2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腦膿腫

腦膿腫(nóngzhǒng)的診斷與治療

（Intracerebralabscess）

第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。概述(ɡàishù)腦膿腫(nóngzhǒng)是化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿腔。由于腦組織直接遭到破壞，故是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。歷史(lìshǐ)外科手術(shù)治療腦膿腫已經(jīng)有幾百年的歷史，F(xiàn)abriscicusHildanus在400年前最早記錄了腦膿腫，并建議顱骨鉆孔術(shù)和引流(yǐnliú)膿液。1893年Mzcewen發(fā)表了94例顱內(nèi)感染的治療結(jié)果。其中25例有單發(fā)或多發(fā)的腦膿腫。其中19例手術(shù)，18例恢復(fù)。在沒(méi)有抗生素和準(zhǔn)確放射學(xué)診斷的時(shí)代，19例手術(shù)者共有22個(gè)被引流，21個(gè)成功。Sargent是第一位推崇對(duì)厚壁膿腫采用膿腫切除術(shù)者。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制和細(xì)菌學(xué)化膿性腦膿腫并不常見(jiàn)：大腦對(duì)感染具有天然抵抗力，其血液供應(yīng)(gōngyìng)豐富，血腦屏障有相對(duì)不通透性。發(fā)病率:4/100萬(wàn)感染途徑：①直接來(lái)自鄰近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、顱內(nèi)靜脈竇炎以及顱骨骨髓炎等感染病灶的炎癥直接波及。特點(diǎn)：多位于感染原發(fā)病灶的鄰近部位。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。②血行感染：肺部的各種化膿性炎癥、胸膜炎、細(xì)菌性胸內(nèi)膜炎、膈下膿腫、膽道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮膚的癰、癤等經(jīng)血行而播散(bōsàn)的。特點(diǎn)：此類(lèi)膿腫常位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或腦白質(zhì)與皮層的交界處，且常為多發(fā)性腦膿腫。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。③開(kāi)放性顱腦損傷，化膿性細(xì)菌直接從外部侵入腦部。特別是當(dāng)開(kāi)放性顱腦損傷有異物或碎骨片存留(cúnliú)在腦內(nèi)，或由于清創(chuàng)不及時(shí)、不徹底時(shí)可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫。少數(shù)可在數(shù)月、數(shù)年后才引起膿腫，臨床上稱(chēng)之為晚發(fā)性膿腫。膿腫多位于傷道或異物所在處。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。④病因不明確者稱(chēng)之為隱源性腦膿腫，指在臨床上無(wú)法確定其來(lái)源的。原因：原發(fā)病灶不明顯或短期內(nèi)自愈而被忽略或原發(fā)病灶深隱而未被發(fā)現(xiàn)。⑤潔凈(jiéjìng)神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)病率為1/10000。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。細(xì)菌學(xué)化膿性腦膿腫在過(guò)去五十年中已發(fā)生變化。以前強(qiáng)調(diào)的是金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)和需氧性鏈球菌。但最近研究證明厭氧性細(xì)菌（包括厭氧性鏈球菌）和腸桿菌是腦膿腫的主要病因。多種微生物感染，常為混合性需氧菌和厭氧菌，見(jiàn)于30%~60%的病例。金黃色葡萄球菌仍見(jiàn)于10~15%的病例，常伴創(chuàng)傷。鏈球菌見(jiàn)于幾乎2/3的病例。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。病理腦膿腫的病理過(guò)程一般包括三個(gè)階段：（1）急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化(yèhuà)區(qū)，附近的腦組織有水腫表現(xiàn)。（2）化膿階段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開(kāi)始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。（3）包膜形成階段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。膿腫外周的肉芽組織同血管周?chē)Y(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(xìbāo)增生逐步形成膿腫包膜。膿腫形成的快慢取決于炎癥的性質(zhì)和機(jī)體反應(yīng)的程度。本病常合并有化膿性腦膜炎、硬膜下或硬膜外膿腫。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)

