齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病神經(jīng)病變-1

糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的概念糖尿病神經(jīng)病變的流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病理糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點糖尿病神經(jīng)病變的診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見腦神經(jīng)的動眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之錐體束功能損傷糖尿病腦病大腦白質(zhì)脫髓鞘糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高:可達(dá)47%-90％；新診斷DM2有12.4%-30%*；新診斷DM11-2%。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達(dá)25—50％；復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。*Lancet.1998;43,中國糖尿病2001（5）

糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!高血糖:糖尿病神經(jīng)病變的病因高血糖使細(xì)胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低，使細(xì)胞信號傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)功能異常,引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展.長期高血糖使終末糖基化產(chǎn)物（AGE）形成增加強(qiáng)化胰島素治療,血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩.糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!多元醇途徑:山梨醇代謝旁路

葡萄糖+NADPH+H+AR山梨醇+NADP

（還原型輔酶Ⅱ）（輔酶Ⅱ）山梨醇+NAD山梨醇脫氫酶果糖+NADH+H+

（輔酶Ⅰ）（還原型輔酶Ⅰ）糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!蛋白的非酶糖基化糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）增加AGE導(dǎo)致反應(yīng)性自由基的產(chǎn)生增加，引起氧化應(yīng)激。

AGE與NO相互作用，阻止了依賴NO的擴(kuò)血管和抗凝作用。AGE修飾大分子如LDL，誘發(fā)巨嗜細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞,成為動脈硬化斑快的主要成分。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!氧自由基、內(nèi)皮素作用AGE導(dǎo)致氧自由基、內(nèi)皮素產(chǎn)生增加,由于自由基快速作用:使NO的擴(kuò)血管作用減弱,引起氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生許多細(xì)胞因子:腫瘤壞死因子-（TNF-）

生長因子如轉(zhuǎn)移生長因子-（TGF-）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!其它生化異常：在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)細(xì)胞氨基酸攝入以及蛋白質(zhì)合成下降。神經(jīng)細(xì)胞中γ-亞麻脂酸(GLA)水平同樣也有所下降導(dǎo)致前列環(huán)素合成減少，使得神經(jīng)血流降低。糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!4.神經(jīng)細(xì)胞中NADPH水平顯著下降，使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導(dǎo)致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴(kuò)張能力下降5.在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變-背側(cè)國神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變-‘胰島素性神經(jīng)病變’糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失?；颊吣挲g較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累?？砂l(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!近端對稱性運(yùn)動神經(jīng)病變：急性或慢性起病，開始為腿上部及下背部疼痛，以后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力，緩慢進(jìn)行達(dá)數(shù)周→數(shù)月，站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。末稍運(yùn)動神經(jīng)病變:末梢肌無力，少數(shù)病人運(yùn)動障礙明顯。迅速恢復(fù)的神經(jīng)病變:新診斷未經(jīng)治療的糖尿病患者，無癥狀性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，通過降低血糖濃度，這種改變迅速恢復(fù)。對稱性多神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!自主神經(jīng)病變交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：當(dāng)改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!痛性神經(jīng)病變綜合癥神經(jīng)性疼痛，為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!輔助檢查（一）電生理檢查：神經(jīng)肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖，中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時間:早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評價治療效果.（二）自主神經(jīng)功能檢查:糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!心血管自主神經(jīng)功能檢查檢查項目正常異常深呼吸后心率變化(次/分鐘)>15<10站立后心率增加·

站立后15秒(次/分鐘)>15<12·

站立后30秒與15秒的比值>1.04<1.0在Valsalva實驗時心率改變

·

最大與最小心率比值>1.21<1.2

收縮壓的體位性下降·

站立后2分鐘(mmHg)<10>30糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!藥物治療1.嚴(yán)格控制血糖，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則(1)Pivart隨訪4000例DM共25年初診時神經(jīng)病變發(fā)病率12%25年后神經(jīng)病變發(fā)病率50%（2）DCCT結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療，降低DN50%/5年內(nèi)。（3）UKPDS結(jié)果：血糖控制改善震動覺。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!4.γ-亞麻酸，必需氨基酸是重要的神經(jīng)元膜磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持神經(jīng)血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善NCV，人類因毒性終止試驗。6.靜脈用人丙種球蛋白。藥物治療

糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!神經(jīng)病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過度維生素B12

缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環(huán)類藥物丙咪嗪阿米替林

氟奮乃靜辣椒素?zé)茦犹弁纯贵@厥藥物卡馬西平苯妥英或者丙戊酸三環(huán)類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺過敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥處理異常出汗：目前沒有有效方法，(討論)糖尿病神經(jīng)性膀胱：使用尿道插管或壓力裝置，協(xié)助排空膀胱。也可使用膽堿酯酶抑制劑。體位性低血壓：睡眠時，抬高頭部。藥物可使用氟氫可的松及а腎上腺素受體阻滯劑。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!多發(fā)性神經(jīng)神經(jīng)病變簡易診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察項目1，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變的自覺癥狀必須1）兩側(cè)性，2）主述有趾尖及足底麻痹，疼痛，異常感覺 之一者。上述兩項應(yīng)具備不包括上肢癥狀及冷感。2，應(yīng)在膝立位狀態(tài)下檢查跟腱反射。3，振動覺減弱應(yīng)以頻律128的音叉振動感持續(xù)時間少于10 秒作為標(biāo)準(zhǔn)。4，對老年人要充分考慮老化的影響。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!1.高血糖：2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!氧自由基、內(nèi)皮素轉(zhuǎn)移生長因子-（TGF-）:

引起血管基膜的增厚，使管腔狹窄。增加纖溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）:

刺激新生血管的生長，增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致滲出增多。腫瘤壞死因子-（TNF-）:

刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PAI1，抑制纖溶；增加白細(xì)胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促進(jìn)動脈硬化；增加組織因子的表達(dá)，促進(jìn)新生血管形成、基膜增厚。減少硫酸肝素粘蛋白在細(xì)胞外基質(zhì)的滲出，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增生。

(OphthalmicRes.1999；31）糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!糖尿病神經(jīng)病變的病因血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!糖尿病神經(jīng)病變的病因血液流變學(xué)異常:循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導(dǎo)致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細(xì)胞細(xì)胞膜變形能力下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素:1型血管緊張素II受體（ATR）基因多態(tài)性與糖尿病血管病變發(fā)生相關(guān)；醛糖還原酶基因多態(tài)性與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點0期：無神經(jīng)病變。無臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個以下異常1期：無癥狀性神經(jīng)病變。無臨床癥狀，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴(yán)重，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!對稱性多神經(jīng)病變對稱性末梢性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變常見，感覺障礙為主，從足趾→小腿，短襪及手套感，根據(jù)感覺受損的程度可分為：粗“纖維”型，表現(xiàn)觸覺、壓覺、震動覺和關(guān)節(jié)位置覺。小“纖維”型，不同程度的疼痛感及感覺障礙，疼痛的性質(zhì)多種多樣，如燒灼痛，絞扭痛，針刺痛及閃擊樣痛。糖尿病性假性脊髓癆較少見，主要病變在脊髓后索，癥狀酷似梅毒性脊髓癆，予后極差。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!糖尿病單神經(jīng)病變單一的神經(jīng)或者神經(jīng)根受累，起病較急,大多數(shù)可自愈。此類神經(jīng)病變有：近側(cè)運(yùn)動神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮):老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛?？沙掷m(xù)3-12個月。軀體神經(jīng)根病變:受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致，任何周圍神經(jīng)均可受累，疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。顱神經(jīng)癱瘓:糖尿病患者第III及VI對顱神經(jīng)較易受累，導(dǎo)致眼肌癱瘓。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!自主神經(jīng)病變出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失,進(jìn)餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!壓力性癱瘓?zhí)悄虿』颊咄庵苌窠?jīng)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高.糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!糖尿病神經(jīng)病變診斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!感覺功能檢查振動感閾值(VPT)測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面,檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一定力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療 血糖控制及相關(guān)危險因素控制臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑 基礎(chǔ)脂肪酸 血管擴(kuò)張藥物研究開發(fā)中的藥物 糖化抑制劑 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，如胰島素樣 生長因子(IGF),神經(jīng)生長因子(NGF)糖尿病神經(jīng)病變-1共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!2.醛糖還原酶抑制劑（ARI）單用或+抗氧化劑。中藥水飛薊和槐米中黃酮提