冉曉-重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件

重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

同濟(jì)醫(yī)院ICU冉曉ranxiao1001@重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測同濟(jì)醫(yī)院ICU冉曉1BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)一個(gè)腦外傷患者，ARDS，膿毒癥補(bǔ)液擴(kuò)容？BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH22血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓、心排量、體循環(huán)阻力等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓、肺循環(huán)阻力等氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送、氧消耗、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度、胃粘膜PH值測定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓、心3

1.無創(chuàng)血壓、心律監(jiān)測

2.中心靜脈壓（CVP）

3.混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

4.血乳酸

5.漂浮導(dǎo)管

6.PICCO1.無創(chuàng)血壓、心律監(jiān)測2.中心靜脈壓（CVP）3.4無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克時(shí)，誤差>30mmHg血壓不穩(wěn)時(shí)，準(zhǔn)確率差CohnJN.

JAMA1967;

119:118

無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克時(shí)，誤差>30mmHgCohnJN.

J5有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫感染

Allen試驗(yàn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥6中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義7中心靜脈壓補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓補(bǔ)液試驗(yàn)：8中心靜脈壓影響因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。藥物因素測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O中心靜脈壓影響因素病理因素藥物因素9目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是這是基于這樣的假設(shè)：”壓力=容量“準(zhǔn)確嗎？目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenous10用CVP或PAWP來評(píng)估LVEDV并不準(zhǔn)確用CVP或PAWP來評(píng)估LVEDV并不準(zhǔn)確11用CVP或PAWP來評(píng)估心功能并不準(zhǔn)確Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699

用CVP或PAWP來評(píng)估心功能并不準(zhǔn)確Kumaretal12治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:灌注壓在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性

...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢…這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn)…治療指南－SurvivingSepsisCampaign13動(dòng)脈血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率達(dá)到80%（常規(guī)檢測）休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率>10%，病死率明顯降低（動(dòng)態(tài)監(jiān)測）徐向東

吳健鋒

管向東等早期乳酸清除率評(píng)估外科嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值研究《中國實(shí)用外科雜志》2007年第27卷第10期動(dòng)脈血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率達(dá)到80%（常規(guī)檢測14RARVLALVAo80%100%CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=50dl

x

4ml/dl=200ml/min正常人體氧代謝RARVLALVAo80%100%CaO2=HBxSaO15氧輸送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/1Oxygenextractratio:20%SvO2:80%Criticalpoint:2/1Oxygenextractratio:50%SvO2:50%氧輸送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/116冉曉-重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件17混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合靜脈血氧飽和度DO2：COHbSaO2混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合靜脈血18混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.

混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;19舉例67歲男性，胃癌，無疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2PAOP20cmH2OHb101g/L需要使用多巴酚丁胺舉例67歲男性，胃癌，無疼痛20漂浮導(dǎo)管(swanganz)漂浮導(dǎo)管(swanganz)21冉曉-重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件22漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管23漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管24SC:鎖骨下靜脈SVC:上腔靜脈RA:右心房RV:右心室MPA:肺動(dòng)脈主干RLLPA:右下葉肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管SC:鎖骨下靜脈漂浮導(dǎo)管25漂浮導(dǎo)管SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠(yuǎn)端近端(bolus)熱敏導(dǎo)絲距離標(biāo)志熱敏電阻熱敏電阻接頭漂浮導(dǎo)管SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:熱敏導(dǎo)絲26

原先的液體多，稀釋后顏色淡原先的液體少，稀釋后顏色深兩容器內(nèi)液體量不同，加入相同容量的染料通過稀釋后的顏色，推測原先的容量？原先的液體多，稀釋后顏色淡原先的27染料稀釋法注入染料測定顏色改變?nèi)玖舷♂尫ㄗ⑷肴玖蠝y定顏色改變28溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水

導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計(jì)算得出CO溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水29前負(fù)荷：容量監(jiān)測-REDV

壓力監(jiān)測-CVP

PAP

PAWP心臟作功：COSV;RVSWLVSW后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2漂浮導(dǎo)管前負(fù)荷：容量監(jiān)測-REDV漂浮導(dǎo)管30漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的適應(yīng)癥：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù)肺栓塞、呼吸功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克嗜鉻細(xì)胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的禁忌癥：

