有限空間作業(yè)風險管控與安全監(jiān)管專題講座30-152-16

有限空間作業(yè)風險管控與安全監(jiān)管

專題講座20xx年12月16日主要內(nèi)容

概述有限空間監(jiān)管內(nèi)容與深度監(jiān)管人員專業(yè)應(yīng)知應(yīng)會《暫行規(guī)定》指明監(jiān)管要領(lǐng)事故案例及其它大綱第一部分概述空間有限風險無限

原國家安全監(jiān)管總局下發(fā)的關(guān)于有限空間的規(guī)范性文件很多，尤其是自2011年以來，頻繁發(fā)文、頻繁專項治理；隨之是省市的有限空間和粉塵專項治理活動此起彼伏，然而有限空間作業(yè)的事故并沒有因為“文件和專項治理”得到根本性遏制！實踐唯一能說明的：我們的治理思維和方式從某種程度上講同樣進入了有限空間！有限空間無限問責

2019年7月22日，張家口市懷來縣長城生物化學工程有限公司在組織員工清理污水沉淀池時，發(fā)生中毒窒息事故，造成5人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，事發(fā)企業(yè)在未辦理作業(yè)審批手續(xù)、未落實通風檢測措施的情況下，進行污水沉淀池清理作業(yè)，22日上午9時左右開始抽排水，下午16時左右大部分污水被抽走，作業(yè)人員放下梯子準備進入池內(nèi)清理淤泥，一名作業(yè)人員在順著梯子下降過程中呼救并掉入池內(nèi)，現(xiàn)場另外兩名作業(yè)人員在施救過程中一人掉入池內(nèi)、一人倒在梯子上，后續(xù)又有兩人前后趕到現(xiàn)場進入池內(nèi)盲目施救，最終造成5人死亡。初步分析，死亡原因是吸入硫化氫氣體。案例一：張家口市長城生物化學工程公司“7·22”中毒窒息事故2019年10月11日13時11分，恒翔生物化工有限公司污水處理站工人唐某連在查看絮凝混合池時，不慎墜入池中。工友汪某香發(fā)現(xiàn)險情后，立即呼救。隔壁廠區(qū)看廠工人張某安、呂某和、李某華、張某江、呂某和（系唐某連丈夫）等5人在施救過程中，先后墜入池中中毒窒息發(fā)生意外。接到險情后，恒口示范區(qū)（試驗區(qū)）立刻組織公安、應(yīng)急、消防、醫(yī)療等部門開展救援，市委、市政府主要領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場指導救援相關(guān)處置工作。截止當日16時57分，遇險6人先后被施救出污水池，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)初步核查，安康市恒翔生物化工有限公司于2004年11月25日在漢濱工商分局登記注冊，注冊資本5000萬元，法人代表張某，主要經(jīng)營植物環(huán)保型提取加工、農(nóng)副產(chǎn)品收購。該企業(yè)已于10月6日停產(chǎn)。涉事企業(yè)相關(guān)負責人已被依法控制，事故調(diào)查處理進行中，相關(guān)善后事宜正在有序進行。案例二：陜西安康市恒翔生物化工有限公司“10.11”中毒窒息事故死亡6人國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于2017年工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作的通報安監(jiān)總廳管四〔2018〕4號2017年全國共發(fā)生工貿(mào)行業(yè)有限空間較大事故13起，死亡49人，分別占工貿(mào)行業(yè)較大事故總量的44.8%和45.4%。其中，從行業(yè)分，輕工行業(yè)8起、建材行業(yè)4起、冶金行業(yè)1起；從重點領(lǐng)域分，發(fā)生在企業(yè)附屬污水處理系統(tǒng)的7起；2018年全國工貿(mào)行業(yè)共發(fā)生有限空間事故61起、死亡112人。其中較大事故9起(安徽、江蘇各發(fā)生2起，河北、廣東、湖南、甘肅、貴州各發(fā)生1起)、死亡31人，同比減少4起、18人，事故起數(shù)和死亡人數(shù)分別下降30.7%和36.7%。應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于2018年度工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作情況的通報應(yīng)急廳函〔2019〕90號

IIIIIIV?未制定實施完善的有限空間許可制度未開展有效的有效空間安全專業(yè)培訓從業(yè)人員安全素質(zhì)相對較低事故均發(fā)生在作業(yè)環(huán)節(jié)原因雷同???????????IⅥⅦ未正確識別有限空間，未建立完善臺賬盲目施救導致傷亡后果擴大事故行業(yè)相對集中，安全基礎(chǔ)相對薄弱

當前，有限空間管理和監(jiān)管遇到的幾個問題專業(yè)執(zhí)法樣本缺失導致口徑、深度不一4概念不清晰導致泛化1專家隊伍層次不齊導致混亂2工貿(mào)企業(yè)尤其小微企業(yè)安全知識匱乏3企業(yè)安全法治意識和風險意識淡薄5國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準（2017版）》的通知安監(jiān)總管四〔2017〕129號2017年11月30日（三）有限空間作業(yè)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域

