)與分級(jí)事故分類(lèi)事故分級(jí)是否需要全面調(diào)查1.人員傷11全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置確認(rèn)事實(shí)全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的12成立調(diào)查組3.成立調(diào)查組管理層+各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家組長(zhǎng)是關(guān)鍵遵循“自查”的原則屬地主管、經(jīng)理，如班組長(zhǎng)、車(chē)間主任、生產(chǎn)經(jīng)理等高級(jí)別經(jīng)理人員，如廠(chǎng)長(zhǎng)、總經(jīng)理等一些重大事故，會(huì)邀請(qǐng)上一級(jí)的SHE人員等參加，屬地領(lǐng)導(dǎo)仍擔(dān)任組長(zhǎng)至少一個(gè)小組成員應(yīng)當(dāng)是事故調(diào)查專(zhuān)家成立調(diào)查組3.成立調(diào)查組管理層+各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家組長(zhǎng)13典型的調(diào)查組構(gòu)成事故發(fā)生區(qū)域的操作經(jīng)理或高級(jí)成員（典型地由他作為組長(zhǎng)）工程或維修人員（如機(jī)械或電氣或儀表）相關(guān)的SHE辦公室人員（如安全、健康或環(huán)境）、工廠(chǎng)PSM委員會(huì)成員和/或工廠(chǎng)消防或人體工效學(xué)資源緊急事件主管和/或事故指揮員受影響區(qū)域的一線(xiàn)主管操作或維修人員（如一個(gè)操作人員、技術(shù)人員或機(jī)修人員）對(duì)事故有第一手資料的員工研究或技術(shù)人員來(lái)自不涉及事故的區(qū)域的另一主管級(jí)成員視情況而定，在事故涉及承包工作時(shí)、承包商管理層和員工經(jīng)過(guò)根本原因分析技術(shù)培訓(xùn)的人員其他專(zhuān)家或顧問(wèn)（如地區(qū)/SBUSHE組、工程工藝安全和消防組、工程環(huán)境組、優(yōu)秀SHE中心、采購(gòu)、法律、公關(guān)、醫(yī)務(wù)、工廠(chǎng)RHYTHM?協(xié)調(diào)員、工廠(chǎng)裝備高手、或電氣安全資源）典型的調(diào)查組構(gòu)成事故發(fā)生區(qū)域的操作經(jīng)理或高級(jí)成員（典型地由他14確定事實(shí)徹底檢查并保護(hù)實(shí)物，并圖示化訪(fǎng)談事故親歷者、目睹者、知情者排列出系列事件發(fā)生的前中后順序辨識(shí)那些偏離正常的條件或情況，無(wú)論它們看起來(lái)多么不顯眼4.確定事實(shí)討論一下：哪些事實(shí)？確定事實(shí)徹底檢查并保護(hù)實(shí)物，并圖示化訪(fǎng)談事故親歷者、目睹者、15確定并歸納事實(shí)與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息事故現(xiàn)場(chǎng)的圖紙/地點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序事故相關(guān)的工藝或設(shè)施的危害分析安全管理程序和保障措施事故發(fā)生過(guò)程描述–按時(shí)間順序關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財(cái)產(chǎn)損失的描述了解事故發(fā)生的環(huán)境確定主要的人員、實(shí)物和文件證據(jù)仔細(xì)確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際狀況(例如：容器被吹到北面20米,“受傷人員離設(shè)備四尺遠(yuǎn)，面朝下趴著")確定由于事故搶救活動(dòng)給事故現(xiàn)場(chǎng)帶來(lái)的改變事故發(fā)生前的相關(guān)事件確定并歸納事實(shí)與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息事故發(fā)16確定證據(jù)的來(lái)源證人（名單）拍照帶解說(shuō)的事故現(xiàn)場(chǎng)錄像事故最初位置圖針對(duì)易被損壞的證據(jù)繪制草圖，比如設(shè)備碎片輪胎印地面上的液體等等確定證據(jù)的來(lái)源證人（名單）17證據(jù)類(lèi)型管理系統(tǒng)方面培訓(xùn)記錄規(guī)則/程序預(yù)防性維護(hù)變更管理危害分析審計(jì)/審核溝通

文化實(shí)物方面的天氣工具個(gè)人保護(hù)用品(PPE)機(jī)器設(shè)備化學(xué)品易損耗，不穩(wěn)定的相對(duì)穩(wěn)定的人員方面一般員工管理人員承包商供貨商訪(fǎng)客收存并保護(hù)，以確保證據(jù)的完整性證據(jù)可能是固體、液體和氣體應(yīng)當(dāng)按合理的順序進(jìn)行對(duì)實(shí)物證據(jù)進(jìn)行測(cè)試和分析任何直接觀(guān)察到事故或受事故影響的人或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響的人證據(jù)類(lèi)型管理系統(tǒng)方面培訓(xùn)實(shí)物方面的天氣人員方面一般員工收存并18積極回應(yīng)回應(yīng)”你理解到的信息“回應(yīng)”你的感受“重新描述和總結(jié)，以保證詢(xún)問(wèn)效果，和信息的準(zhǔn)確性集中你的注意力.確保正確地理解你聽(tīng)到的信息。加強(qiáng)你對(duì)自己理解能力的信心問(wèn)訊時(shí)，對(duì)事故相關(guān)人員表達(dá)真誠(chéng)的關(guān)心昨天，Kelly在下樓梯的時(shí)候摔倒并扭傷了腳踝。你聽(tīng)說(shuō)Kelly昨天一直急著想把工作做完，因?yàn)樗霚?zhǔn)時(shí)下班去幼兒園接她4歲的女兒。有人看到她摔倒時(shí)沒(méi)有扶樓梯扶手。在問(wèn)詢(xún)開(kāi)始的時(shí)候，你將如何表達(dá)你對(duì)她的關(guān)心？小組討論積極回應(yīng)回應(yīng)”你理解到的信息“回應(yīng)”你的感受“重新描述和總結(jié)19訪(fǎng)談詢(xún)問(wèn)中的注意事項(xiàng)“要”“不要”良好地傾聽(tīng)觀(guān)察肢體語(yǔ)言同情--設(shè)身處地先詢(xún)問(wèn)一般的問(wèn)題，再問(wèn)具體的問(wèn)題肯定的態(tài)度、積極的心態(tài)鼓勵(lì)（表達(dá)你的興趣和關(guān)心）給足時(shí)間先入為主指責(zé)審問(wèn)以具體問(wèn)題開(kāi)始詢(xún)問(wèn)打斷講話(huà)缺乏耐心訪(fǎng)談詢(xún)問(wèn)中的注意事項(xiàng)“要”“不要”良好地傾聽(tīng)先入為主20歸納事實(shí)將意見(jiàn)和事實(shí)區(qū)分開(kāi)來(lái)根據(jù)詢(xún)問(wèn)得到的信息，而不是假設(shè)從實(shí)物證據(jù)獲得的信息文件記錄方面的信息

歸納事實(shí)將意見(jiàn)和事實(shí)區(qū)分開(kāi)來(lái)21全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置關(guān)鍵因素確認(rèn)事實(shí)全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的22全面調(diào)查——確定關(guān)鍵因素實(shí)物故障人員行為系統(tǒng)缺陷培訓(xùn)、溝通、程序、責(zé)任制或?qū)徍说仍O(shè)備或裝備故障等人為錯(cuò)誤、疏忽或違章等終點(diǎn)通常是22項(xiàng)要素之一；或者是包括外部組織在內(nèi)的另一終點(diǎn)（質(zhì)量缺陷）確定關(guān)鍵因素全面調(diào)查——確定關(guān)鍵因素實(shí)物故障人員行為系統(tǒng)缺陷培訓(xùn)、溝通23OperatingSystemsManykeyfactorsarefoundinouroperatingsystemsandarenoteasilyvisible.DeterminingKeyFactors3-5OperatingSystemsManykeyfact24舉例：誤操作或違章只是系統(tǒng)缺陷的征兆