出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙三尖瓣和（或）肺動(dòng)脈為機(jī)械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎右心系統(tǒng)血栓或腫物

漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的適應(yīng)癥：31漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常心力衰竭氣囊破裂血栓和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或折斷肺出血或肺動(dòng)脈破裂感染漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常心力衰竭32BinanayC.Evaluationstudyofcongesivehrartfailureandpulmonaryarterycatheterizationeffectiveness:theESCAPEtrial[J].JAMA,2005,294(13):1625-1633.2.WheelerAP.Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidtreatmentofacutelunginjury[J].NEnglJMed,2006,354(21):2213-2224.3.HarveySE.PosthocinsightsfromPAC-Man-TheU.K.pulmonaryarterycathetertrial[J].CritCareMed,2008,36(6):1714-1721.4.StewardRM.Lessismore:improvedoutcomesinsurgicalpatientswithconservertivefluidadministrationandcentralvenouscathetermonitoring[J].JAmCollSurg,2009,208(5):725-735.漂浮導(dǎo)管與患者預(yù)后漂浮導(dǎo)管與中心靜脈監(jiān)測相比，并不能改善患者預(yù)后，可能會(huì)增加并發(fā)癥BinanayC.Evaluationstudyof33PICCOPICCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測PICCOPICCO:Pulseindexcontin34動(dòng)脈壓力曲線動(dòng)脈壓力曲線可間接反映患者心排量但是除了與心輸出量有關(guān)外也與監(jiān)測的位置、外周阻力的變化，疾病的特殊狀態(tài)等有關(guān)。動(dòng)脈壓力曲線動(dòng)脈壓力曲線可間接反映患者心排量35如何從動(dòng)脈壓力曲線獲得準(zhǔn)確的心排量？Cal=calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution(coldbolusinjection)

校準(zhǔn)系數(shù)來自經(jīng)肺熱稀釋方法Surface

=Cal.x

Strokevolume如何從動(dòng)脈壓力曲線獲得準(zhǔn)確的心排量？Cal=calibr36Centralvenouscatheter?jugular?subclavian?femoral大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者都會(huì)置?中心靜脈導(dǎo)管(vasoactiveagentsadministration…)?動(dòng)脈導(dǎo)管(monitoringofbloodpressure,bloodsamples…)Thermodilutionarterialcatheter?femoral?axillary?longradialPICCO連接Centralvenouscatheter大多數(shù)血流動(dòng)力37擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動(dòng)脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動(dòng)脈壓力38PiCCO

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PiCCO連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型39冰鹽水注射動(dòng)脈尖端熱敏電阻探頭冰鹽水注射動(dòng)脈尖端熱敏電阻探頭40PiCCOTechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysisPrinciplesofMeasurementLeftHeartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATHarterialthermodilutioncathetercentralvenousbolusinjectionPiCCOTechnologyisacombinat41動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈一次注射RAEDV右房舒張末容量PBV肺血容量EVLWLAEDV左房舒張末容量LVEDV左室舒張末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒張末容量010203040500,00,20,40,6[°C]-DTInjection[s]LungsCVCAortaV.cava

sup.RAArterialTDcatheter動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈一次注射RAEDVPBVEVLWLA42Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫?Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心輸出量是利用Stewart-Hamilton公式對(duì)熱稀釋曲線進(jìn)行分析所得Tb

xdt(Tb-Ti)xVix

KTbInjectiont∫D=COTDa熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量Tb=Bloodtemperature心輸出量是利用43熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量

36,537510NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量36,537510NormalCO44LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)這兩種方法所得CO都是準(zhǔn)確的，因?yàn)闊嵯♂尫椒P(guān)注的只是時(shí)間以及溫度改變！經(jīng)肺(PICCO)vs肺動(dòng)脈熱稀釋(漂浮導(dǎo)管)LeftheartRightHeartPulmonary45

通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的46壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt主動(dòng)脈順應(yīng)性心率校正系數(shù)(通過熱稀釋法校正)t[s]P[mmHg]

