膀胱癌術后化療病人的護理查房

關于膀胱癌術后化療病人的護理查房CompanyLogo第1頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理查房護理評估病史摘要相關檢查診斷依據(jù)23415678主要內容：膀胱癌的相關理論治療方法膀胱癌術后化療病人護理重點護理診斷出院指導9第2頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六護理評估：·患者一般資料姓名：張xx住院號：065589

性別：男職業(yè)：農民

年齡：58歲民族：漢族入院：2013-12-03病史陳述者：患者本人（可靠）第3頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo病史摘要既往史：

患者3月前因“尿頻、尿急2月，肉眼血尿5天”入住我院，完善常規(guī)檢查后，在局麻下行“經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+膀胱粘膜活檢”，病理檢驗結果提示膀胱壁活檢極少組織示少量的排列凌亂的分化較差的腫瘤細胞，傾向于泌尿上皮。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo病史摘要現(xiàn)病史：1周前患者感腰酸不適，口服“塞來昔布膠囊”腰酸明顯緩解。今患者及家屬再次來我院化療治療，門診擬“膀胱癌術后”收住我科。發(fā)病以來，患者精神可，無發(fā)熱，飲食、睡眠一般，大小便尚可，體重無明顯減輕。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo1、2013-08-09在硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術+左側輸尿管再植術，術程順利，術后給予抗炎、止血及補液等對癥治療，病理回報低分化鱗狀細胞癌伴腫瘤性壞死。術后B超檢查示：左腎增大，皮髓質回聲分界不清，左腎積水，左輸尿管上段擴張，腎盂、輸尿管上段透聲差，左輸尿管內導管，膀胱壁厚毛。心電圖提示：竇性心律不齊。手術史：2、2013-09-26行“經(jīng)尿道膀胱鏡下左輸尿管內雙J管拔除術”，術后給予“吉西他濱、順鉑針”等化療藥物靜滴治療，恢復良好，順利出院。并定期返院化療治療。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo相關檢查：體溫：36.3℃，脈搏：70次/分，呼吸：19次/分，血壓：120/85mmHg一般情況：營養(yǎng)良好，神志清晰，言語清楚，對答切題，自主體位，查體合作。全身皮膚無黃染、皮疹、紫癜。全身淺表淋巴結未觸及腫大?？诖郊t潤，扁桃體未見腫大，頸無畸形,甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，無反常呼吸，兩肺叩診清音，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間處，無細震顫，心率70次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，腹中線恥骨聯(lián)合上可見約15cm陳舊性手術疤痕，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形。四肢無水腫，無肌力、肌張力改變，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙側肋脊角對稱，雙腎區(qū)無異常隆起，左腎區(qū)無壓痛，叩擊痛（+），右腎區(qū)無壓痛，無明顯叩擊痛，雙側輸尿管行徑區(qū)無明顯壓痛，膀胱區(qū)無充盈，無深壓痛。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo診斷依據(jù)：初步診斷：膀胱癌術后診斷依據(jù)：

1.因“膀胱癌術后3月余伴腰酸不適1周”入院。

2.?？魄闆r：雙側肋脊角對稱，雙腎區(qū)無異常隆起，左腎區(qū)無壓痛，叩擊痛（+），右腎區(qū)無壓痛，無明顯叩擊痛，雙側輸尿管行徑區(qū)無明顯壓痛，膀胱區(qū)無充盈，無深壓痛。鑒別診斷：診斷明確，既往明確手術病史，無需鑒別。診療計劃：

1.按泌尿科護理常規(guī)、普食、二級護理。

2.完善各項常規(guī)檢查。

3.擬“吉西他濱、順鉑針”化療方案治療。第8頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌的相關理論膀胱癌：

是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。其發(fā)病原因還不清楚，一般認為與經(jīng)常接觸致癌物如萘胺，聯(lián)苯胺等有關，日常生活中常見的染料，橡膠，塑料制品，油漆、洗滌劑等也有潛在的致癌危險，吸煙不僅僅對呼吸系統(tǒng)有害，還是最常見的致癌因素。

另外，某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道結石，膀胱慢性感染和異物長期刺激等也可能會誘發(fā)膀胱癌。淋巴轉移是最主要的轉移途徑，主要轉移到盆腔淋巴結，血性轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等。男女的膀胱癌發(fā)生率約為5：2，美國每年(1997年估算)約有54500新病例。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌的相關理論臨床表現(xiàn)：

1.間歇性無痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿;2.尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激癥狀,腫瘤較大或發(fā)生在

