嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表及轉(zhuǎn)診單_第1頁
嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表及轉(zhuǎn)診單_第2頁
嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表及轉(zhuǎn)診單_第3頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

PAGEPAGE2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表姓名: 編號□□□-□□□□□隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式 1門診 2家庭訪視 3電話 □本次隨訪對*1患者本人 2患者家屬、監(jiān)護

□3其他知情人 □/□/□若失訪,原因 1外出務工 2遷居他處 3走失 4連續(xù)3次未訪到 5其他 死亡日期 年 月 日如死亡,日期和原因 死亡原

1軀體疾?、賯魅静『图纳x?、谀[瘤③心臟?、苣X血管?、莺粑到y(tǒng)疾病⑥消化系統(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉?2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥 6其他 危險性評估 級)級)級)級)級)級) □1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷目前癥狀 毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□個人生活料理1良好2一般3較差□家務勞動1良好2一般3較差□社會功能情況生產(chǎn)勞動及工作1良好2一般3較差9此項不適用□學習能力1良好2一般3較差□社會人際交往1良好2一般3較差□危險行為

1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次 7無 □/□/□/□/□/□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院 1目前正在住院 2曾住院,現(xiàn)未住末次出院時間: 年 月 日□實驗室檢查1無 2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥23不用藥 4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應1無 2有9此項不適用□治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn)3無變化4加重 9此項不適用□轉(zhuǎn)診情況*

是否建議轉(zhuǎn)診否 2是,需轉(zhuǎn)診原因: □是否已轉(zhuǎn)診:1否 2是,轉(zhuǎn)診的機構(gòu)及科室 □藥物1: 每日月)劑量 mg用藥情* 藥物2: 每日月)劑量 mg藥物3: 每日月)劑量 mg用藥指導*

3:

用法早 mg;中 晚 長效:每 周一次;每次 mg用法早 mg;中 晚 mg長效:每 周一次;每次 mg用法早 mg;中 晚 mg長效:每 周一次;每次 mg康復措施

1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往5其他 □/□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□下次隨訪日期年月 日隨訪醫(yī)生簽名注:根據(jù)基層實際工作需要,本表對《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版》中嚴重精神障礙患者管理服務規(guī)范的附件2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表4以*標注,填表說明略。10雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名 性別 年齡 歲檔案編號家庭住址 聯(lián)系電話于 年 月 日因病情需要,轉(zhuǎn)入 單位科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字:年 月 日雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單(機構(gòu)名稱:現(xiàn)有患者 (性別 年齡 歲)因病情需要,需轉(zhuǎn)入貴單位,請予以接診初步印象:主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因:主要既往史:治療經(jīng)過:轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字:聯(lián)系電話:(機構(gòu)名稱年 月 日注:本表為《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版》中居民健康檔案管理服務規(guī)范的附件填表說明:本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用,由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。初步印象:轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史:患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過:經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。33存根患者姓名 性別 年齡 歲病案號家庭住址 聯(lián)系電于 年 月 日因病情需要,轉(zhuǎn)回 單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字:年 月 日雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單(機構(gòu)名稱:現(xiàn)有患者 (性別 年齡 歲)因病情需要,轉(zhuǎn)回貴單位,請予以接診診斷結(jié)果 住院病案號主要檢查結(jié)果:治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議:轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字:聯(lián)系電話:(機構(gòu)名稱年 月 日注:本表為《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版》中居民健康檔案管理服務規(guī)范的附件填表說明:本表供患者雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論