動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?47PICCO不僅僅是心排量監(jiān)測儀

也能準(zhǔn)確反映心臟容積PICCO不僅僅是心排量監(jiān)測儀

也能準(zhǔn)確反映心臟容積48PICCO原理彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLWPICCO原理彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)49RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA50PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合51ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算——小結(jié)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*52深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時(shí)間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動(dòng)脈測量點(diǎn)的時(shí)間DSt:下降時(shí)間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間計(jì)算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對(duì)熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對(duì)數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間→指數(shù)下斜時(shí)間（DSt）。深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時(shí)間（MeanTran53肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryV54

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)55SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr56SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminS57SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。

SVV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異-SVVSVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感583次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理PICCO=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈59注意：（自我觀點(diǎn)）影響熱稀釋過程的疾病狀態(tài)不能使用PICCO：

自身體溫波動(dòng)較大嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，返流狹窄等在做有體外循環(huán)的治療（CRRT、ECMO等）全身有較多引流管而且引流量很大，熱量丟失過多

……

在心律失常的患者（房顫）SVV并不準(zhǔn)確注意：（自我觀點(diǎn)）影響熱稀釋過程的疾病狀態(tài)不能使用PICCO60正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range Unit61CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock積極的利尿+去甲腎上腺素!XCO=12-15L/minBP7062患者，男性，65歲，因“呼吸困難，血氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科。診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作，ARDS,起搏器置入。予氣管插管，機(jī)械通氣PiCCOmonitoringCVP=1mmHgMAP=85mmHgCI=3.4L/min/m2GEDVI=717mL/m2患者，男性，65歲，因“呼吸困難，血氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科。診63夜間患者血壓下降(MAP=60)，尿量減少，乳酸升高，CVPis0mmHg,心率60次/min，起搏心律如何改善血流動(dòng)力學(xué)?補(bǔ)容使用去甲3.正性肌力藥物夜間患者血壓下降(MAP=60)，尿量減少，乳酸升高，64MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt?Whatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDV65MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt?VEMAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDV66MAP856075HR606060CVP102CIGEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VEWhatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+lasixMAP856075HR606060CVP102CI3.42.67MAP856075HR606060CVP102CIGEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VElasixMAP856075HR606060CVP102CI3.42.68MAP85607558HR60606060CVP1022CI2.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixWhatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+lasixMAP85607558HR60606060CVP1022CI69MAP85607558HR60606060CVP1022CI2.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixNEMAP85607558HR60606060CVP1022CI70MAP8560755878HR6060606060CVP10221CI2.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEMAP8560755878HR6060606060CVP1071MAP8560755878HR6060606060CVP10221CI2.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEIno+MAP8560755878HR6060606060CVP1072MAP856075587882HR606060606076CVP102212CIGEDVI717637896779875830EVLWI10.313.414.713.713.58.7FIO2506065506030SPO2909090909093PEEP556553Tt?VElasixNEIno+MAP856075587882HR606060606076C73ThankYou!ThankYou!74重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

同濟(jì)醫(yī)院ICU冉曉ranxiao1001@重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測同濟(jì)醫(yī)院ICU冉曉75BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)一個(gè)腦外傷患者，ARDS，膿毒癥補(bǔ)液擴(kuò)容？BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH276血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓、心排量、體循環(huán)阻力等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓、肺循環(huán)阻力等氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送、氧消耗、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度、胃粘膜PH值測定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓、心77

1.無創(chuàng)血壓、心律監(jiān)測

2.中心靜脈壓（CVP）

3.混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

4.血乳酸

5.漂浮導(dǎo)管

6.PICCO1.無創(chuàng)血壓、心律監(jiān)測2.中心靜脈壓（CVP）3.78無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克時(shí)，誤差>30mmHg血壓不穩(wěn)時(shí)，準(zhǔn)確率差CohnJN.

JAMA1967;

119:118

無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克時(shí)，誤差>30mmHgCohnJN.