傳統(tǒng)的三聯(lián)癥：50%的病人出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失（如優(yōu)勢(shì)(yōushì)半球顳葉膿腫常有感覺(jué)性或命名性失語(yǔ)。額葉膿腫常出現(xiàn)性格改變、表情淡漠、記憶障礙、局灶性或全身性癲癇發(fā)作、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等。頂葉膿腫可有深淺感覺(jué)障礙或皮層感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)(yōushì)半球可有失語(yǔ)、失寫(xiě)、失認(rèn)癥或計(jì)算不能等。小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼顫、肢體共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)迫頭位等。）。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。兩種危象：腦疝和腦膿腫破裂(pòl(fā)iè)各種原因引起的顱內(nèi)壓增高或腰穿釋放腦脊液時(shí)均可能促進(jìn)腦疝的形成。膿腫靠近腦室或腦表面時(shí)可因用力，穿刺不當(dāng)?shù)仁蛊渫蝗黄茲?，造成急性化膿性腦炎或腦膜炎。此時(shí)病人突然昏迷、寒顫、高熱、全身抽搐、甚至角弓反張，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，甚至呈膿性。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)血培養(yǎng)鮮有陽(yáng)性（10%），但就診時(shí)仍建議做血培養(yǎng)（在抗生素治療之前）。腦膿腫伴占位效應(yīng)者腰穿是禁忌的，并且腰穿也不能提供有用(yǒuyònɡ)的臨床信息，最好的機(jī)會(huì)是在手術(shù)時(shí)獲得的特異性的細(xì)菌學(xué)診斷。腦膿腫的對(duì)比增強(qiáng)CT表現(xiàn)為低密度病變、周?chē)h(huán)狀增強(qiáng)，伴有不同程度的周邊水腫帶。濃密的環(huán)狀增強(qiáng)不是腦膿腫的固有特征，而是取決于病變的成熟度。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。CT對(duì)腦膿腫的敏感度為95~99%，特殊病例難以鑒別轉(zhuǎn)移瘤或血管病變。111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描，提高了鑒別能力。放射標(biāo)記的白細(xì)胞在炎癥區(qū)積聚。MRI的優(yōu)點(diǎn)：①比CT更敏感。②描述腦液化壞死更精確。③更早檢測(cè)出膿腫的腦實(shí)質(zhì)外擴(kuò)展(kuòzhǎn)（如硬膜下膿腫，因?yàn)榛撔越M織相對(duì)腦脊液而言是高密度的，CT掃描為等密度，并且無(wú)骨影像。）第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。治療(zhìliáo)原則：抗菌治療、連續(xù)的影像學(xué)檢查和外 科手段的綜合治療。腦膿腫的抗菌治療的選擇決定于已知的感染(gǎnrǎn)源、宿主情況和藥物的藥代學(xué)?？垢腥?gǎnrǎn)的要素必須是：有效的抗致病源，能穿入膿腫腔并在膿腫液中有高濃度的積聚。腦脊液中的藥物濃度并不能反映膿腔中的濃度。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥物治療王琪等認(rèn)為處于腦膿腫形成早期存在急性化膿性腦炎或腦膜腦炎顱內(nèi)壓增高不明顯、多發(fā)性小膿腫、有明顯的手術(shù)禁忌證患者最好采用藥物治療，此時(shí)臨床醫(yī)師面臨合理抗菌藥物的選擇，其藥治療一部份文獻(xiàn)報(bào)道采用頭孢三代加萬(wàn)古霉素加甲硝唑，胡廣卉報(bào)道22例開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，其中只有3例培養(yǎng)陽(yáng)性(13.6%)，對(duì)于19例病菌(bìngjūn)未明的患者。筆者認(rèn)為頭孢三代加去甲萬(wàn)古霉素的聯(lián)合應(yīng)用是治療顱內(nèi)感染的理想藥物，另部分文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道采用頭孢三代加甲硝唑。而本作者在藥物治療中9例采用頭孢三代(羅氏芬)加甲硝唑，1例患者因癲癇發(fā)作，考慮到甲硝唑有可能加重或誘發(fā)癲癇，故采用頭孢三代加去甲萬(wàn)古霉素，其效果均治愈。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。當(dāng)膿腫尚未局限時(shí)一般只采用抗菌素及降低顱壓的藥物，包膜形成后可行手術(shù)治療。