膀胱頸部，可造成尿流阻塞,排尿困難,甚至出現(xiàn)尿潴留

3.引起腎積水，出現(xiàn)腰酸，腰疼，發(fā)燒等檢查方法:1，尿常規(guī)，尿細胞學檢查；2，膀胱鏡檢查；3，B超檢查；4，膀胱，腎盂，盆腔動脈造影；5，CT，MRI檢查；6，腫瘤標志物測定（ABO(H)血型抗原，T－抗原，CEA，β-GRS）。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌的治療方案目前膀胱癌的主要治療方法手術治療化療放射治療其他治療第11頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌的治療方案

治療原則以手術治療為主，放療、化療、免疫治療和生物治療等居輔助地位，根據(jù)臨床分析不同而選用不同的治療方法。

O、Ⅰ、Ⅱ期：采用經(jīng)尿道切除術（TURBt）或電灼或膀胱部分切除術+術后膀胱灌注化療。

Ⅲ期：選擇性膀胱部分切除術（T3a）+輔助化療；全膀胱切除術或根治性全膀胱切除術+術前放療或輔助性放/化療。

Ⅳ期：放療、化療。

（術后2年內每3個月復查一次膀胱鏡，2年后每半年復查1次。如有復發(fā)及時治療。術后行膀胱灌注一般是1-2年。）第12頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo一、手術治療方案（一）手術適用癥具體手術的范圍及方法應根據(jù)腫瘤的分

期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等方面綜合分析而定。不同的手術方法有不同的適應癥。同時，還需考慮病人的身體素質及耐受手術的能力決定手術方案（二）手術的選擇

1.經(jīng)尿道手術①電灼法：在作膀胱鏡檢查的過程中，如發(fā)現(xiàn)非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數(shù)目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在1cm以上的，可以經(jīng)尿道同時用電灼器電灼治療。②經(jīng)尿道電切術：適用于2cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤。可采用電切鏡經(jīng)尿道電切。

第13頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo一、手術治療方案2．膀胱局部切除及電灼術適用范圍同經(jīng)尿道手術相似，即浸潤較淺、惡性程度較低、基蒂比較細的膀胱乳頭狀瘤。3.

膀胱部分切除術適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，腫瘤應距膀胱三角區(qū)及膀胱頸部較遠。浸潤深度以不超過膀胱外周脂肪層為限。如有必要可行輸尿管膀胱吻合術。4.

全膀胱切除術對于腫瘤范圍超過以上各種手術方法的適應范圍，腫瘤位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部有浸潤，腫瘤已經(jīng)向周圍淋巴結轉移，復發(fā)性腫瘤等等，應采用根治全膀胱切除術。對切斷的輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術。常用改道手術有：①輸尿管皮膚造口術；②直腸膀胱、乙狀結腸造口術；③直腸膀胱術；④回腸膀胱手術；⑤可控回腸袋代膀胱術。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo二、化療方案

手術不能清除進入血液的癌細胞，并且對遠處轉移的腫瘤無效，放療只作用于放療區(qū)域，對轉移的腫瘤無效，而化療藥物可經(jīng)過血液循環(huán)到達全身殺死手術和放療無法接觸的癌細胞，因此膀胱癌術后化療是預防復發(fā)的重要途徑之一，它可以預防或延長腫瘤復發(fā)以及腫瘤進展，消除殘余腫瘤。為什么要化療？第15頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo二、化療方案

膀胱癌的主要化療方案有哪些？

1、膀胱內灌注化療：適用于各期病人，尤對0-I期非肌層浸潤性腫瘤效果最好，對其他已有深部浸潤的病灶不能發(fā)揮良好的治療作用，但對淺表有病灶者仍有治療作用。常用藥物有絲裂霉素（MMC），術后1～2周開始，每周一次，共4～6次后，改為2周一次，再改為每月一次，連用1年。副作用為刺激性較強，可能出現(xiàn)膀胱炎、血尿，有效率為66%。

2、動脈介入(灌注)化療：膀胱癌的動脈介入化療是通過髂內動脈或髂內動脈的分支插管給藥，常用于浸潤性膀胱癌手術前的輔助治療或腫瘤不能切除患者的姑息治療。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo二、化療方案3.全身聯(lián)合化療(靜脈化療)：

全身化療適用于臨床T2或T3期以及以上的患者及浸潤性膀胱癌和已有轉移的晚期癌癥或手術后的輔助治療及術后復發(fā)病例，全身聯(lián)合化療可以提高手術切除率，提高膀胱癌的綜合治療效果。常用的藥物有吉西他濱和順鉑（DDP）。

由于化療藥物可誘導嘔吐反射，化療前常用鹽酸昂丹司瓊，格拉司瓊等擬制受體興奮（化療前30min給予止吐效果最佳），同時配合中藥治療可以減少化療產生的副作用，也可以提高治療效果，使得生命期限得到延長。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱的基本結構和膀胱癌分期：第18頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo一、心理護理1.恐癌心理，一般病人對惡性腫瘤的認識有不同程度的片面性，都有恐懼心理，認為癌癥是“絕癥”，甚至認為癌癥是“判死刑而緩期執(zhí)行的人”，可謂談癌色變。2.

