胰腺疾病 郭建平 2012課件

胰腺疾病山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院普外科郭建平教授

胰腺疾病

一、解剖生理概要

二、急性胰腺炎

三、胰腺癌和壺腹部癌一、解剖生理概要位置：腹膜后，從右至左斜向左上，橫臥在L1-L2前方，三棱形

頭部：包括鉤突，被十二指腸所環(huán)繞頸部：腸系膜上靜脈前方的部分體部：位于頸部和尾部之間尾部：三面被腹膜包繞，較為游離部分，常與體部無明顯分界。長度：15-20厘米，重75-125克神經(jīng)支配：雙重支配交感神經(jīng)：疼痛的主要通路副交感神經(jīng)：對胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用胰腺功能

外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，

以體液調(diào)節(jié)為主

內(nèi)分泌：β細胞占大多數(shù)分泌胰島素

α細胞分泌胰高糖素δ細胞分泌生長抑素

還分泌胰多肽（PP）、胃泌素、

血管活性腸肽（VIP）二、急性胰腺炎

（AcutePancreatitisAP）

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥80%以上病情較輕——急性水腫性胰腺炎10%左右病情較重——急性出血壞死性胰腺炎又稱重癥胰腺炎AP既是一種局部突癥性病變，又是涉及多個臟器的全身性疾病AP占全部急腹癥病人的1.5%-2.3%，可高達4.4%女略多于男，發(fā)病年齡20-50歲之間，中位年齡49.3歲

西方國家飲酒為AP的主要原因飲酒更易造成慢性胰腺炎對腺泡細胞直接損害長期飲酒導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌狀態(tài)造成十二指腸炎

和十二指腸乳頭炎

②飲酒2、發(fā)病機制和病理生理確切的發(fā)病機制尚未闡明，較復(fù)雜、多種因素參與AP雖是一種炎癥，但具有自限性和壞死傾向，有酶的參與以及具有局部毒性和全身性損害

3、病理

基本變化：水腫、出血和壞死

大體分為兩種

①急性水腫性胰腺炎

早期階段可逆體尾部常見一般炎癥表現(xiàn)間質(zhì)水腫明顯可以有壞死灶，一般存在于間質(zhì)中的脂肪壞死灶、不伴有腺小葉的實質(zhì)壞死

②急性出血壞死性胰腺炎

肉眼：廣泛的胰腺壞死、出血為特征鏡下：胰腺組織大片凝固性壞死，間質(zhì)小血管壁壞死晚期：形成胰腺膿腫

4、臨床表現(xiàn)①腹痛最突出、最先出現(xiàn)②惡心、嘔吐頻繁③腹脹腸麻痹④腹膜炎體征⑤其它A、發(fā)熱B、休克Bp↓P↑脈速、尿少、腎功能不全C、呼吸快，困難，甚至ARDSD、精神癥狀，甚至昏迷E、DIC表現(xiàn)消化道出血等F、黃疸G、少數(shù)患者出現(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征5、診斷根據(jù)比較典型的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮AP確診需要依靠實驗室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)①實驗室檢查胰酶測定：

a、血、尿淀粉酶：測值越高，診斷正確率越高，但測值高低與病變輕重不成正比

b、血清脂肪酶c、血清淀粉酶同工酶其它項目：WBC、BS、肝功能、血氣分析、血鈣、DIC診斷性腹穿③臨床分型病情嚴重性判斷預(yù)后估計A、急性水腫型胰腺

癥狀、體征較輕短期內(nèi)治療好轉(zhuǎn)死亡率很低目前國際上對急性胰腺炎通用的評定標(biāo)準（預(yù)后和嚴重度）APACHEⅡ（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationⅡ）推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準影像學(xué)方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強CT檢查。

根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。6、局部并發(fā)癥

胰腺壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫手術(shù)治療指征：①診斷不明確②合并嚴重的腹腔感染③合并膽道疾病④病情繼續(xù)惡化手術(shù)方式：清除壞死組織，術(shù)后腹腔持續(xù)灌洗、引流、三造口（胃、空腸、膽道）。腹腔鏡置管引流。并發(fā)癥治療胰腺膿腫胰腺假性囊腫三、胰腺癌和壺腹部癌胰腺癌是常見的惡性腫瘤40歲以上好發(fā)，男＞女90%診斷后1年內(nèi)死亡95%診斷后3年內(nèi)死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌（一）胰頭癌發(fā)生在胰頭部大多數(shù)為導(dǎo)管細胞癌，無界限，灰白色，堅硬有向胰內(nèi)膽管作環(huán)狀浸潤的特點最常見的轉(zhuǎn)移途徑：淋巴結(jié)直接浸潤

也有種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移診斷、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查①臨床表現(xiàn)上腹疼痛、飽脹不適黃疸、膽囊腫大消瘦乏力消化道癥狀：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹有時甚至出現(xiàn)消化道梗阻和出血其它：糖尿病癥狀、膽道感染晚期有腹塊、腹水②實驗室檢查血、尿淀粉酶↑血糖↑膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶↑CA19－9↑③影像學(xué)檢查消化道鋇餐BUSCT最常用最有價值內(nèi)鏡BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）CT示：胰頭失去正常的三角形形態(tài)，增大、形態(tài)不規(guī)則。膽總管擴張明顯，內(nèi)有占位影。提示胰頭癌，膽總管受侵犯。

MRCP示：膽總管下段中斷、狹窄，肝內(nèi)膽管呈“軟藤征”。胰管顯著擴張、迂曲，胰頭部胰管截然中斷。膽囊明顯增大。提示胰頭癌侵犯膽總管。

治療三早（早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療）爭取手術(shù)切除常用術(shù)式：Whipple胰十二指腸切除術(shù)

切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部

及膽總管下段對于無法切除的病例可做：

注射無水酒精（內(nèi)臟神經(jīng)周圍）胸腔鏡交感鏈切斷術(shù)術(shù)中或術(shù)后放療+化療

若有膽道或胃腸道梗阻則做：

膽腸旁路

胃腸吻合（二）壺腹部癌主要包括

壺腹癌十二指腸癌膽總管下段癌與胰頭癌相比

惡性程度低手術(shù)切除高

5年生存率高

預(yù)后好1、診斷臨床表現(xiàn)與胰頭癌十分相似，主要有：

黃疸腹痛消瘦ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值MRCP有診斷價值BUS、CT也常應(yīng)用①壺腹癌黃疸出現(xiàn)早,可波動常合并膽道感染大便隱血可（+）ERCP：十二指腸乳頭處可見菜花樣腫塊

膽胰管全程擴張，匯合處中斷②十二指腸癌黃疸出現(xiàn)晚,不深,進展慢大便隱血（+）病人有貧血ERCP：十二指腸降段粘膜潰瘍，組織活檢③膽總管下端癌黃疸重，進行性加深大便陶土色ERCP：膽道不顯影

或梗阻上方擴