大多數(shù)膿腫為2.5cm，非手術(shù)不能治愈。穿刺法：特別適用于膿腫部位較深或位于語(yǔ)言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞等主要(zhǔyào)功能部位，或由于年老體弱或患有其它嚴(yán)重疾病或病情危重不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫內(nèi)有異物者。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。CT引導(dǎo)下的腦立體定向進(jìn)行穿刺的方法是治療(zhìliáo)深部及多發(fā)性腦膿腫的首選方法。引流法：治療原理與穿刺抽膿相同，但可以免去反復(fù)進(jìn)行穿刺帶來(lái)的不便。適用范圍與上述穿刺法基本相類(lèi)似。通常用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。膿腫切除術(shù)：要在膿腫包膜完全形成后進(jìn)行。腦膿腫切除適用于病人的一般狀況較好，能耐受開(kāi)顱手術(shù)，膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者?；蛴捎谀撃[壁較厚，估計(jì)通過(guò)穿刺抽膿或引流無(wú)法解決者?；蛲ㄟ^(guò)穿刺引流后癥狀不見(jiàn)(bùjiàn)好轉(zhuǎn)者。臨床上對(duì)多房性腦膿腫一般都主張進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)切除。對(duì)于膿腫已破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水及穿刺抽膿后不見(jiàn)(bùjiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)也應(yīng)緊急行膿腫切除術(shù)。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。腦膿腫(nóngzhǒng)袋形縫合術(shù)第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。膿腫的復(fù)發(fā)問(wèn)題：（1）原發(fā)感染病灶未處理或未徹底處理，繼續(xù)顱內(nèi)侵入。（2）手術(shù)時(shí)膿腫破潰、膿液外滲、污染創(chuàng)口(chuāngkǒu)，日后形成新的膿腫。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。有認(rèn)為當(dāng)全身大劑量應(yīng)用抗生素時(shí)藥物能進(jìn)入膿腫腔，所以沒(méi)有必要在膿腫腔內(nèi)直接滴注抗生素。對(duì)膿腫而言，抗生素治療的時(shí)間(shíjiān)很大程度上取決于外科引流的效果和感染源對(duì)抗生素的敏感性。在大多數(shù)病例推薦6~8周的抗生素治療，膿腫的消退依靠連續(xù)的影像學(xué)檢查、監(jiān)測(cè)。膿腫的完全消退和對(duì)比增強(qiáng)異常的消失可能需要3~4月。對(duì)比增強(qiáng)的殘存區(qū)可能存在6個(gè)月，并且在一小部分病人這些膿腫可能復(fù)發(fā)。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)Alderson統(tǒng)計(jì)：腦膿腫整體(zhěngtǐ)死亡率1964~1968

42%

1974~197810%1981~19864%提高預(yù)后最重要的因素是CT或MRI掃描的快速診斷、外科定位和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥成為可能。另外，微生物學(xué)的進(jìn)步使致病菌的分離能力得到提高，并且能更容易的鑒定厭氧菌，從而進(jìn)行針對(duì)性的治療。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。影響患者預(yù)后的指標(biāo)還是病人在就醫(yī)時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)(zhuàngtài)。若治療正確，多發(fā)腦膿腫的生存率與單發(fā)腦膿腫相似。癲癇和腦積水是常見(jiàn)的后遺癥，在急性期，大約10%病例發(fā)生癲癇，隨后，常在診斷后的數(shù)年開(kāi)始，35~75%發(fā)生癲癇。所有幸存者中伴長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者發(fā)生率30~50%第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。謝謝(xièxie)！

第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。