誤操作或違章有沒(méi)有接受過(guò)培訓(xùn)？規(guī)章有沒(méi)有不合理？。。。最近有沒(méi)有重大情緒變化？有沒(méi)有過(guò)度勞累？。。。舉例：誤操作或違章只是系統(tǒng)缺陷的征兆誤操作有沒(méi)有接受過(guò)培訓(xùn)25全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置強(qiáng)化安全管理體系關(guān)鍵因素確認(rèn)事實(shí)全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的26確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)工藝安全管理要素操作紀(jì)律領(lǐng)導(dǎo)以身作則足夠而有能力的資源員工參與積極的各級(jí)溝通強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)精神共同分享價(jià)值最新的文件實(shí)踐與程序一致不走短路捷徑極好的環(huán)境衛(wèi)生員工在組織內(nèi)備感自豪確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)屬地管理確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)工藝安全管理要素操作紀(jì)律領(lǐng)導(dǎo)以身作則確定需27提出糾正和預(yù)防措施對(duì)每一個(gè)關(guān)鍵因素給出至少一項(xiàng)改進(jìn)建議清楚表述建議，不能采用籠統(tǒng)的套話(huà)列出負(fù)責(zé)實(shí)施人員的姓名、職位完成日期提出糾正與預(yù)防措施關(guān)鍵點(diǎn)提出糾正和預(yù)防措施對(duì)每一個(gè)關(guān)鍵因素給出至少一項(xiàng)改進(jìn)建議清楚表28記錄調(diào)查結(jié)果一般不用現(xiàn)場(chǎng)或?qū)俚氐膶?zhuān)用詞匯建議該事故調(diào)查報(bào)告的交流范圍有事故調(diào)查組成員名單和簽名“為什么樹(shù)”分析的結(jié)果作為附件記錄調(diào)查結(jié)果記錄調(diào)查結(jié)果一般不用現(xiàn)場(chǎng)或?qū)俚氐膶?zhuān)用詞匯建議該事故調(diào)查報(bào)告的29交流調(diào)查結(jié)果工廠(chǎng)內(nèi)交流工廠(chǎng)外交流交流調(diào)查結(jié)果記錄溝通的日期、方式和參加人員記錄與其他相似場(chǎng)景（比如具有相似的裝置）溝通時(shí)的發(fā)現(xiàn)注意事項(xiàng)交流調(diào)查結(jié)果工廠(chǎng)內(nèi)交流工廠(chǎng)外交流交流調(diào)查結(jié)果記錄溝通的日期、30全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置致力于改進(jìn)強(qiáng)化安全管理體系關(guān)鍵因素確認(rèn)事實(shí)全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的31追蹤落實(shí)效果追蹤落實(shí)效果建立相應(yīng)的程序來(lái)落實(shí)報(bào)告中提出的每一項(xiàng)建議針對(duì)每一項(xiàng)建議已經(jīng)采取的措施必須形成文件屬地定期向公司管理者提供進(jìn)展報(bào)告，直到所有建議得到有效落實(shí)屬地主管要確認(rèn)所完成的任務(wù)滿(mǎn)足了建議的意圖對(duì)糾正措施實(shí)施情況和效果進(jìn)行核查。該建議所依據(jù)的分析存在重大事實(shí)偏差屬地并不需要該建議來(lái)保護(hù)公司員工、承包商員工和社區(qū)的健康安全采用其他措施也可以達(dá)到同樣的管理效果該建議不可行；（這種情況下，應(yīng)該提出其他建議）屬地主管也可以拒絕實(shí)施追蹤落實(shí)效果追蹤落實(shí)效果建立相應(yīng)的程序來(lái)落實(shí)報(bào)告中提出的每一32匯總分析以便改進(jìn)管理系統(tǒng)匯總分析錄入事故追蹤系統(tǒng)趨勢(shì)分析，形成圖表或報(bào)告向管理層提供數(shù)據(jù)作為決策依據(jù)進(jìn)一步改進(jìn)管理系統(tǒng)匯總分析以便改進(jìn)管理系統(tǒng)匯總分析錄入事故追蹤系統(tǒng)趨勢(shì)分析，33課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐回顧課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐回顧34目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的事故定義與發(fā)現(xiàn)事故管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先35討論以下案例，體會(huì)事故調(diào)查的管理目的某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因?yàn)槭謾C(jī)信號(hào)在這個(gè)工作場(chǎng)所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽(tīng)到了手機(jī)鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車(chē)間生產(chǎn)記錄）討論以下案例，體會(huì)事故調(diào)查的管理目的某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因36點(diǎn)評(píng)：某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因?yàn)槭謾C(jī)信號(hào)在這個(gè)工作場(chǎng)所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽(tīng)到了手機(jī)鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車(chē)間生產(chǎn)記錄）這是一次典型的違章。雖然沒(méi)有導(dǎo)致事故發(fā)生，但是，它提醒我們?cè)诠芾硐到y(tǒng)中存在漏洞和不足之處。如果抓住這次“未遂事故”，認(rèn)真分析，將管理系統(tǒng)中的漏洞彌補(bǔ)好，將不足之處找出來(lái)并加以改進(jìn)。我們用最小的代價(jià)，（在真正的事故發(fā)生前就整改）換得了安全管理上的改進(jìn)。這是事故管理的真正價(jià)值所在。點(diǎn)評(píng)：某工作場(chǎng)所禁止打手機(jī)，因?yàn)槭謾C(jī)信號(hào)在這個(gè)工作場(chǎng)所可能引37尋找關(guān)鍵因素，并主動(dòng)采取措施，來(lái)預(yù)防類(lèi)似的關(guān)鍵因素引起更多的、或更大的事故1.避免再次發(fā)生-確定并執(zhí)行相關(guān)整改行動(dòng)-溝通學(xué)習(xí)到的教訓(xùn)2.查找安全管理系統(tǒng)的缺陷-發(fā)現(xiàn)可能引起其他事故的條件-促進(jìn)SHE政策、程序、指引和標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和改進(jìn)3.展示你對(duì)安全的承諾-提高員工對(duì)安全工作的信心4.創(chuàng)造一個(gè)公開(kāi)的氛圍

