齊魯醫(yī)學乳酸性酸中毒概述

乳酸性酸中毒

（lacticacidosis，LA）

中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科唐朝輝乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!患者蔡某，男，60歲，行口咽癌手術(shù)，術(shù)前一般情況好，心肺檢查正常，生化檢查正常。術(shù)中無大出血,手術(shù)至16PM時，已輸RCC1.5u,晶體液2700ml，萬汶1500ml，生命體征平穩(wěn)。于10：20、14：00、16：30測血氣發(fā)現(xiàn)

PH：7.415，7.306，7.275

HB：120，112，128K+：3.68，4.69，5.45Glu：6.4，12.35，12.56

Lac

:1.6，4.6，6.4

BE：0.4，-4.3，-6.0病例討論乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!請問病情有什么異常？目前處理有何欠缺？進一步該做何處理？乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!疾病定義

1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L

以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L

時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L

等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!臨床分型

2.獲得性LA——大多數(shù)LA為獲得性的，根據(jù)Cohen和Woods分類修訂的結(jié)果,獲得性LA可分為A型和B型兩大類。A型為繼發(fā)性LA,較B型更為常見,見于多種休克伴缺氧狀態(tài)，如脫水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(嚴重敗血癥)、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)伴周圍組織淤血缺氧時，其發(fā)病機制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要,導致無氧酵解增加,產(chǎn)生A型LA。B型為自發(fā)性LA,見于多種非休克狀態(tài)，其發(fā)病機制與組織缺氧無關(guān)?？蛇M一步分為3種亞型,B1型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見病有關(guān),B2型與藥物或毒物有關(guān),例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟堿、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲霉素、山梨醇、乳糖、茶堿、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3型與肌肉劇烈活動、癲癇大發(fā)作等其他因素有關(guān)。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!實驗室檢查1.血丙酮酸相應增高，達0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH

值明顯降低；CO2CP

下降，可低至10mmol/L

以下；陰離子間隙擴大，可達20～40mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預后有關(guān)。5.血酮體

不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細胞＞10×109/L

以上可能與應激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!病理生理機體內(nèi)乳酸產(chǎn)生的主要部位為骨骼肌、腦、紅細胞及皮膚;代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，機體代謝過程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋Υ?，少量乳酸?jīng)腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見于肝臟疾病，以肝硬化為最常見血漿乳酸濃度取決于糖酵解及乳酸被利用速度，因各種原因?qū)е陆M織缺氧，乳酸生成過多，或因肝腎等疾病使乳酸利用減少和清除障礙，則血乳酸濃度升高。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!主要內(nèi)容1.敗血癥休克與乳酸酸中毒

敗血癥休克時，內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物始動一系列代謝反應導致機體炎癥介質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP

不足時，不能有效氧化NADH

和消耗質(zhì)子。細胞質(zhì)內(nèi)ATP

水平下降，刺激PFK

活性和糖酵解速度增加。ATP

缺乏和系統(tǒng)性pH

下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。動物實驗和臨床研究顯示敗血癥時，PDH

活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!主要內(nèi)容4.全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒

胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗2

分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個體中可能導致LA。5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒

乙醇在細胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產(chǎn)生NADH和H+，升高細胞內(nèi)NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!鑒別診斷

臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA

單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等，大多可明確診斷。

乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療2.補堿糾酸

(1)補堿制劑：①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3

改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補堿方法：①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3

次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH

值達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3%

NaHCO3

100～150ml

加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h

內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當血pH

值≥7.25

時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。②二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg

體重，每天量不超過4g。③亞甲藍用量一般為1～5mg/kg

體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!治療4.血液透析

用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他

①注意給病人有效吸氧；②注意補鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；③每2h

監(jiān)測血pH

值、乳酸和電解質(zhì)；④其他，參見DKA

的一般措施。6.除去誘因

除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!病人轉(zhuǎn)歸我們的病人給予了加強保溫、加溫輸液、輸血RBC3u和血漿750ml、泵注胰島素、擴容的同時給予利尿等治療，力爭改善組織細胞的氧供，以減少乳酸生成，改善其代謝。后復查血氣，得到了控制，術(shù)后送ICU也未進行特殊處理，次日測得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者內(nèi)環(huán)境很快得到了糾正，康復出院。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!臨床分型LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類。1.先天性LA——嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!疾病概述

嚴重的乳酸中毒可造成機體多個臟器損傷，需盡早糾正。且LA病死率較高，并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻報道當血乳酸在1.4~4.4mmol/L時病死率20%,血乳酸4.5~8.9mmol/L時病死率增至74%,血乳酸達到9.0~13mmol/L時病死率達90%,血乳酸>13mmol/L時病死率高達98%。DiabetesAtlasmittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!乳酸梭假說“乳酸梭”假說認為:乳酸是介于碳水化合物的貯備形式與代謝終產(chǎn)物之間的一種十分有利的中間代謝物乳酸是一種十分重要的能源物質(zhì)乳酸分子能夠迅速地通過細胞膜,穿梭于組織之間，這一點比葡萄糖有很大的優(yōu)越性,一是無需要胰島素,二是不用消耗能量體內(nèi)各種組織細胞都參與了乳酸的代謝過程乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!分類A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35

mmHg)；一氧化碳中毒；嚴重貧血。其他情況：強化肌肉運動和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!主要內(nèi)容2.癌癥與乳酸酸中毒

癌癥時，惡性腫瘤細胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA

見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產(chǎn)生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒

Ⅱ型糖尿病基礎狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH

活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多。DKA

時，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA

時，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA

更易導致嚴重的LA，因NHK

常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險性明顯增加。乳酸性酸中毒概述共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!口服降糖藥物6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒

許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20

世紀50

年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國家被停止應用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP

合成，ATP/ADP

比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成