新生兒黃疸的診療

新生兒黃疸重慶市第五人民醫(yī)院韓德宣新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!新生兒黃疸（neonataljaundice）系因膽紅素在體內(nèi)積聚引起新生兒皮膚、鞏膜黃染的現(xiàn)象。是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的臨床表現(xiàn)。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!新生兒黃疸又有生理性及病理性兩類的區(qū)別：如系病理性黃疸，其病因較多樣及復(fù)雜，部分重度黃疸可引起膽紅素腦病，致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，遺留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。少數(shù)可導(dǎo)致死亡，有一定的危害性，應(yīng)引起重視。需加強對新生兒黃疸的臨床觀察，盡快尋找病因，及時治療。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!（一）膽紅素生成較多新生兒膽紅素產(chǎn)生量是8.5±2.3mg／（Kg.d）遠較成人3.8±0.6mg／（Kg.d）為多。其原因是：胎兒期處于低氧狀態(tài)，胎兒紅細胞較多，生后建立了肺呼吸，血氧分壓提高，相對過多的紅細胞迅速破壞。新生兒的紅細胞壽命短，約80~90天，早產(chǎn)兒紅細胞壽命更短，衰老后產(chǎn)生膽紅素多。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（二）轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足游離膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)對PH值要求高，在PH7.4時，1M的白蛋白可與2M膽紅素相聯(lián)結(jié)。（1g白蛋白聯(lián)結(jié)8.5mg膽紅素）如PH7.0時，白蛋白與膽紅素完全分離。剛出生的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響了血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；早產(chǎn)兒的白蛋白量較低，均使運送膽紅素能力不足。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2、肝細胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的含量低且活力不足，出生時僅為正常的0～30％，將脂溶性游離膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性膽紅素葡萄糖酸酯的能力低下，形成結(jié)合膽紅素的能力差。此酶的活力在生后20天左右達到成人水平。（三）肝功能發(fā)育未完善新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（四）肝腸循環(huán)的特點初生新生兒腸道內(nèi)細菌少，不能將進入腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素還原成糞、尿膽元，腸腔內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素分解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素。后者又被腸道吸收經(jīng)門脈達肝臟，再入血液循環(huán)。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!新生兒黃疸分類（一）生理性黃疸（二）病理性黃疸新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（二）病理性黃疸病理性黃疸的特點：黃疸在生后24小時出現(xiàn)黃疸進展快，血清膽紅素每日升高85umol／l（5mg/dl）黃疸程度重，超過生理性黃疸的上限黃疸持續(xù)時間長，足月兒消退時間大于2周，早產(chǎn)兒大于4周黃疸消退后再出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素大于26umol／l（1.5mg/dl）新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!膽紅素腦病典型表現(xiàn)分期表現(xiàn)時間警告期嗜睡、吮乳力弱、肌張力下降12~24小時痙攣期發(fā)熱、肌張力增高、抽搐、呼吸不規(guī)則12~24小時恢復(fù)期以上表現(xiàn)逐漸消失2~3周后遺癥期聽力下降、手足徐動、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、眼球運動障礙3~4月后新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!病理性黃疸的病因感染性非感染性新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!二、非感染性新生兒溶血癥：我國以母子ABO血型不符合所致溶血癥較常見，Rh溶血癥罕見。膽道閉鎖：目前證實本病多為感染導(dǎo)致生后進行性膽管炎，膽管纖維化和膽道閉鎖，若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在生后2周開始出現(xiàn)黃疸并進行性加重。糞便由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝臟進行性增大，質(zhì)硬而表面光滑，肝功能檢查以結(jié)合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療找出病因，相應(yīng)治療糾正缺氧、酸中毒、防止低體溫、低血糖，禁用引起黃疸藥物（磺胺異惡唑、磺胺苯吡唑等）肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg／Kg.d，分兩次服。尼可剎米100mg／Kg.d配成2.5％溶液分三次服。血漿或白蛋白靜脈輸注：血漿25ml／次、白蛋白1g/Kg.次，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!將患兒放入已預(yù)熱的光療箱中，患兒雙眼用黑色眼罩保護，會陰部用尿布包裹遮蓋，其余全身裸露。燈管與患兒距離約25~50cm，光亮度以160~320W為宜，記錄開始照射時間。單面光每2小時更換體位一次監(jiān)測體溫及箱溫變化：每2~4小時測體溫一次，使其保持在36～37℃為宜保證水分及營養(yǎng)供給：光療時患兒不顯性失水增加2～3倍，故光療時水分的需要量比正常需要量增加15~20ml/kg.d，按醫(yī)囑哺乳及靜脈輸液，保證水分及熱卡的供給治療新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!