-鼓勵(lì)員工參與分析和決策的過(guò)程

-促進(jìn)對(duì)事故的溝通和了解尋找關(guān)鍵因素，并主動(dòng)采取措施，來(lái)預(yù)防類(lèi)似的關(guān)鍵因素引起更多的38目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～39一件事情發(fā)生了，可能造成了不良后果也可能沒(méi)有造成實(shí)際的不良后果，但依據(jù)我們的常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)判斷極有可能造成不希望后果這樣的事情在本文中統(tǒng)稱(chēng)為事故。杜邦的事故定義事故杜邦的事故定義事故40討論：事故與傷害的關(guān)系？不能從后果來(lái)評(píng)價(jià)事故，對(duì)嗎？事故定義事故的分類(lèi)如何影響事故調(diào)查的管理效果？討論：事故與傷害的關(guān)系？不能從后果來(lái)評(píng)價(jià)事故，對(duì)嗎？事故定義41目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～42發(fā)現(xiàn)事故不是第一步，而是啟動(dòng)事故管理的起點(diǎn)對(duì)于事故的定義和解釋說(shuō)明詳細(xì)具體開(kāi)展培訓(xùn)促進(jìn)理解瞞報(bào)：另一種事故——“違反核心價(jià)值”員工報(bào)告管理層巡視巡檢審核觀(guān)察發(fā)現(xiàn)事故發(fā)現(xiàn)事故不是第一步，而是啟動(dòng)事故管理的起點(diǎn)對(duì)于事故的定義和解43討論如何提高事故報(bào)告率？或者實(shí)現(xiàn)100%的事故報(bào)告？討論如何提高事故報(bào)告率？或者實(shí)現(xiàn)100%的事故報(bào)告？44漏報(bào)“小事故”的常見(jiàn)原因員工認(rèn)知能力：?jiǎn)T工不清楚，“什么事情發(fā)生了就應(yīng)該當(dāng)作事故來(lái)管理”。員工風(fēng)險(xiǎn)接受水平較高：一般的小事件，沒(méi)有造成重大惡果，員工習(xí)以為常了。整個(gè)工作環(huán)境如此，如果某個(gè)員工把小事情當(dāng)作事故來(lái)管理，還會(huì)被認(rèn)為是小題大做。一方面，要對(duì)什么是應(yīng)該被認(rèn)為的事故有明確的界定。這涉及到事故的定義以及分類(lèi)分級(jí)管理。另一方面，要持續(xù)地通過(guò)日常工作環(huán)節(jié)開(kāi)展培訓(xùn)，使員工能夠清楚理解，并對(duì)異?；蚴鹿时３置翡J。政策制定得不夠細(xì)，可操作性差，給基層（現(xiàn)場(chǎng)）員工和經(jīng)理的培訓(xùn)也不夠充分?；鶎釉趫?zhí)行時(shí)，心中沒(méi)有清晰的標(biāo)尺，不容易做出判斷。沿襲師傅的經(jīng)驗(yàn)做法，遵照習(xí)慣處理方式，對(duì)很多本來(lái)應(yīng)該引起重視并報(bào)告的事故習(xí)以為常。這是“小事故”報(bào)告中存在著漏報(bào)的原因。漏報(bào)“小事故”的常見(jiàn)原因員工認(rèn)知能力：?jiǎn)T工不清楚，“什么事情45瞞報(bào)“小事故”的常見(jiàn)原因這樣歸因于安全文化：對(duì)于事故的態(tài)度。事故是被批評(píng)的理由、是管理不善的表現(xiàn)，因此基層寧愿報(bào)喜不愿報(bào)憂(yōu)。所以即便發(fā)現(xiàn)了異常信號(hào)，也寧愿大事化小、小事化了。造成了發(fā)現(xiàn)事故但故意不報(bào)告的管理現(xiàn)狀。瞞報(bào)“小事故”的常見(jiàn)原因46點(diǎn)評(píng)每起事故就是一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)安全計(jì)劃的某種故障的標(biāo)志。問(wèn)題必須得到糾正。當(dāng)一起事故沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有及時(shí)上報(bào)，可能會(huì)產(chǎn)生兩種后果。一是，由于缺乏正確的應(yīng)對(duì)措施，事故的后果可能會(huì)變得更加嚴(yán)重。二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名員工可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他處在同樣的情況下并受到傷害。事故信息能夠全面地報(bào)告上來(lái)，管理層才能夠管理事故，才能夠基于事故調(diào)查的結(jié)果對(duì)管理系統(tǒng)給予改進(jìn)。因此確保事故報(bào)告上來(lái)是事故管理的基礎(chǔ)。我們已經(jīng)知道，金字塔原理強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)對(duì)于金字塔下層的“小事故”的有效管理來(lái)找出管理中的缺陷，并由此預(yù)防“大事故”的發(fā)生。因?yàn)樾∈鹿屎痛笫鹿视兄嗨频拇俪梢蛩?。從這個(gè)角度去思考，就會(huì)理解，不能夠有效地發(fā)現(xiàn)和報(bào)告“小事故”不是一個(gè)小事情，是足以能夠引起高級(jí)管理層重視的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。點(diǎn)評(píng)每起事故就是一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)安全計(jì)劃的某種故障的標(biāo)志。問(wèn)題必須得47目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～48誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事故?我們認(rèn)為，直線(xiàn)管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事故的調(diào)查。管理層的職責(zé)確保所有的事故都得到報(bào)告。建立鼓勵(lì)公開(kāi)的信任和尊重的氛圍。建立體系和程序。溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。提供資源和優(yōu)先權(quán)。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。確認(rèn)溝通體系的有效性。事故調(diào)查的管理職責(zé)誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事故?我們認(rèn)為，直線(xiàn)管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事故的調(diào)查49事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線(xiàn)負(fù)責(zé)制直線(xiàn)管理者應(yīng)該通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和承諾建立起有效的落實(shí)事故管理程序的基礎(chǔ)。這樣的工作包括：1）創(chuàng)造相互信任、相互尊重的氛圍，讓事故報(bào)告和調(diào)查工作能夠開(kāi)誠(chéng)布公地進(jìn)行；2）保障事故管理所需要的資源；3）建立體系和程序；4）開(kāi)展審核和監(jiān)督，確保事故管理流程有效運(yùn)轉(zhuǎn)；5）親身參與一些事故調(diào)查；6）對(duì)調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行交流；7）檢查調(diào)查團(tuán)隊(duì)給出的建議是否得到有效落實(shí)。涉及到事故管理整個(gè)流程的崗位或部門(mén)包括：?jiǎn)T工個(gè)人、基層單位SHE專(zhuān)員、基層單位直線(xiàn)經(jīng)理、人力資源部門(mén)、區(qū)域或事業(yè)部、SHE卓越中心等。在事故管理中，杜邦堅(jiān)持直線(xiàn)負(fù)責(zé)的原則各個(gè)事業(yè)部、區(qū)域和職能部門(mén)的直線(xiàn)管理者負(fù)責(zé)落實(shí)和執(zhí)行公司的管理標(biāo)準(zhǔn)事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線(xiàn)負(fù)責(zé)制直線(xiàn)管理者應(yīng)該通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和50討論落實(shí)事故調(diào)查中直線(xiàn)負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵要點(diǎn)是什么？討論落實(shí)事故調(diào)查中直線(xiàn)負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵要點(diǎn)是什么？51職能職責(zé)所有員工立即向SHE專(zhuān)員或直線(xiàn)經(jīng)理報(bào)告可能與工作有關(guān)的癥狀、傷害或疾病。主動(dòng)對(duì)上述狀況尋求醫(yī)學(xué)評(píng)估和醫(yī)療救治。自行檢查個(gè)人身體狀況是否能夠從事相關(guān)工作，并確保安全。向SHE部門(mén)咨詢(xún)，并向直線(xiàn)經(jīng)理報(bào)告可能導(dǎo)致工作限制的個(gè)人狀況。協(xié)助對(duì)相關(guān)事故進(jìn)行調(diào)查，并協(xié)助執(zhí)行整改措施。基層單位直線(xiàn)經(jīng)理在生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中，執(zhí)行公司標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)范中的最高標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)前瞻性預(yù)防方案，確保工作場(chǎng)所是安全的。創(chuàng)造一個(gè)公開(kāi)和信任的氛圍，并提供相應(yīng)的程序，以促使員工積極報(bào)告可能與工作有關(guān)的傷害、疾病、疼痛和不適。進(jìn)行事故評(píng)分、事故分類(lèi)和事故報(bào)告，包括向杜邦、政府和其他第三方報(bào)告完整和準(zhǔn)確的受傷和患病事故統(tǒng)計(jì)數(shù)字。在ITS中報(bào)告事故。幫助確保受影響的人員獲得醫(yī)學(xué)評(píng)估和有效的初始及后續(xù)治療。對(duì)事故進(jìn)行管理監(jiān)督，并對(duì)工作進(jìn)行合理的調(diào)換，以幫助確保工作活動(dòng)均在每個(gè)員工的能力范圍之類(lèi)。為本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提供各種資源，包括合格的受傷和患病事故調(diào)查、分類(lèi)和記錄人員；綜合健康服務(wù)資源；健康方案；和有效的人員變動(dòng)管理程序。辨識(shí)明顯或可能與工作有關(guān)的受傷和患病事故，向基層單位綜合健康服務(wù)專(zhuān)員和基層單位安全、健康與環(huán)境專(zhuān)員通報(bào)相關(guān)信息，并幫助確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保密?；鶎訂挝籗HE與綜SHE部門(mén)和直線(xiàn)經(jīng)理溝通，根據(jù)可能與工作有關(guān)的受傷或患病事故，對(duì)某位員工進(jìn)行工作調(diào)換。將受傷和患病事故錄入事故追蹤系統(tǒng)中，并幫助確保基層單位受傷和患病事故記錄與事故追蹤系統(tǒng)中的記錄和監(jiān)管記錄內(nèi)容一致。領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行針對(duì)記錄的第一者合規(guī)性稽核，并主持進(jìn)行針對(duì)工傷和職業(yè)病事故管理的第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核。維護(hù)和發(fā)布基層單位受傷和患病事故的度量指標(biāo)。維護(hù)與SHE有關(guān)的受傷和患病事故的程序、文件和記錄。參與事故調(diào)查，并確定工作相關(guān)性、類(lèi)別和整改措施。通過(guò)審核、檢查、調(diào)查或醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)等方法辨識(shí)事故，并將其通報(bào)給SHE部門(mén)和直線(xiàn)經(jīng)理。直接或通過(guò)直線(xiàn)機(jī)構(gòu)報(bào)告給上一級(jí)SHE部門(mén)、SHE卓越中心、公司管理層和監(jiān)管當(dāng)局。為基層單位人員提供事故管理方面的培訓(xùn)。事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線(xiàn)負(fù)責(zé)制下表列舉了這些崗位或部門(mén)的一些職責(zé)

