肝腎綜合征診治進(jìn)展改課件

肝腎綜合征診治進(jìn)展

李麗一、概述1.概念

肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是肝硬化或其他嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的一種預(yù)后極差的嚴(yán)重并發(fā)癥，以腎功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活，引起腎動(dòng)脈顯著收縮而致腎小球?yàn)V過率降低為特征，臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿素氮及肌酐升高等，但腎臟無器質(zhì)性病變。一、概述二、HRS發(fā)病機(jī)制三、分型四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、HRS預(yù)防六、HRS治療3.亞臨床HRS

肝硬化患者在血肌酐、尿素氮升高之前（即臨床診斷為HRS之前），就已經(jīng)存在腎小球?yàn)V過率和腎血流量的下降，稱為亞臨床HRS，常規(guī)的腎功能檢查不能識(shí)別。亞臨床HRS在內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血等誘因下，很快發(fā)展成HRS。HRS的腎損害是功能性的，早期識(shí)別和恰當(dāng)治療，可能逆轉(zhuǎn)所引起的腎功能衰竭。

一、概述二、HRS發(fā)病機(jī)制

HRS的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明1.20世紀(jì)50年代Papper等提出“低充盈理論”:肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致液體進(jìn)入腹部?jī)?nèi)臟血管和腹腔，使有效循環(huán)血容量減少，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌而引起腎臟鈉水潴留。

2.隨后Liebermann等提出“過度充盈假說”：認(rèn)為肝硬化觸發(fā)腎小管鈉水潴留，導(dǎo)致血容量增多和適應(yīng)性循環(huán)系統(tǒng)改變(高心輸出量和低血管阻力)。

這兩個(gè)學(xué)說難以解釋肝硬化患者動(dòng)脈壓不高、存在顯著的高交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性。

3.Schrier等1988年提出的外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張學(xué)說，目前被大多數(shù)人接受。

該學(xué)說認(rèn)為，肝功能障礙導(dǎo)致多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，或門靜脈高壓時(shí)經(jīng)門體分流進(jìn)入體循環(huán)，引起腎外全身動(dòng)脈（尤其是內(nèi)臟動(dòng)脈）擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、外周動(dòng)脈壓下降，通過壓力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起腎血管收縮，腎灌注減少，腎小球?yàn)V過率下降。

二、HRS發(fā)病機(jī)制

4.“二次打擊”學(xué)說

最近，又有學(xué)者在外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說的基礎(chǔ)上提出介導(dǎo)HRS發(fā)病的“二次打擊”學(xué)說，進(jìn)一步闡述HRS發(fā)病機(jī)制：肝功能障礙、肝竇性門脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴(kuò)張是HRS的基礎(chǔ)，為“第一次打擊”：各種導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量降低或腎血管收縮的因素（如內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血、細(xì)菌感染、腎毒性藥物等）可促進(jìn)HRS發(fā)生，為“第二次打擊”。二、HRS發(fā)病機(jī)制

肝硬化門靜脈高壓癥發(fā)生的機(jī)制1.肝內(nèi)阻力增加

肝硬化肝內(nèi)阻力增加起因于肝臟結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血管的改變。前者包括肝纖維化和結(jié)節(jié)性再生，對(duì)阻力增加的貢獻(xiàn)作用占2/3，一般說來不容易糾正；后者主要?dú)w因于肝竇內(nèi)皮功能障礙、肝竇再塑及血管生成，對(duì)阻力增加的貢獻(xiàn)作用占1/3，一般說來是可逆的，是目前PHT治療的重要靶點(diǎn)。三、HRS分型

臨床上，根據(jù)HRS的病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后等，將其分為兩型。1.I型HRS：以快速進(jìn)展的腎功能減退為特征，在兩周內(nèi)血清肌酐水平升高至最初的兩倍（高于221μmol/L）或24h肌酐清除率下降50%（低于20ml/min）。I型HRS病情進(jìn)展速度快，預(yù)后差，發(fā)病后平均存活期少于2周（80%2周內(nèi)死亡）。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)①肝硬化合并腹水；②血肌酐＞133μmol/L；③至少停用利尿劑2天并且白蛋白擴(kuò)容治療后，血肌酐無改善。白蛋白推薦治療劑量1g/kg·d－1，每日最大量為100g；④無休克的臨床表現(xiàn)；⑤目前或近期未使用腎毒性藥物；⑥無器質(zhì)性腎臟疾病:尿蛋白<500mg/d，無鏡下血尿（紅細(xì)胞<50個(gè)/HP）和/或腎臟超聲檢查無異常表現(xiàn)。五、HRS預(yù)防

目前對(duì)HRS仍缺乏確切有效的治療方法，一旦出現(xiàn)HRS，預(yù)后很差，故強(qiáng)調(diào)預(yù)防。對(duì)第二次打擊的預(yù)防包括：①在利尿治療腹水時(shí)螺內(nèi)酯不能超過400mg/d，速尿不超過160mg/d，如大劑量利尿劑治療無效時(shí)，不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)增加利尿劑量。②目前研究認(rèn)為，對(duì)肝硬化腹水患者在用利尿劑同時(shí)不應(yīng)嚴(yán)格限鈉，以防血鈉過低誘發(fā)HRS的發(fā)生。