出箱：一般光療12～24小時才能使血清膽紅素下降，光療總時間按醫(yī)囑執(zhí)行，一般在血清膽紅素<171umol／l（10mg/dl）可停止光療。出箱時除去眼罩，穿好衣服抱回病床，記錄病兒光療時間并作好各項護理記錄光療箱的維護及保養(yǎng)：光療結(jié)束后關(guān)好電源，將濕化瓶水倒盡，作好整機清洗、消毒工作備用；記錄燈管使用時間，燈管使用300小時其光能輸出減弱20%，900小時減弱35%。因此，燈管使用1000小時必須更換治療新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多（二）轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足（三）肝功能發(fā)育未完善（四）肝腸循環(huán)的特點新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!早期及旁路膽紅素即骨髓中的無效造血中有核紅細胞破壞形成。組織非血紅蛋白成分如肌紅蛋白、過氧化氫酶、細胞色素P450等的分解，增加了膽紅素的來源以及血紅素氧化酶（HO-1、HO-2）。在生后7天內(nèi)含量高，加速了血紅素的分解，加快了膽紅素的生成速度。1gHb分解可產(chǎn)生35mg的膽紅素。（一）膽紅素生成較多新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!（三）肝功能發(fā)育未完善新生兒肝細胞膜上的y、z色素受體蛋白的含量低，約為成人的5～10％，攝取膽紅素能力低下，約5~10天才迅速成熟達到成人水平。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!3、結(jié)合膽紅素通過毛細血管膜排泄到毛細膽管中是一個由低濃度到高濃度的過程，是一個需耗能的主動轉(zhuǎn)運過程。與亞細胞器功能的正常及垂體甲狀腺素正?；盍τ嘘P(guān)。新生兒這一過程有暫時性功能低下。

（三）肝功能發(fā)育未完善新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!（一）膽紅素生成較多（二）轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足（三）肝功能發(fā)育未完善（四）肝腸循環(huán)的特點由于以上特點，新生兒產(chǎn)生膽紅素量多，攝取、結(jié)合、排泄膽紅素能力低下，又有肝腸再循環(huán)特點。因此，新生兒極易出現(xiàn)黃疸，尤其在饑餓熱量不足、缺氧、酸中毒、脫水及胎便排除延遲等情況下，膽紅素代謝可進一步發(fā)生障礙。如出現(xiàn)巨大頭皮血腫、顱內(nèi)出血時，膽紅素產(chǎn)生可更增多，黃疸可以加重。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!（一）生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝的特點，約50～60％的足月兒和80％以上的早產(chǎn)兒于生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達高峰，10～14天消退。早產(chǎn)兒可延遲至3～4周。血清膽紅素上限：足月兒<205.0umol／l（12mg／dl）早產(chǎn)兒<256.5umol／l（15mg／dl）一般情況良好者，稱生理性黃疸。新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病理性黃疸出現(xiàn)時，膽紅素過高，足月兒大于340umol／l(20mg／dl)早產(chǎn)兒大于256.5umol／l(15mg／dl)，可并發(fā)膽紅素腦病。膽紅素腦病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為警告期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期。膽紅素腦病引起中樞神經(jīng)損害，重者可死亡，存活者可遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（二）病理性黃疸新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!皮膚黃疸部位及血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素umol/l(mg/dl)X±SD范圍頭頸部100.9±5.1(5.9±0.3)73.5~135.1(4.3~7.9)軀干上部152.2±29.1(8.9±1.7)92.3~208.6(5.4~12.2)軀干下部及大腿201.8±30.8(11.8±1.8)138.5~282.2(8.1~16.5)臂及膝關(guān)節(jié)下256.5±29.1(15.0±1.7)189.8~312.9(11.1~18.3)手、足>256.5(15)黃疸程度的輕重可根據(jù)黃疸出現(xiàn)部位來估計，亦可用經(jīng)皮膽紅素測定儀作無創(chuàng)傷測定，多用于黃疸的動態(tài)監(jiān)測新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!一、感染性新生兒肝炎綜合征：大多為宮內(nèi)TORCH病毒感染或產(chǎn)時感染，以巨細胞病毒(CMV)最常見，其次為乙肝病毒(HBV)、風疹、單純瘡疹、柯薩基、EB、弓形體、梅毒螺旋體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或分娩時通過產(chǎn)道感染。常在生后1周～3周或更晚出現(xiàn)黃疸。尿色深黃，大便色淺。患兒有食欲下降、嘔吐、肝腫大等。新生兒敗血癥新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!母乳性黃疸。由于母乳內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起。其特點為非溶血性間接膽紅素增高，常在生理性黃疸后持續(xù)不退，約4周~12周可下降。新生兒一般狀態(tài)良好，若停止母乳喂養(yǎng)3天，黃疸明顯消退，可確定診斷。遺傳性疾病如紅細胞6一磷酸葡萄糖脫氫酶（G－6PD）缺陷等藥物性黃疸如維生素K3、K4、磺胺類藥物等胎糞排泄延遲。二、非感染性新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!藍光照射治療：藍光治療是通過蘭色熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的一種方法，主要作用是在波長420~470nm藍光照射下，4Z，15Z膽紅素變成水溶性的異構(gòu)體4Z，15E膽紅素和光紅素從膽汁和尿液排出，從而降低血清膽紅素。光療前準備：清潔光療箱，接通電源，使箱溫升至患兒所需中性溫度，相對濕度55～65％治療新生兒黃疸的診療共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!觀察黃疸程度變化：對光療前后皮膚黃值程度