職能職責(zé)所有員工立即向SHE專(zhuān)員或直線(xiàn)經(jīng)理報(bào)告可能與工作有關(guān)52職能職責(zé)基層單位HR協(xié)助直線(xiàn)經(jīng)理創(chuàng)造公開(kāi)和信任的氛圍，促使員工積極報(bào)告受傷和患病事故。協(xié)助直線(xiàn)經(jīng)理提供人力資源、專(zhuān)業(yè)知識(shí)，包括有效的人員變動(dòng)管理程序。就工作限制和紀(jì)律的實(shí)施，與SHE部門(mén)和直線(xiàn)經(jīng)理保持有效地溝通。記錄相關(guān)的基層單位人力資源程序。確保所采取的行動(dòng)符合現(xiàn)行有效的勞動(dòng)法。為事故調(diào)查提供適當(dāng)?shù)娜肆Y源信息。向監(jiān)管當(dāng)局報(bào)告?zhèn)麣埵鹿什⑻幚硐嚓P(guān)的索賠。區(qū)域或事業(yè)部協(xié)助對(duì)平臺(tái)或區(qū)域人員進(jìn)行事故管理方面的培訓(xùn)。開(kāi)展第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核。維護(hù)、報(bào)告并發(fā)布平臺(tái)或區(qū)域的度量指標(biāo)向基層單位健康、安全與環(huán)境專(zhuān)員提供相應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)向所管轄的各個(gè)機(jī)構(gòu)提供適當(dāng)?shù)馁Y源區(qū)域SHE開(kāi)展SHE人員的培訓(xùn)。幫助基層單位獲得所需的醫(yī)療信息，以便妥善進(jìn)行分類(lèi)。向事業(yè)部、區(qū)域、職能部門(mén)和基層單位層面上的SHE人員提供咨詢(xún)服務(wù)。提供第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性稽核方面的培訓(xùn)和程序。全球SHE卓越中心為內(nèi)部和外部報(bào)告目的而對(duì)重大SHE事故進(jìn)行分類(lèi)。在公司內(nèi)部發(fā)布SHE信息。發(fā)布全球工藝安全事故半年期分析報(bào)告。在全球SHE主頁(yè)上保持持續(xù)的、公司范圍的總結(jié)報(bào)告，報(bào)告本年度重大SHE事故和B類(lèi)工藝安全、防火、環(huán)境和運(yùn)輸事故。制定和維護(hù)公司層面的管理標(biāo)準(zhǔn)。維護(hù)事故追蹤系統(tǒng)（不包括數(shù)據(jù)輸入），并向管理層報(bào)告SHE績(jī)效。提供第二方績(jī)效、制度和合規(guī)性審核方面的培訓(xùn)和程序。提供管理和分類(lèi)方面的咨詢(xún)服務(wù)。為公司SHE專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行事故管理方面的培訓(xùn)。事故分委員會(huì)向直線(xiàn)經(jīng)理提供事故管理的幫助和指導(dǎo)。幫助調(diào)查團(tuán)隊(duì)查找系統(tǒng)原因和提供改進(jìn)建議。交流和分享事故經(jīng)驗(yàn)。事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線(xiàn)負(fù)責(zé)制職能職責(zé)基層單位HR協(xié)助直線(xiàn)經(jīng)理創(chuàng)造公開(kāi)和信任的氛圍，促使員53目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～54討論請(qǐng)列舉出你知道的事故致因模型？并簡(jiǎn)述該模型帶給你的管理啟示。討論請(qǐng)列舉出你知道的事故致因模型？并簡(jiǎn)述該模型帶給你的管理啟55關(guān)鍵因素指那些導(dǎo)致、或可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。有時(shí)盡管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的因果關(guān)系，但根據(jù)邏輯和常識(shí)，判斷為可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。關(guān)鍵因素指那些導(dǎo)致、或可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。56關(guān)鍵因素（之一）——物理因素指與事故相關(guān)的設(shè)備失效或設(shè)施失效物理因素消防水泵軸承損壞，發(fā)生火災(zāi)的時(shí)候消防水泵無(wú)法使用關(guān)鍵因素（之一）——物理因素指與事故相關(guān)的設(shè)備失效或設(shè)施失效57關(guān)鍵因素（之二）——人員行為因素指可能與事故直接相關(guān)的人員的失誤、疏忽或不能明確判定為錯(cuò)誤的決策人員行為因素富有經(jīng)驗(yàn)且受過(guò)培訓(xùn)的操作員沒(méi)有正確遵守操作程序從事危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，個(gè)人防護(hù)用品使用不當(dāng)進(jìn)行高危作業(yè)任務(wù)之前，沒(méi)有對(duì)任務(wù)的危害進(jìn)行評(píng)估關(guān)鍵因素（之二）——人員行為因素指可能與事故直接相關(guān)的人員的58關(guān)鍵因素（之三）——系統(tǒng)因素指導(dǎo)致事故發(fā)生的管理系統(tǒng)缺陷（如培訓(xùn)、交流、程序、責(zé)任或?qū)徍说认到y(tǒng)因素水泵軸承沒(méi)有列入現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防性或預(yù)先保養(yǎng)計(jì)劃現(xiàn)有操作員培訓(xùn)計(jì)劃中沒(méi)有包括非常規(guī)工作的操作程序評(píng)價(jià)個(gè)人崗位適宜性的過(guò)程不當(dāng)管理層給予了過(guò)大的壓力關(guān)鍵因素（之三）——系統(tǒng)因素指導(dǎo)致事故發(fā)生的管理系統(tǒng)缺陷（如59關(guān)鍵因素不等于導(dǎo)致事故發(fā)生的準(zhǔn)確的因果關(guān)系1）在任何事故發(fā)生后的調(diào)查中，要準(zhǔn)確識(shí)別真正的因果關(guān)系，這件事本身就存在困難。2）在民事法庭上，對(duì)確切因果關(guān)系的評(píng)價(jià)和責(zé)任追究是人們關(guān)心的重點(diǎn)，從而容易將事故調(diào)查的重點(diǎn)從查明原因轉(zhuǎn)移到追究責(zé)任上來(lái)。在杜邦的實(shí)踐中，并不主張將關(guān)鍵因素標(biāo)注為原因或根本原因關(guān)鍵因素不等于導(dǎo)致事故發(fā)生的準(zhǔn)確的因果關(guān)系1）在任何事故發(fā)生60因果關(guān)系的科學(xué)解釋A只是導(dǎo)致B發(fā)生的眾多因素中的一個(gè)因素A只是當(dāng)前人們能夠認(rèn)識(shí)的、并理解的一個(gè)因素A發(fā)生，并一定必然導(dǎo)致B發(fā)生B發(fā)生了，并不代表A也一定發(fā)生了A和B之間既不是充分條件、也不是必要條件。只是一種概率關(guān)系因?yàn)锳。。。所以B。。。因果關(guān)系的科學(xué)解釋A只是導(dǎo)致B發(fā)生的眾多因素中的一個(gè)因素因?yàn)?1杜邦將事故調(diào)查和責(zé)任追究截然分開(kāi)事故管理的公司標(biāo)準(zhǔn)中，沒(méi)有責(zé)任追究的內(nèi)容責(zé)任追究獨(dú)立于事故調(diào)查程序紀(jì)律處分（責(zé)任追究）和事故調(diào)查是完全不同的兩個(gè)管理程序，其歸屬部門(mén)也不一樣杜邦非常慎重地對(duì)待事故中的責(zé)任追究，比如涉及到主觀(guān)故意違反公司保命條款的情形,公司會(huì)謹(jǐn)慎地評(píng)估杜邦將事故調(diào)查和責(zé)任追究截然分開(kāi)事故管理的公司標(biāo)準(zhǔn)中，沒(méi)有責(zé)62目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)與違章安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～63討論區(qū)分人為差錯(cuò)與違章對(duì)于事故管理的意義何在？討論區(qū)分人為差錯(cuò)與違章對(duì)于事故管理的意義何在？64區(qū)分人為差錯(cuò)和違章按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項(xiàng)因素都是必不可少的，任何一個(gè)單一因素都不足以破壞系統(tǒng)的防護(hù)機(jī)制。直接產(chǎn)生不利影響的差錯(cuò)與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線(xiàn)人員相關(guān)。差錯(cuò)與違章截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險(xiǎn)情況，并進(jìn)而導(dǎo)致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀(guān)故意行為，而差錯(cuò)則是無(wú)意識(shí)的。差錯(cuò)和違章都不必然導(dǎo)致事故。不能夠區(qū)別或不愿意區(qū)別差錯(cuò)與違章是管理實(shí)踐中常見(jiàn)的誤區(qū)。實(shí)踐中多以結(jié)果導(dǎo)向來(lái)對(duì)待差錯(cuò)與違章，只要造成了嚴(yán)重后果，必然被懲罰，后果越嚴(yán)重懲罰越嚴(yán)厲，而不去區(qū)分其性質(zhì)。反之，即便是主觀(guān)故意行為，如果沒(méi)有造成后果或嚴(yán)重后果，就不會(huì)被懲罰甚至可能都不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。區(qū)分人為差錯(cuò)和違章按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成65區(qū)分人為差錯(cuò)和違章實(shí)際上，有些違章是由于程序不當(dāng)或者是在特定的環(huán)境下既定的程序顯得不切實(shí)際，員工為完成任務(wù)找出“變通辦法”和“走捷徑”造成的。這是變更管理的范疇，必須做到剛一遇到此類(lèi)情形就立即報(bào)告，使得該程序能夠立即得以糾正。因?yàn)槿魏吻闆r下的違章都是不能容忍的。在企業(yè)的實(shí)踐中，這一原則在理論上被認(rèn)同，但在實(shí)踐中，沒(méi)有始終如一地得到貫徹和落實(shí)。取舍的標(biāo)準(zhǔn)再次回到了結(jié)果導(dǎo)向，管理層以造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)決定這件事情能不能夠容忍。沒(méi)有造成后果或嚴(yán)重后果的“走捷徑”往往被忽視或容忍了，這等于變相鼓勵(lì)和強(qiáng)化了員工“走捷徑”的錯(cuò)誤做法，漸漸地在工作環(huán)境中形成了一種文化，這種文化容忍或鼓勵(lì)“走捷徑”而不是遵循公布的程序，這其實(shí)也是事故的一個(gè)致因。由此看來(lái)，即便是違章，也只是安全系統(tǒng)的癥狀，而不是起因。管理層的意識(shí)和行為習(xí)慣培養(yǎng)了不良的安全文化，這種安全文化在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下促成了事故的顯現(xiàn)。區(qū)分人為差錯(cuò)和違章實(shí)際上，有些違章是由于程序不當(dāng)或者是在特定66“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)系人件—硬件(L-H)，比如人與機(jī)器的相互作用。它決定著人如何與實(shí)際工作環(huán)境相互作用，例如設(shè)計(jì)適合人體坐姿特點(diǎn)的座位、適合于用戶(hù)感官和信息處理特點(diǎn)的顯示器、適合操作者位置的控制裝置（比如，4?22事故中的機(jī)器操作手柄的位置）。人件—軟件(L-S)，比如人與規(guī)章、手冊(cè)、檢查單、出版物、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和計(jì)算機(jī)軟件之間的關(guān)系。比如規(guī)章的準(zhǔn)確性、格式、表達(dá)方式、詞匯、清晰度和符號(hào)表示法等是否方便員工使用。（比如在某公司推行的重新編寫(xiě)操作程序，比如目視化等）。人件—人件(L-L)，指作業(yè)過(guò)程中人與人的關(guān)系。員工和屬地主管、員工和員工之間的合作、協(xié)作，矛盾沖突如何解決等，員工之間的信任關(guān)系，管理層對(duì)員工的信任等。一個(gè)良好的安全文化有助于形成人與人之間的信任和合作。（事故調(diào)查中對(duì)待相關(guān)員工的態(tài)度，處理方式等）充分理解人為差錯(cuò)發(fā)生的運(yùn)行環(huán)境(作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對(duì)于確看待認(rèn)為差錯(cuò)是有益處的，其中包括：“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)67“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)系人件—環(huán)境(L-E)，比如人與作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)的溫度、光線(xiàn)、噪聲、振動(dòng)和空氣質(zhì)量等環(huán)境因素的關(guān)系。糟糕的工作環(huán)境或者時(shí)間壓力可能促使員工走捷徑。（單位記錄的一起事故中，員工報(bào)告因?yàn)橐庇诮Y(jié)束工作然后去完成安全考試…）以上任何一個(gè)方面都可以在管理實(shí)踐中找到正面的或負(fù)面的例證。因此不能簡(jiǎn)單對(duì)待人的過(guò)失。一個(gè)誤操作的背后可能有人與機(jī)器、人與規(guī)章、人與人、人與環(huán)境之間的矛盾與沖突，采取積極的辦法解決背后的沖突和缺陷，才能夠從根本上改進(jìn)管理體系。這樣的管理模式體現(xiàn)出人本管理的核心價(jià)值。充分理解人為差錯(cuò)發(fā)生的運(yùn)行環(huán)境(作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對(duì)于確看待認(rèn)為差錯(cuò)是有益處的，其中包括：“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動(dòng)的關(guān)68目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr管理目的事故定義與事故分類(lèi)發(fā)現(xiàn)事故與事故報(bào)告管理職責(zé)事故致因與關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)與違章安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～69討論什么樣的安全文化特點(diǎn)能夠最大化事故管理的效果？討論什么樣的安全文化特點(diǎn)能夠最大化事故管理的效果？70點(diǎn)評(píng)：人本管理與安全文化以人為本，在管理中充分體現(xiàn)對(duì)人的尊重，能夠培養(yǎng)出積極的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三階段和第四階段的文化。這樣的文化能夠促使員工樂(lè)于報(bào)告事故，并愿意與管理層交流討論改進(jìn)機(jī)會(huì)，而不必?fù)?dān)心受到懲罰，這就是通常所說(shuō)的報(bào)告文化。每當(dāng)意識(shí)到危險(xiǎn)或安全問(wèn)題時(shí)，員工都能夠如實(shí)上報(bào)，而不必?fù)?dān)心會(huì)受到制裁或遭遇麻煩。不被懲罰能夠鼓勵(lì)這樣的報(bào)告文化。另一個(gè)有效的鼓勵(lì)措施是，認(rèn)真對(duì)待每一份來(lái)自于員工的報(bào)告，認(rèn)真分析其中的關(guān)鍵因素，不管是否需要采取行動(dòng)都要適時(shí)地給報(bào)告者反饋信息。在保護(hù)報(bào)告人前提下，對(duì)于有益的報(bào)告予以公開(kāi)的表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。以人為本管理思想的一個(gè)體現(xiàn)就是正確對(duì)待事故背后的人因。承認(rèn)所有人都會(huì)犯錯(cuò)誤，區(qū)別疏忽、過(guò)失和故意違章的差異，并采取不同的對(duì)待方式，由此建立非懲罰性的安全文化，是一種科學(xué)的安全管理思想，是科學(xué)發(fā)展觀(guān)的一部分。企業(yè)文化承認(rèn)人人都有可能出現(xiàn)差錯(cuò)，可以通過(guò)其他的管理手段減少差錯(cuò)，并設(shè)計(jì)能夠包容差錯(cuò)的系統(tǒng)方法來(lái)減少和消除差錯(cuò)帶來(lái)的事故傾向。但是企業(yè)確實(shí)不能容忍故意違章。操作者清楚哪些行為是可接受的，哪些行為是不可接受的，并且與企業(yè)達(dá)成一致，操作者完全有權(quán)、有勇氣、有意識(shí)拒絕進(jìn)行任何不安全的生產(chǎn)與作業(yè)活動(dòng)。下表列舉了積極的安全文化的一些特征。點(diǎn)評(píng)：人本管理與安全文化以人為本，在管理中充分體現(xiàn)對(duì)人的尊重71目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先72傳統(tǒng)的解決問(wèn)題的流程你可以怪罪他人么？是的是的還有其他人知道么？你干擾它了么？那就不要干擾它了你保持沉默！你犯錯(cuò)了你將受到責(zé)罰么？隱藏它沒(méi)有問(wèn)題！??！設(shè)備是否運(yùn)行良好？不！是的是的不不是的不不隱藏它傳統(tǒng)的解決問(wèn)題的流程你可以怪罪他人么？是的是的還有其他人知道73傳統(tǒng)的問(wèn)題解決法與根源分析法(RCFA)相比靠魯莽的猜測(cè)行事，關(guān)鍵因素能改進(jìn)你的目標(biāo)并使你更靠近問(wèn)題的解決方法。問(wèn)題關(guān)鍵因素解決的方法RCFA傳統(tǒng)的問(wèn)題解決法RCFA是一種系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除會(huì)妨害商業(yè)組織達(dá)到既定目標(biāo)的失敗性因素。（這些目標(biāo)可以是，100%正常運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）RCFA能在實(shí)物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出造成失敗的原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施，以達(dá)到改進(jìn)績(jī)效和持續(xù)發(fā)展的目的。傳統(tǒng)的問(wèn)題解決法與根源分析法(RCFA)相比靠魯莽的猜測(cè)行事74根源分析法（RCFA）的原理失敗性因素通常會(huì)涉及實(shí)物，人員和系統(tǒng)的方面。失敗性因素，就像雜草，可以通過(guò)消除其根源來(lái)避免。失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統(tǒng)的一部分。如果只解決由實(shí)物引起的失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。如果處理人員錯(cuò)誤，那么作用就會(huì)表現(xiàn)在“責(zé)備”人員的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。如果能解決造成事故發(fā)生的操作系統(tǒng)方面的失敗性因素，那么就極有可能發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。根源分析法（RCFA）的原理失敗性因素通常會(huì)涉及實(shí)物，人員75實(shí)物影響一個(gè)人人員影響整個(gè)組織——改變企業(yè)的狀態(tài)操作系統(tǒng)