五、HRS預(yù)防③對(duì)放腹水者，每升腹水補(bǔ)給白蛋白6-8g。④對(duì)急性胃腸道出血的患者要及時(shí)補(bǔ)足血容量，同時(shí)對(duì)伴腹水的肝硬化患者急性食管靜脈出血時(shí)給于抗生素預(yù)防感染，如諾氟沙星400mg，每12小時(shí)1次，至少7天，能明顯減少SBP的發(fā)生率。

六、HRS治療

1．縮血管藥物

1）特利加壓素

目前認(rèn)為特利加壓素是藥物治療I型HRS的首選，但對(duì)II型HRS的療效仍不清楚，需要更多的研究以評(píng)價(jià)其對(duì)II型HRS的作用。特利加壓素是血管加壓素（V）-1受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟血管V1受體的選擇性高，半衰期長(zhǎng)。六、HRS治療

Fabrizi等（2009年，IntJArtifOrgans）meta分析（243例患者）顯示，與安慰劑對(duì)比，特利加壓素可以有效逆轉(zhuǎn)I型HRS病情，治療作用穩(wěn)定安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)用劑量為0.5-1mg/q4-6h，療程5-15d。但對(duì)患者生存無明顯影響，需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。六、HRS治療

Sagi等（2010年，JGastroenterolHepatol）meta分析（223例患者）顯示，特利加壓素聯(lián)合白蛋白對(duì)I型HRS逆轉(zhuǎn)率優(yōu)于白蛋白或安慰劑，而不良反應(yīng)發(fā)生率低，且有改善患者生存的趨勢(shì)（P=0.05）。

六、HRS治療

唐東等（2010年，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志）做了meta分析（296例患者）顯示，特利加壓素聯(lián)合白蛋白組治療I型HRS，緩解率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用白蛋白組，且聯(lián)合治療組總死亡率較單獨(dú)用藥組顯著降低；但聯(lián)合用藥組心律失常、痙攣性腹痛或腸缺血、胸痛、支氣管痙攣和外周局部缺血等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用白蛋白治療組。六、HRS治療2）去甲腎上腺素

去甲腎上腺素也是治療I型HRS有效的藥物，且價(jià)格便宜。Zhang等（2009年，中華醫(yī)學(xué)雜志）meta分析（305例患者）顯示，去甲腎上腺素對(duì)I型HRS的逆轉(zhuǎn)率與死亡率影響及不良反應(yīng)（心肌梗塞、心律不齊、腸缺血、外周局部缺血）發(fā)生率與特利加壓素相似。

六、HRS治療

Alessandria等報(bào)道（2007，JHepatol，隨機(jī)非盲法試驗(yàn)）,去甲腎上腺素與特利加壓素一樣（兩種藥都聯(lián)用白蛋白），對(duì)I型HRS安全有效。Sharma等（2008，AmJGastroenterol，隨機(jī)開放試驗(yàn)）也顯示，去甲腎上腺素對(duì)I型HRS具有與特利加壓素一樣的療效與安全性。

六、HRS治療4）鳥氨酸加壓素聯(lián)合白蛋白

該方案對(duì)I型HRS患者有一定療效，但缺血性并發(fā)癥（如腸缺血和心肌梗塞）限制了其臨床應(yīng)用。六、HRS治療2．?dāng)U血管藥物

HRS發(fā)生的機(jī)制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，因此，推測(cè)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑有可能使腎灌注得到改善。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（3-5μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴(kuò)血管藥物對(duì)HRS無確切療效，臨床不推薦使用。

六、HRS治療血管活性藥物總結(jié)

目前應(yīng)用血管活性藥物治療II型HRS的研究報(bào)告較少，且多數(shù)研究療效不確切，因此，有待開發(fā)新的藥物或應(yīng)用其它藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)。另外，現(xiàn)行有效的治療HRS藥物一旦撤出，癥狀復(fù)發(fā)是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，長(zhǎng)期療效尚不明確。因此，目前藥物治療僅可以為肝移植提供過渡或者橋梁作用。六、HRS治療4．人工肝支持治療

人工肝支持系統(tǒng)包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularadsorbentrecyclingsystem，MARS)、血漿成份分離吸附分析系統(tǒng)、單次通過白蛋白透析及單次通過白蛋白延伸分析等。這些系統(tǒng)可清除水溶性及與白蛋白結(jié)合的有毒物質(zhì)，對(duì)HRS治療后，腎功能可獲改善。但上述技術(shù)也只是一種過渡性支持治療，多選擇用于等待肝移植治療的患者，而且相關(guān)臨床研究很少，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。六、HRS治療5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）可以直接降低門脈壓力，因此理論上TIPS對(duì)治療I型HRS是一種非常值得嘗試的治療方法。但臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其療效不確定，且尚缺乏系統(tǒng)的大樣本臨床觀察。因此，目前TIPS治療的意義在于延長(zhǎng)HRS患者生存期，等待肝臟移植機(jī)會(huì)。

六、HRS治療6．肝移植

肝移植是目前公認(rèn)治療HRS唯一有確定持久療效的療法。但是肝源有限且