悲觀失望的情緒反應，病人一旦得知自己患癌癥，便產生了悲觀的情緒，表現(xiàn)失望多于期待，很少去考慮現(xiàn)實疾病的治療和處置。3.

悲觀心理的“社會偶聯(lián)”，病人的親戚朋友等一旦得知他患了癌癥都不由自主地產生同情心并且抱著“永別”的心情去探視，以示關愛，然而這樣做反而會傷害病人。病人會認為疾病嚴重，更悲觀，形成了使病人難以自拔的“惡性循環(huán)”，甚至會促使病人絕望。4.

化療藥物的依賴心理，病人經(jīng)過一階段適應過程后，承認自己的“病人角色”，把希望寄托在各種治療上，對化療產生盲目的依賴性。5.

抗藥心理病人喪失與疾病斗爭的信心，這種心理狀態(tài)對藥物的療效是極為不利的。資料表明，講究心理衛(wèi)生不僅能有效地預防癌癥，還有利于腫瘤的消退。所以，我們應重視病人的心理護理。膀胱癌術后化療病人的護理重點：第19頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：心理護理的措施：1.

對癌癥病人的真實病情要適度保守秘密，以免病人過于緊張與恐懼。2.對消極失望的病人要分析原因，抓住時機對病人進行心理疏導，盡量消除病人的悲觀情緒。做好心理安慰，排除不利于治療的有關心理、社會因素。同時以治愈的病例為典型，讓在精神上得到鼓勵，在治療上看到希望。3.要動員病人周圍的人關心病人，親人情感的微妙變化，會影響病人的情緒，做好病人親屬的動員工作是扭轉病人悲觀心理的關鍵步聚。4.在醫(yī)院，要建立良好的護患關系，重視語言交流。切不可說出消極的語言而加重病人的心理負擔，用自己嫻熟的技術取得病人的依賴，爭取病人的配合。5.要為病人創(chuàng)造溫馨舒適、安靜優(yōu)雅、溫度適宜的生活環(huán)境。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：二、保護靜脈1.化療前應為患者長期治療考慮，使用血管由遠端向近端，由背測向內側，左右臂交替使用，因下肢靜脈易形成血栓，除上肢靜脈綜合征外，不宜采用下肢靜脈給藥。2.避免反復穿刺同一部位，靜脈注射宜慢，推藥過程反復抽回血，確保針在血管內。

3.根據(jù)血管直徑選擇針頭，化療的病人一定要用靜脈留置針以保護靜脈及減少藥液外漏的幾率。4.拔針時要保持血管內負壓，迅速拔針，用無菌棉球壓迫穿刺部位3～5min，同時抬高穿刺的肢體，以避免血液返流，防止針眼局部瘀斑，有利于以后再穿刺。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：藥液外漏及靜脈炎的處理：（1）如果注射部位刺痛、燒灼或水腫，則提示藥液外漏，需立即停止用藥盡量回抽，并更換輸液器輸入NS。（2）漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑做皮下封閉，如絲裂霉素、更生霉素溢出可采用等滲硫酸鈉，如長春新堿，外漏時可采用透明質酸酶，其他藥物均可采用等滲鹽水封閉。

封閉方法：可用20ml注射器抽取解毒劑在漏液部位周圍采取菱形注射，為防止疼痛還需局部注射普魯卡因2ml，必要時4h

后可重復注射。（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸鎂濕敷直到癥狀消失。（4）靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷，按血管走行的松軟膏外涂或理療。第22頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：三、胃腸道反應及護理

胃腸道粘膜上皮細胞增殖旺盛，故對化療藥物極為敏感，常引起嚴重的胃腸道癥狀：厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)反應的時間、程度與病人體質有關，多數(shù)病人在用藥后3～4h出現(xiàn)，我們應密切觀察。1.惡心，嘔吐時采取舒服的臥位，鼓勵病人做深呼吸。發(fā)生嘔吐時必須仰臥，頭側向一邊，鼓勵病人漱口，注意口腔清潔。2.遵醫(yī)囑予止吐劑，口服止吐劑應臥床休息半小時至一小時后再起床。3.可以利用針灸，指壓來減輕癥狀，常用部位：內關，足三里，天穴等。4.給予心理支持，分散注意力。5.及時去除嘔吐物，保持環(huán)境清潔，安靜。6.告知患者化療前后勿大量進食，飲食清淡，飯后1-2小時坐在椅子上休息，不要馬上臥床。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：四、血尿的護理