關(guān)鍵性因素影響一個(gè)事故關(guān)鍵性因素關(guān)鍵性因素3-10關(guān)鍵性因素的杠桿效用實(shí)物影響一個(gè)人人員影響整個(gè)組織——改變企業(yè)的狀態(tài)操76杜邦培訓(xùn)-事故調(diào)查課件77事件的因果序列事件的因果序列78Why-treeWhy-tree79樹(shù)和分支法樹(shù)和分支法80決定頂上事件.例如:某某加熱爐油管刺漏著火.列出所見(jiàn)到的相關(guān)事證(觀(guān)察陸訣).問(wèn)”為什么?“找出上一事件之可能因素.用頭腦風(fēng)暴廣泛思考各種可能,因素有可能不只一項(xiàng).若可能因素不只一項(xiàng),可用邏輯符號(hào)表示其相互關(guān)系.以事實(shí)證明該項(xiàng)可能因素為不相關(guān)后終止.重復(fù)三/四/五/六步驟.

直到找出直接/人為/管理因素相關(guān)管理因素可以不只一項(xiàng).

九.若有須要,可以依據(jù)危害等級(jí)安排執(zhí)行順序.杜邦培訓(xùn)-事故調(diào)查課件81摔斷腿地上有油踩在油漬上不會(huì)鎖螺栓不對(duì)沒(méi)檢查新員工沒(méi)培訓(xùn)沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行振動(dòng)超壓腐蝕沒(méi)鎖緊墊片問(wèn)題工具不當(dāng)沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑或溢出摔斷腿地上有油踩在油漬上不會(huì)鎖螺栓不對(duì)沒(méi)檢查新員工沒(méi)培訓(xùn)沒(méi)有82踩在油漬上沒(méi)看到?jīng)]有警示故意的沒(méi)警示邊走邊聊天沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定沒(méi)執(zhí)行踩在油漬上沒(méi)看到?jīng)]有警示故意的沒(méi)警示邊走邊聊天沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定83通過(guò)一個(gè)案例，來(lái)展示一個(gè)典型的WHYTree的建立步驟通過(guò)一個(gè)案例，來(lái)展示一個(gè)典型的WHYTree的建立步驟84第一步：詳細(xì)說(shuō)明要調(diào)查的重要事項(xiàng)重要事項(xiàng)310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)第一步：詳細(xì)說(shuō)明要調(diào)查的重要事項(xiàng)重要事項(xiàng)310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)85第二步：羅列出所有的觀(guān)察項(xiàng)（看到的或聽(tīng)到的事實(shí)）觀(guān)察項(xiàng)這一項(xiàng)并沒(méi)有不正常或意外之處僅是作為可能有用的參考四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)所有的劃線(xiàn)平臺(tái)線(xiàn)卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)第二步：羅列出所有的觀(guān)察項(xiàng)（看到的或聽(tīng)到的事實(shí)）觀(guān)察項(xiàng)這一項(xiàng)86第三步：選擇一個(gè)觀(guān)察項(xiàng)作為首先分析的對(duì)象從這項(xiàng)開(kāi)始。（基于觀(guān)察項(xiàng)對(duì)事故的影響性或者其發(fā)生的頻率）四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)所有的劃線(xiàn)平臺(tái)線(xiàn)卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)第三步：選擇一個(gè)觀(guān)察項(xiàng)作為首先分析的對(duì)象從這項(xiàng)開(kāi)始。（基于觀(guān)87第四步：假設(shè)觀(guān)察項(xiàng)的成因四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)所有的劃線(xiàn)平臺(tái)線(xiàn)卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)或者重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷假設(shè)的原因MECE第四步：假設(shè)觀(guān)察項(xiàng)的成因四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)所88第五步：尋找證據(jù)，證明或證否四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)所有的劃線(xiàn)平臺(tái)線(xiàn)卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)或者重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷假設(shè)的原因沒(méi)有超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)第五步：尋找證據(jù)，證明或證否四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟89查證是非常重要的應(yīng)該通過(guò)以下方法來(lái)查證每一個(gè)假設(shè)：測(cè)試