J79有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫感染

Allen試驗(yàn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥80中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義81中心靜脈壓補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓補(bǔ)液試驗(yàn)：82中心靜脈壓影響因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。藥物因素測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O中心靜脈壓影響因素病理因素藥物因素83目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是這是基于這樣的假設(shè)：”壓力=容量“準(zhǔn)確嗎？目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenous84用CVP或PAWP來評(píng)估LVEDV并不準(zhǔn)確用CVP或PAWP來評(píng)估LVEDV并不準(zhǔn)確85用CVP或PAWP來評(píng)估心功能并不準(zhǔn)確Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699

用CVP或PAWP來評(píng)估心功能并不準(zhǔn)確Kumaretal86治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:灌注壓在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性

...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢…這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn)…治療指南－SurvivingSepsisCampaign87動(dòng)脈血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率達(dá)到80%（常規(guī)檢測）休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率>10%，病死率明顯降低（動(dòng)態(tài)監(jiān)測）徐向東

吳健鋒

管向東等早期乳酸清除率評(píng)估外科嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值研究《中國實(shí)用外科雜志》2007年第27卷第10期動(dòng)脈血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率達(dá)到80%（常規(guī)檢測88RARVLALVAo80%100%CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=50dl

x

4ml/dl=200ml/min正常人體氧代謝RARVLALVAo80%100%CaO2=HBxSaO89氧輸送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/1Oxygenextractratio:20%SvO2:80%Criticalpoint:2/1Oxygenextractratio:50%SvO2:50%氧輸送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/190冉曉-重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件91混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合靜脈血氧飽和度DO2：COHbSaO2混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合靜脈血92混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.

混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;93舉例67歲男性，胃癌，無疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2PAOP20cmH2OHb101g/L需要使用多巴酚丁胺舉例67歲男性，胃癌，無疼痛94漂浮導(dǎo)管(swanganz)漂浮導(dǎo)管(swanganz)95冉曉-重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件96漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管97漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管98SC:鎖骨下靜脈SVC:上腔靜脈RA:右心房RV:右心室MPA:肺動(dòng)脈主干RLLPA:右下葉肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管SC:鎖骨下靜脈漂浮導(dǎo)管99漂浮導(dǎo)管SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠(yuǎn)端近端(bolus)熱敏導(dǎo)絲距離標(biāo)志熱敏電阻熱敏電阻接頭漂浮導(dǎo)管SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:熱敏導(dǎo)絲100

原先的液體多，稀釋后顏色淡原先的液體少，稀釋后顏色深兩容器內(nèi)液體量不同，加入相同容量的染料通過稀釋后的顏色，推測原先的容量？原先的液體多，稀釋后顏色淡原先的101染料稀釋法注入染料測定顏色改變?nèi)玖舷♂尫ㄗ⑷肴玖蠝y定顏色改變102溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水

導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計(jì)算得出CO溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水103前負(fù)荷：容量監(jiān)測-REDV

壓力監(jiān)測-CVP

PAP

PAWP心臟作功：COSV;RVSWLVSW后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2漂浮導(dǎo)管前負(fù)荷：容量監(jiān)測-REDV漂浮導(dǎo)管104漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的適應(yīng)癥：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù)肺栓塞、呼吸功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克嗜鉻細(xì)胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的禁忌癥：

出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙三尖瓣和（或）肺動(dòng)脈為機(jī)械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎右心系統(tǒng)血栓或腫物

漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的適應(yīng)癥：105漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常心力衰竭氣囊破裂血栓和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或折斷肺出血或肺動(dòng)脈破裂感染漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常心力衰竭106BinanayC.Evaluationstudyofcongesivehrartfailureandpulmonaryarterycatheterizationeffectiveness:theESCAPEtrial[J].JAMA,2005,294(13):1625-1633.2.WheelerAP.Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidtreatmentofacutelunginjury[J].NEnglJMed,2006,354(21):2213-2224.3.HarveySE.PosthocinsightsfromPAC-Man-TheU.K.pulmonaryarterycathetertrial[J].CritCareMed,2008,36(6):1714-1721.4.StewardRM.Lessismore:improvedoutcomesinsurgicalpatientswithconservertivefluidadministrationandcentralvenouscathetermonitoring[J].JAmCollSurg,2009,208(5):725-735.漂浮導(dǎo)管與患者預(yù)后漂浮導(dǎo)管與中心靜脈監(jiān)測相比，并不能改善患者預(yù)后，可能會(huì)增加并發(fā)癥BinanayC.Evaluationstudyof107PICCOPICCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測PICCOPICCO:Pulseindexcontin108動(dòng)脈壓力曲線動(dòng)脈壓力曲線可間接反映患者心排量但是除了與心輸出量有關(guān)外也與監(jiān)測的位置、外周阻力的變化，疾病的特殊狀態(tài)等有關(guān)。動(dòng)脈壓力曲線動(dòng)脈壓力曲線可間接反映患者心排量109如何從動(dòng)脈壓力曲線獲得準(zhǔn)確的心排量？Cal=calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution(coldbolusinjection)