觀察血尿程度、觀察有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征、觀察有無排尿困難、有無腰部疼痛及有無下肢浮腫等轉移癥狀。囑病人多飲水、不食辛辣刺激飲食、生活規(guī)律，若有血尿、排尿困難、背痛、下腹痛等異常情況應來醫(yī)院就診。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：五、骨髓抑制及護理

化療藥物殺傷腫瘤細胞的劑量與損害骨髓的劑量差異很小，因此，對接受化療的病人應密切觀察骨髓抑制征象，其特征是血細胞減少，這是抗腫瘤治療的主要危險，應定時為病人進行血細胞計數(shù)和骨髓檢查，當白細胞和血小板計數(shù)過低時，停止化療外,還應予以保護性隔離，并采取預防并發(fā)癥的措施。預防并發(fā)癥的措施有:(1)為患者創(chuàng)造一個空氣清新、整潔的環(huán)境，絕對禁止病人與傳染病人相接觸，防止交叉感染，嚴格無菌操作，病人一切用物經(jīng)滅菌處理后方可使用。（2）預防呼吸道感染，病房用紫外線空氣消毒每日1次，2%來蘇水濕式掃床，地面消毒每日2次，消毒液擦地每周2次。（3）觀察病人任何部位有無出血傾向，如牙齦、鼻子出血，皮膚瘀斑，血尿及便血等。保持室內適宜的溫度及濕度，病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蠟油防止干裂，靜脈穿刺時慎用止血帶，注射完畢時壓迫針眼5min，嚴禁利器損傷病人皮膚。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：六、粘膜、皮膚反應及護理

化療藥物常引起嚴重的口腔炎、口腔糜爛、壞死。對此，我們首先要有預防措施，口腔炎發(fā)生后給予及時、合理的治療和護理：（1）化療期間應囑病人多次飲水以減輕藥物對粘膜的毒性刺激。（2）保持口腔清潔。（3）口服化療藥物時，應先用紗布擦去露出膠囊外的粉末，服后反復漱口并多次飲水。（4）口腔炎發(fā)生后應改用2%雷夫諾爾和1%雙氧水交替漱口，并給予西瓜霜等局部治療。（5）囑病人不要使用牙刷，而用棉簽輕輕擦洗口腔牙。（6）口腔炎涂藥前先輕輕除去壞死組織，反復沖洗，潰瘍者可用龍膽紫或紫草油涂抹患處。（7）給予無刺激性軟食，因口腔疼痛而致進食困難者給予2%普魯卡因含漱，止痛后再進食。

大約有50%的病人在化療中出現(xiàn)不同程度的皮膚反應，輕者皮膚干燥，色素沉著，全身瘙癢，局部可用開水洗凈涂膚輕松軟膏，重者形成斑丘疹，有滲出液或小水泡，涂龍膽紫防止破潰感染，對發(fā)生剝脫性皮炎者，應采取保護性隔離，局部涂氧化鋅軟膏，紅外線照射每日2次。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：七、脫發(fā)的護理

脫發(fā)常見于阿霉素、更生霉素、環(huán)磷酰胺的反應，病人因頭發(fā)大量脫落甚至禿發(fā)而精神苦悶。（1）應讓病人了解這一可逆性反應，化療結束后頭發(fā)可再生。（2)化療前頭顱置冰帽或一嚴緊的充氣止血帶，用藥結束后10min除去此帶，采取這種措施可減輕脫發(fā)。（3）向病人解釋因身體外表變化而引起的心理反應是正常的，化療時，身體的某些變化是暫時的，以后會慢慢恢復，鼓勵病人說出自己的感受。（4）并給予正面的引導，告訴病人可戴假發(fā)以掩飾頭發(fā)缺失，鼓勵病人參加社交活動。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，2點50分，星期六CompanyLogo膀胱癌術后化療病人的護理重點：八、泌尿系毒性反應

因化療藥物所致，瘤細胞及正常組織細胞大量破壞，少數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥。有些藥物通過腎臟以原型排出，其代謝產物在酸性環(huán)境中易沉淀甚至形成結晶造成尿路阻塞，導致腎功能衰竭，因此，治療中必須采用水化和堿化來預防這一并發(fā)癥。

水化能保證藥物快速從體內排出，故除醫(yī)囑外，應鼓勵病人多次飲水，保證每日入量在4000ml以上，尿量在3000ml以上，若入量多，但尿量少者，需給予利尿劑以促進藥排泄。

尿堿化時保證pH>6.5～7，可加速代謝產物的溶解、排出，避免沉淀產生尿酸結晶，這要求我們在病人每次尿后測pH值，如pH值低于6.5時，報告醫(yī)生及時增加堿性藥物用量。

值得一提的是：環(huán)磷酰胺的藥物特點是以原型排出，如攝水量不足，藥物在尿中過