–

油品分析，發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力測(cè)試測(cè)量

–

震動(dòng)測(cè)試，超聲波測(cè)試，紅外測(cè)試觀(guān)察

–

高速拍照，攝像機(jī)記錄試驗(yàn)

–

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析福爾摩斯：“當(dāng)你排除了一切的不可能，剩下的無(wú)論如何的不可思議，都必定是真的。”查證是非常重要的應(yīng)該通過(guò)以下方法來(lái)查證每一個(gè)假設(shè)：福爾摩斯：90使用表格來(lái)記錄追蹤對(duì)各個(gè)假設(shè)的查證可能的原因查證方法查證人查證時(shí)間結(jié)果

將表格存檔，作為將來(lái)WHYTree的參考使用表格來(lái)記錄追蹤對(duì)各個(gè)假設(shè)的查證可能的原因查證方法查91重復(fù)上面的第四步和第五步…保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大1*2*重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷機(jī)器無(wú)法重啟*1)

動(dòng)力控制器被從線(xiàn)上移走，在車(chē)間維修時(shí)發(fā)現(xiàn)了開(kāi)花的保險(xiǎn)絲。.*2)

車(chē)間里的電路電流處于合理大小。開(kāi)花的保險(xiǎn)絲是35amp的，而設(shè)計(jì)要求是50amp的。重復(fù)上面的第四步和第五步…保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大1*2*重新92…35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀(guān)和尺寸一致商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在一個(gè)貨柜里電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽并且電工以為35amp的保險(xiǎn)絲是符合要求的保險(xiǎn)絲太小…35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀(guān)和尺寸一致商店里，35和50a93…直到找到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素由于沒(méi)有足夠證據(jù)，無(wú)法求證人員方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨柜里并且并且35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀(guān)和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp的保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是一個(gè)沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工…直到找到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素由于沒(méi)有足夠證94系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素沒(méi)有足夠證據(jù)，無(wú)法求證人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小商店里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨柜里并且并且35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀(guān)和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工電路電流過(guò)大保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)劃線(xiàn)平臺(tái)所有線(xiàn)卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)沒(méi)有其他可能的原因重新設(shè)置以超負(fù)荷系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素沒(méi)有足夠證據(jù)，無(wú)法求證人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)95確定所有觀(guān)察項(xiàng)的成因確定一個(gè)觀(guān)察項(xiàng)的成因后，重復(fù)流程來(lái)處理其他觀(guān)察項(xiàng)，一直到可以解釋所有的觀(guān)察項(xiàng)，以確保沒(méi)有遺漏任何關(guān)鍵因素。在這個(gè)保險(xiǎn)絲的案例中，發(fā)現(xiàn)一個(gè)觀(guān)察項(xiàng)的關(guān)鍵因素能解釋其他三個(gè)觀(guān)察項(xiàng)。失效的保險(xiǎn)絲是在正在被開(kāi)啟的動(dòng)力控制器中。當(dāng)保險(xiǎn)絲燒斷時(shí)，也燒壞了其他幾根保險(xiǎn)絲，中斷了四個(gè)驅(qū)動(dòng)器的電力。驅(qū)動(dòng)器失去電力，其所控制的發(fā)動(dòng)機(jī)停機(jī)，導(dǎo)致依賴(lài)發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)的花盤(pán)卷停轉(zhuǎn)。確定所有觀(guān)察項(xiàng)的成因確定一個(gè)觀(guān)察項(xiàng)的成因后，重復(fù)流程來(lái)處理其96建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTree）的要點(diǎn)好過(guò)泵輪磨損泵輪故障應(yīng)該用軸承脫落，并且密封泄漏軸承脫落且密封泄漏應(yīng)該用如果軸承脫落，那么密封就泄漏軸承脫落密封泄漏建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTree）的要點(diǎn)好過(guò)泵輪磨損97影響（續(xù)）使用語(yǔ)法

不用

使用傷害 → 手臂無(wú)法工作泄漏 → 死掉7,000條魚(yú)停車(chē) → 產(chǎn)品損失50,000元延遲交貨 → 合同賠償100,000元考量層面影響安全：危害?傷害?環(huán)境：環(huán)境污染?違規(guī)?生產(chǎn)：產(chǎn)量?金額?生產(chǎn)停頓?維修：材料?人工?工時(shí)?金額?頻率：發(fā)生次數(shù)?周期?影響（續(xù)）使用語(yǔ)法98在建立WHYTree時(shí)，避免這些常見(jiàn)錯(cuò)誤人們傾向于：盲目推斷：“這事和那事有很多類(lèi)似點(diǎn)，應(yīng)該也用同樣的方法處理?！比珣{感覺(jué)：“我無(wú)法證明這一點(diǎn)，但我知道就是那么回事。”隨意假設(shè)：“這事我以前就遇到過(guò)，一定是同樣的原因造成的?！辈灰褂脛e人的主觀(guān)意見(jiàn)作為客觀(guān)事實(shí)！源自慣例的想法總是會(huì)帶來(lái)誤導(dǎo)！在建立WHYTree時(shí)，避免這些常見(jiàn)錯(cuò)誤人們傾向于：99建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)或許天氣和泵故障之間存在聯(lián)系，但是肯定不同于原因和結(jié)果的聯(lián)結(jié)。正確軸承脫落油從泵中滴漏出來(lái)不正確軸承脫落空氣潮濕原因和結(jié)果是正確的么？這個(gè)原因真得可以導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生么？建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)或許天氣和100建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)“箭頭”是不是太“長(zhǎng)”了？培訓(xùn)不夠泵故障原因或結(jié)果是切實(shí)的嗎？切實(shí)的東西都是可測(cè)量或者真實(shí)觀(guān)察到的。切實(shí)的原因切實(shí)的結(jié)果不切實(shí)的原因切實(shí)的結(jié)果不給植物澆水植物死亡我的領(lǐng)導(dǎo)見(jiàn)到我不開(kāi)心我的績(jī)效評(píng)估不好建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)“箭頭”是101建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)原因充分嗎？這個(gè)原因本質(zhì)上總是會(huì)帶來(lái)這個(gè)結(jié)果嗎？可燃物火“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會(huì)起火?！斑@個(gè)橢圓形的標(biāo)示表示需要所有的原因才能產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果可燃物火火源氧氣建立好的“為什么”樹(shù)（WHYTrees）的要點(diǎn)原因充分嗎102需要問(wèn)多少次為什么？為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實(shí)物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故經(jīng)驗(yàn)表明：至少需要深入5個(gè)層析（也就是5個(gè)為什么），才能得到操作系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素需要問(wèn)多少次為什么？為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實(shí)103什么時(shí)候停止問(wèn)為什么？當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)或者到達(dá)一個(gè)你不能通過(guò)解決方案控制或影響的層次時(shí)影響工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過(guò)間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑?，是無(wú)法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。例如，之前WHYTree案例中，35amp和50amp的保險(xiǎn)絲被造得外觀(guān)基本一樣。什么時(shí)候停止問(wèn)為什么？當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)104要花多少時(shí)間完成一份WHYTree?取決于事故的復(fù)雜性和待分析的觀(guān)察項(xiàng)數(shù)量，或者分析涉及的范圍（樹(shù)枝的多寡）。可以考慮將“WHYTree”的各部分割成不同的子項(xiàng)分別分析，以利于發(fā)揮不同成員長(zhǎng)處，提高效率。建議一個(gè)子項(xiàng)耗時(shí)2小時(shí)左右。報(bào)告完成時(shí)，要對(duì)各子項(xiàng)之間的聯(lián)系進(jìn)行求證。不要盲目的追趕進(jìn)程，那樣會(huì)犧牲調(diào)查和最終發(fā)現(xiàn)項(xiàng)或改進(jìn)項(xiàng)的質(zhì)量。要花多少時(shí)間完成一份WHYTree?取決于事故的復(fù)雜性和待105影響WHYTree法效果的因素沒(méi)有充分的求證所有的假設(shè)沒(méi)有正確的識(shí)別根源沒(méi)有集中分析管理系統(tǒng)對(duì)每一個(gè)中間原因，沒(méi)有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴）在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過(guò)早的中止了調(diào)查簡(jiǎn)單的歸結(jié)于“沒(méi)有遵守程序”或者“操作失誤”WHYTree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專(zhuān)行WHYTREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛分析小組沒(méi)有選擇正確的人員影響WHYTree法效果的因素沒(méi)有充分的求證所有的假設(shè)106WHYTree練習(xí)練習(xí)–燈不亮基于所給出的信息使用WHYTree分析法，建立一個(gè)WhyTree任務(wù)是找到造成燈故障的關(guān)鍵因素：如何描述這個(gè)故障？簡(jiǎn)述相關(guān)的發(fā)現(xiàn)項(xiàng)選擇一個(gè)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)，分析出有關(guān)假設(shè)。建立一個(gè)方案，來(lái)求證所分析出的假設(shè)。繼續(xù)相關(guān)步驟，直到找到人員，事物和系統(tǒng)三方面的關(guān)鍵因素。WHYTree練習(xí)練習(xí)–燈不亮107燈不亮現(xiàn)在假設(shè)你是家具廠(chǎng)的一名技術(shù)員，今天一個(gè)客人打電話(huà)來(lái)說(shuō)他新買(mǎi)的燈不亮了。這位客人，Pat，問(wèn)你是否可以去上門(mén)修一下。你帶上了你的電表出發(fā)去他家。你到的時(shí)候，Pat告訴了你一些情況：新燈是買(mǎi)來(lái)替代一盞舊燈的。舊燈之前使用正常，直到Pat聞到一些“怪味”。當(dāng)這盞新燈擺在商店里的時(shí)候，Pat就十分喜歡它了。商店第二天就把新燈送貨上門(mén)了。房子的布線(xiàn)是一個(gè)朋友幫Pat做的。你檢查了一些周?chē)?，發(fā)現(xiàn)：燈是電源插在一個(gè)接線(xiàn)板上的。接線(xiàn)板是插在一個(gè)墻面插座上的。臥室門(mén)里有很多個(gè)開(kāi)關(guān)。.墻面插座是三相，220V的.房間里，插在另一個(gè)插座上的收音機(jī)正常工作。燈不亮現(xiàn)在假設(shè)你是家具廠(chǎng)的一名技術(shù)員，今天一個(gè)客人打電話(huà)來(lái)說(shuō)108燈不亮臥室里的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮臥室里的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接109臥室里有多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮電線(xiàn)冒出氣味燈冒出氣味其他地方冒出氣味臥室里有多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連110臥室里的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮電線(xiàn)冒出氣味燈冒出氣味氣味從門(mén)附近的燒焦處冒出臥室里的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連111臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上112臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上113臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上114臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)故障缺失臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上115臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)故障缺失臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上116燈球故障未裝燈球就發(fā)貨缺失貨主沒(méi)有檢查商店的制度系統(tǒng)方面原因人員方面原因?qū)嵨锓矫嬖虿⑶覠羟蚬收衔囱b燈球就發(fā)貨貨主沒(méi)有檢查商店的制度系統(tǒng)方面原因人員117未裝燈球就發(fā)貨沒(méi)有檢查商店制度系統(tǒng)方面原因人員方面原因