校準(zhǔn)系數(shù)來自經(jīng)肺熱稀釋方法Surface

=Cal.x

Strokevolume如何從動(dòng)脈壓力曲線獲得準(zhǔn)確的心排量？Cal=calibr110Centralvenouscatheter?jugular?subclavian?femoral大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者都會(huì)置?中心靜脈導(dǎo)管(vasoactiveagentsadministration…)?動(dòng)脈導(dǎo)管(monitoringofbloodpressure,bloodsamples…)Thermodilutionarterialcatheter?femoral?axillary?longradialPICCO連接Centralvenouscatheter大多數(shù)血流動(dòng)力111擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動(dòng)脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動(dòng)脈壓力112PiCCO

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PiCCO連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型113冰鹽水注射動(dòng)脈尖端熱敏電阻探頭冰鹽水注射動(dòng)脈尖端熱敏電阻探頭114PiCCOTechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysisPrinciplesofMeasurementLeftHeartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATHarterialthermodilutioncathetercentralvenousbolusinjectionPiCCOTechnologyisacombinat115動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈一次注射RAEDV右房舒張末容量PBV肺血容量EVLWLAEDV左房舒張末容量LVEDV左室舒張末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒張末容量010203040500,00,20,40,6[°C]-DTInjection[s]LungsCVCAortaV.cava

sup.RAArterialTDcatheter動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈一次注射RAEDVPBVEVLWLA116Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫?Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心輸出量是利用Stewart-Hamilton公式對(duì)熱稀釋曲線進(jìn)行分析所得Tb

xdt(Tb-Ti)xVix

KTbInjectiont∫D=COTDa熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量Tb=Bloodtemperature心輸出量是利用117熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量

36,537510NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature熱稀釋曲線計(jì)算心輸出量36,537510NormalCO118LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)這兩種方法所得CO都是準(zhǔn)確的，因?yàn)闊嵯♂尫椒P(guān)注的只是時(shí)間以及溫度改變！經(jīng)肺(PICCO)vs肺動(dòng)脈熱稀釋(漂浮導(dǎo)管)LeftheartRightHeartPulmonary119

通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的120壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt主動(dòng)脈順應(yīng)性心率校正系數(shù)(通過熱稀釋法校正)t[s]P[mmHg]

動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?121PICCO不僅僅是心排量監(jiān)測儀

也能準(zhǔn)確反映心臟容積PICCO不僅僅是心排量監(jiān)測儀

也能準(zhǔn)確反映心臟容積122PICCO原理彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLWPICCO原理彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)123RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA124PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合125ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算——小結(jié)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*126深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時(shí)間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動(dòng)脈測量點(diǎn)的時(shí)間DSt:下降時(shí)間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間計(jì)算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對(duì)熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對(duì)數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間→指數(shù)下斜時(shí)間（DSt）。深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時(shí)間（MeanTran127肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryV128

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)129SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr130SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminS131SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。

SVV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異-SVVSVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感1323次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理PICCO=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈133注意：（自我觀點(diǎn)）影響熱稀釋過程的疾病狀態(tài)不能使用PICCO：

自身體溫波動(dòng)較大嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，返流狹窄等在做有體外循環(huán)的治療（CRRT、ECMO等）全身有較多引流管而且引流量很大，熱量丟失過多

……

在心律失常的患者（房顫）SVV并不準(zhǔn)確注意：（自我觀點(diǎn)）影響熱稀釋過程的疾病狀態(tài)不能使用PICCO134正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range Unit135CO=12-15L/minS