實(shí)物方面原因并且臥室的多個(gè)墻面開(kāi)關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過(guò)接線(xiàn)板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過(guò)燈不亮燈有問(wèn)題線(xiàn)路故障沒(méi)電源燈球線(xiàn)路開(kāi)關(guān)故障缺失未裝燈球就發(fā)貨沒(méi)有檢查商店制度系統(tǒng)方面原因人員方面原因?qū)?18目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先119找對(duì)解決方案？某運(yùn)輸公司事故頻傳，開(kāi)除了犯錯(cuò)的員工，但事故仍一再發(fā)生“開(kāi)除犯錯(cuò)員工”是最好的解決方法嗎?事故發(fā)生的真正原因找到了嗎?用什么方法，才可以讓事故不再發(fā)生？找到了問(wèn)題的真因，未必能找出最佳的解決方案找出“解決方案”必須要有方法找對(duì)解決方案？某運(yùn)輸公司事故頻傳，開(kāi)除了犯錯(cuò)的員工，但事故仍120懲罰帶來(lái)的問(wèn)題必須既嚴(yán)厲又有高度的可行性經(jīng)常帶給員工錯(cuò)誤的教訓(xùn)—編謊言破壞人際關(guān)系和員工參與度與我們改變質(zhì)量工作的管理哲學(xué)相悖很難持續(xù)下去—是“藥”，易上癮當(dāng)處罰的政策被很好地理解并持續(xù)應(yīng)用時(shí)，員工將會(huì)懂得：處罰是安全規(guī)則中一種必要的強(qiáng)制措施。例如：酗酒上班、沒(méi)有上鎖掛牌修設(shè)備。懲罰帶來(lái)的問(wèn)題必須既嚴(yán)厲又有高度的可行性121決定“解決方案”的三個(gè)準(zhǔn)則可避免事故再發(fā)生-工程、管理、培訓(xùn)在你能控制的范圍內(nèi)你能控制的可能是你，或你的部門(mén)，或你的公司，或你的供應(yīng)商，或你的客戶(hù)大自然并不在你的控制內(nèi)事故單位主管才是真正解決問(wèn)題的負(fù)責(zé)人符合公司的目標(biāo)決定“解決方案”的三個(gè)準(zhǔn)則可避免事故再發(fā)生-工程、管理、培訓(xùn)122找出“最佳解決方案”的三步驟第一步：檢討發(fā)生問(wèn)題的每一個(gè)原因自因果圖的右邊開(kāi)始檢討自問(wèn)改進(jìn)方案可以改變、控制或防止事故發(fā)生第二步：對(duì)每個(gè)原因提供可能的解決方案一次只針對(duì)一個(gè)原因討論，不要擔(dān)心解決整體的問(wèn)題具有創(chuàng)造性，不要判斷它在此階段是”對(duì)”或”錯(cuò)”對(duì)原因提出具體的解決方案第三步：用解決方案的三個(gè)準(zhǔn)則評(píng)價(jià)可能的解決方案找出“最佳解決方案”的三步驟第一步：檢討發(fā)生問(wèn)題的每一個(gè)原因123“解決方案“的終結(jié)者討論時(shí)避免使用下列字眼在這里行不通的我們太忙了，沒(méi)時(shí)間做沒(méi)人要做的我們之前就做過(guò)了這不是我們的政策這不在預(yù)算內(nèi)好想法，但不實(shí)際大老板不會(huì)同意的沒(méi)人會(huì)這樣做的錯(cuò)!好主意，我會(huì)再考慮……“解決方案“的終結(jié)者討論時(shí)避免使用下列字眼好想法，但不實(shí)際124怎么找出“最佳的解決方案”問(wèn)題：廁所倒塌，人員重傷重傷原因廁所倒塌擊中CB廁所被車(chē)撞倒CBCB轉(zhuǎn)彎時(shí)方向盤(pán)失控CB路面有油未發(fā)現(xiàn)，車(chē)速快（28km/h)CB轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油CB無(wú)維修計(jì)劃怎么找出“最佳的解決方案”問(wèn)題：廁所倒塌，人員重傷原因廁所倒125怎么找出“最佳的解決方案”（續(xù)）重傷主要問(wèn)題廁所倒塌擊中CB廁所被車(chē)撞倒CBCB轉(zhuǎn)彎時(shí)方向盤(pán)失控CB路面有油未發(fā)現(xiàn)，廠(chǎng)內(nèi)超速（28km/h)CB轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油CB無(wú)維修計(jì)劃廁所從路邊移走轉(zhuǎn)彎前10米安裝減速帶維修檢查所有管線(xiàn)安排維修計(jì)劃解決方案原因怎么找出“最佳的解決方案”（續(xù)）重傷主要問(wèn)題廁所倒塌擊中CB126練習(xí)請(qǐng)用連續(xù)的四筆畫(huà)串聯(lián)圖上的九個(gè)圓點(diǎn)練習(xí)請(qǐng)用連續(xù)的四筆畫(huà)串聯(lián)圖上的九個(gè)圓點(diǎn)127解答啟示：不要局限思考范圍，不要限制你的想像力拋棄過(guò)去的思考習(xí)慣，發(fā)揮你的創(chuàng)造力簡(jiǎn)單吧!解答啟示：128找出“解決方案”的技巧用三個(gè)準(zhǔn)則找最佳方案解決方案必須是可執(zhí)行的避免用“再….”方式改善，例如：“再訓(xùn)練、再宣導(dǎo)、再加強(qiáng)…“發(fā)揮創(chuàng)造力改善思考模式鼓勵(lì)發(fā)言多用心思考找出“解決方案”的技巧用三個(gè)準(zhǔn)則找最佳方案129列案跟蹤事故單位主管才是真正解決問(wèn)題的負(fù)責(zé)人，安全人員人員負(fù)責(zé)追蹤改善進(jìn)度原因改進(jìn)方案負(fù)責(zé)人日期列案跟蹤事故單位主管才是真正解決問(wèn)題的負(fù)責(zé)人，安全人員人員負(fù)130管理體系操作程序/安全作業(yè)方法人員變更管理技術(shù)變更管理設(shè)備變更管理培訓(xùn)/表現(xiàn)承包商的安全/表現(xiàn)工藝技術(shù)工藝過(guò)程危害分析事故調(diào)查/溝通應(yīng)急計(jì)劃/反應(yīng)質(zhì)量保證機(jī)械完整性審核開(kāi)車(chē)前的安全評(píng)估(PSSR)管理體系操作程序/安全作業(yè)方法131整改和預(yù)防措施消除危害控制危害增加安全規(guī)則，程序，培訓(xùn)以保護(hù)人員，避免傷害4-23整改和預(yù)防措施4-23132有效的整改行動(dòng) 考慮危害的影響程度可能性嚴(yán)重性成本對(duì)組織的影響 4-24有效的整改行動(dòng) 考慮危害的影響程度4-24133醞釀建議方案改正和預(yù)防性措施應(yīng)該針對(duì)關(guān)鍵因素并包括：措施的描述執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人要求完成的日期 4-25醞釀建議方案改正和預(yù)防性措施應(yīng)該針對(duì)關(guān)鍵因素并包括：4-2134

作出建議判斷是否有必要提出相應(yīng)建議不必針對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作出建議避免太多的建議避免過(guò)于繁瑣的建議4-26

作出建議判斷是否有必要提出相應(yīng)建議4-26135

必要性的判斷（1）為了預(yù)防事故或降低再發(fā)生的嚴(yán)重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施同時(shí)通過(guò)必要性的判斷決定是否需要后續(xù)的整改行動(dòng)為了預(yù)防事故的再發(fā)生，如果需要后續(xù)行動(dòng)，則必須確定實(shí)施整改行動(dòng)的組織4-27

必要性的判斷（1）為了預(yù)防事故或降低再發(fā)生的嚴(yán)重性，要采取136必要性的判斷“XYZ公司要求在那些可能影響人員安全和健康的作業(yè)任務(wù)變更之前，必須進(jìn)行充分的危害性分析”簡(jiǎn)單地判斷是否需要做什么，而不是告訴管理層如何去做。整改行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)一步說(shuō)明必要性的判斷——這是直線(xiàn)管理組織的職責(zé)4-28必要性的判斷“XYZ公司要求在那些可能影響人員安全和健康的作137小組討論15分鐘，完成學(xué)員手冊(cè)82頁(yè)推薦解決方法列出能解決關(guān)鍵因素并強(qiáng)化系統(tǒng)的推薦方法。參考“為什么”樹(shù)（WHYTree）分析法的練習(xí)小組討論15分鐘，完成學(xué)員手冊(cè)82頁(yè)推薦解決方法列出能解決關(guān)138目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先139確保有效事故調(diào)查的步驟建立事故初始報(bào)告程序明確事故報(bào)告的要求強(qiáng)化事故報(bào)告的透明度和合作機(jī)制建立事故調(diào)查程序挑選合適的調(diào)查小組成員確保事故報(bào)告的完整性避免在報(bào)告中提到員工的名字建立跟蹤建議執(zhí)行情況的管理程序溝通傳達(dá)調(diào)查報(bào)告內(nèi)容分析安全業(yè)績(jī)的變化趨勢(shì)確保有效事故調(diào)查的步驟建立事故初始報(bào)告程序140二元思維方式不完整或錯(cuò)誤的信息偏重于主觀(guān)“相信”未能探尋其它的選擇有關(guān)因素與事故原因行話(huà)的使用缺少對(duì)邏輯性的推敲5-8易犯錯(cuò)誤二元思維方式5-8易犯錯(cuò)誤141以“行為”與“狀況”找尋原因任何事件結(jié)果都有行為與狀況二個(gè)原因每次問(wèn)為什么？就要找出狀況與行為我們較傾向于關(guān)注行為而忽略狀況把焦點(diǎn)歸咎于人的行為不要掉入這個(gè)陷井，它難以防止再發(fā)生解決問(wèn)題最佳之道往往是改善狀況狀況通常比行為易于控制狀況與行為可交互變換以“行為”與“狀況”找尋原因任何事件結(jié)果都有行為與狀況二個(gè)原142杜邦培訓(xùn)-事故調(diào)查課件143杜邦培訓(xùn)-事故調(diào)查課件144嚴(yán)重潛在事故手夾在輸送帶皮帶滾輪之間區(qū)域： 輸送區(qū)域地點(diǎn)： 盒蓋站事故日期： 12/03/2004時(shí)間： 3：15p.m.事故：在輸送區(qū)的B操作員，他的手被夾在輸送帶皮帶滾輪之間。傷害：操作員手部的軟骨組織受傷。潛在傷害可能造成骨折或是失去整只手的活動(dòng)能力。設(shè)備損壞：無(wú)調(diào)查的事實(shí)：B操作員正在縫盒蓋。在稍早的時(shí)候，操作員協(xié)助A操作員在輸送帶輸入的盒蓋站放置盒蓋。在放置盒蓋時(shí)，B操作員的護(hù)目鏡掉落到輸送帶滾輪之間。A操作員伸手要取出護(hù)目鏡，阻斷了光電眼，造成輸送帶當(dāng)機(jī)。B操作員不熟悉光電眼系統(tǒng)，認(rèn)為如果有物品夾在輸送帶滾輪之間，就要關(guān)閉輸送帶。當(dāng)天稍晚，操作員把他的手放在輸送帶上測(cè)試他的假設(shè)。他的手被卷入，輪班技工以手動(dòng)關(guān)閉輸送帶系統(tǒng)。拆卸輸送帶的二個(gè)區(qū)段，以移開(kāi)操作員的手?；驹颍翰僮鲉T把手放在移動(dòng)的輸送帶上。操作員并未完全熟悉系統(tǒng)，誤以為物品夾在滾輪之間時(shí)，輸送帶會(huì)停止。提出程序、訓(xùn)練與稽核的效率。立即的改正行動(dòng)：施行急救，并執(zhí)行醫(yī)療診斷程序以確定受傷的程度。聯(lián)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)的所有員工以說(shuō)明事故情況。在說(shuō)明中強(qiáng)調(diào)碰觸使用中的機(jī)械是很危險(xiǎn)的，預(yù)防事故的發(fā)生是每個(gè)人的責(zé)任。建議：進(jìn)行五分鐘的現(xiàn)場(chǎng)安全說(shuō)明，以提升員工在工作場(chǎng)所的安全意識(shí)。（責(zé)任-A.C.W.）（完成于17/03/1004）。在類(lèi)似事故會(huì)發(fā)生的區(qū)域放置警告標(biāo)示。（責(zé)任-R.N.G.）(完成于14/03/2004)。調(diào)查委員會(huì)：（委員會(huì)委員的名單）嚴(yán)重潛在事故145事故調(diào)查事故調(diào)查146安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享147列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題全班自由發(fā)言2分鐘請(qǐng)將自己的問(wèn)題和其他同學(xué)的問(wèn)題記錄下來(lái)，試著采用MECE的方法熱身問(wèn)題列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題全班自由發(fā)言2分鐘熱身148學(xué)習(xí)和理解當(dāng)前事故調(diào)查的先進(jìn)理念、方法和流程課程目的掌握事故調(diào)查的理念、方法和技能學(xué)習(xí)調(diào)查、溝通和建立后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃的流程作者、審核人和杜邦安全咨詢(xún)已經(jīng)做了大量的工作，以確保文中所涉的技術(shù)、管理體系以及其它信息準(zhǔn)確、符合出版時(shí)所知的最佳慣例。然而，新的安全管理方法、情理之中的專(zhuān)家們的不同見(jiàn)解、個(gè)案的獨(dú)特情況以及不同的法律和文化，都要求讀者在做出影響任何設(shè)施、實(shí)踐做法或工藝的安全的決策時(shí)，進(jìn)行獨(dú)立地判斷。讀者應(yīng)基于他們對(duì)員工文化、物理?xiàng)l件、實(shí)踐做法或工藝的了解，來(lái)考慮這里所介紹的觀(guān)點(diǎn)和意見(jiàn)是否適用于每種情況。熱誠(chéng)歡迎您提出寶貴的改進(jìn)意見(jiàn)，我們將認(rèn)真考慮所有的意見(jiàn)。學(xué)習(xí)和理解當(dāng)前事故調(diào)查的先進(jìn)理念、方法和流程課程目的掌握事故149目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先150目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先進(jìn)理念～2.0hr事故致因與管理目的發(fā)現(xiàn)事故與事故定義管理職責(zé)關(guān)鍵因素人為差錯(cuò)安全文化3Why-Tree分析方法～1.5hr4通過(guò)事故調(diào)查改進(jìn)管理體系～1.5hr5常見(jiàn)問(wèn)題～0.5hr目錄課程內(nèi)容1事故調(diào)查的一般流程～2.0hr2事故調(diào)查中的先151課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐課程內(nèi)容事故調(diào)查流程的最佳實(shí)踐152全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實(shí)分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報(bào)告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實(shí)改進(jìn)建議初始反應(yīng)初始報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組分析信息，識(shí)別關(guān)鍵因素確定需要加強(qiáng)的153初始響應(yīng)立即報(bào)告直線(xiàn)主管考慮啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（涉及死亡、嚴(yán)重人員損傷或重大環(huán)境或場(chǎng)外影響）保護(hù)人員（包括自身安全）立即采取措施盡最大可能保護(hù)人員不受傷害或盡最大可能減少對(duì)人員的傷害保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)隔離，包括采取措施使現(xiàn)場(chǎng)不受天氣影響收集、識(shí)別并適當(dāng)保存實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄根據(jù)需要，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備進(jìn)行拍照記錄對(duì)關(guān)鍵人員的訪(fǎng)問(wèn)保護(hù)社區(qū)保護(hù)社區(qū)和環(huán)境不受傷害或盡最大可能減少對(duì)社區(qū)和環(huán)境的傷害發(fā)現(xiàn)事故判斷初始響應(yīng)立即報(bào)告直線(xiàn)主管保護(hù)人員（包括自身安全）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)154初始報(bào)告報(bào)告給上一級(jí)管理層初步分類(lèi)分級(jí)接到現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告判斷