1.未對有限空間作業(yè)場所進行辨識，并設(shè)置明顯安全警示標志。2.未落實作業(yè)審批制度，擅自進入有限空間作業(yè)。

那么，到底何謂有限空間？請看以下兩個事故案例2018年5月12日15時25分左右，在上海賽科石油化工有限責任公司公用工程罐區(qū)位置，上海埃金科工程建設(shè)服務(wù)有限公司的作業(yè)人員在對苯罐進行檢維修作業(yè)過程中，因苯罐發(fā)生閃爆，造成在該苯罐內(nèi)進行浮盤拆除作業(yè)的6名作業(yè)人員當場死亡。典型有限空間——10000立方苯罐（1）空間有限（2）易燃易爆、有毒有害環(huán)境（3）非常規(guī)作業(yè)空間（4）需要嚴格培訓（5）執(zhí)行嚴格許可2019年4月15日15時10分左右，位于濟南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室，在冷媒系統(tǒng)管道改造過程中，發(fā)生重大著火中毒事故，造成10人死亡、12人受傷、直接經(jīng)濟損失1867萬元。齊魯天和惠世--風險失控承包商管理變更管理動火作業(yè)檢維修作業(yè)?；饭芾??:???????事故暴露的缺陷

《通報》指出，事故暴露出事發(fā)企業(yè)安全意識淡薄，沒有認真吸取同類事故教訓，動火和進入受限空間作業(yè)管理失控，承包商管理不到位，應(yīng)急能力嚴重不足，對使用的化學品危險特性不了解等突出問題。此外，該企業(yè)近年來多次發(fā)生安全事故，暴露出企業(yè)安全管理混亂、地方監(jiān)管部門動火和受限空間作業(yè)安全專項整治不到位、安全監(jiān)管失之于軟等突出問題。

《批復》同意事故調(diào)查組對有關(guān)責任人的處理建議:包括制藥有限公司法定代表人、建設(shè)集團有限公司總經(jīng)理在內(nèi)的11人已被檢察機關(guān)批準逮捕和公安機關(guān)采取措施，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任;建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員3人;建議給予黨紀政務(wù)處分以及組織處理的人員16人。

注：（1）10人死亡，30人被問責。（2）外包項目工程預算45000元。屬于一般意義上的有限空間——有限但不許可（1）常規(guī)作業(yè)場所——設(shè)置在負一層的制冷間（3）作業(yè)、巡檢不需要許可——涉及了動火、用電（4）需要遵守制度和規(guī)程——應(yīng)知應(yīng)會（5）該類場所進不了有限空間臺賬、也不屬于監(jiān)管層面的有限空間作業(yè)。威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪“5·25”重大中毒窒息事故調(diào)查報告

2019年5月25日15時6分，福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間，因意外開啟船用二氧化碳滅火系統(tǒng)，致使大量二氧化碳瞬間釋放進貨船機艙內(nèi)，造成現(xiàn)場維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟損失1903萬元。撤人的情況下，方可使用該系統(tǒng)滅火。屬于特殊意義上的有限空間——有限但不許可（1）常規(guī)作業(yè)場所——正常情況下連續(xù)有人作業(yè)（3）作業(yè)、巡檢、飲食起居不需要許可（4）需要遵守制度和規(guī)程——應(yīng)知應(yīng)會（5）該類場所進不了有限空間臺賬、也不屬于監(jiān)管層面的有限空間作業(yè)。企業(yè)政府事故問責風險對比示意圖

執(zhí)法檢查中，如果發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在涉及有限空間的重大事故隱患怎么處理？《安法》只有2個條款具有針對性：第九十六條

生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：（一）未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志的；第九十九條生產(chǎn)經(jīng)營單位未采取措施消除事故隱患的，責令立即消除或者限期消除；生產(chǎn)經(jīng)營單位拒不執(zhí)行的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上五十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款。《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》

原總局59號令第二十八條工貿(mào)企業(yè)有下列行為之一的，由縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門責令限期改正；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，可以并處5萬元以下的罰款：（一）未在有限空間作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示標志的；（二）未按照本規(guī)定為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品的。提請注意：從依法治安角度講：機構(gòu)改革后，監(jiān)管總局沒有了，部門規(guī)章自然失去效力。第二十九條工貿(mào)企業(yè)有下列情形之一的，由縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予警告，可以并處2萬元以下的罰款：（一）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)進行辨識、提出防范措施、建立有限空間管理臺賬的；（二）未按照本規(guī)定對有限空間的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員進行專項安全培訓的；（三）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案或者方案未經(jīng)審批擅自作業(yè)的；（四）有限空間作業(yè)未按照本規(guī)定進行危險有害因素檢測或者監(jiān)測，并實行專人監(jiān)護作業(yè)的；（五）未教育和監(jiān)督作業(yè)人員按照本規(guī)定正確佩戴與使用勞動防護用品的；（六）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)制定應(yīng)急預案，配備必要的應(yīng)急裝備和器材，并定期進行演練的。

《安全生產(chǎn)法》對重大事故隱患的處理是怎么規(guī)定呢？第一百一十三條本法規(guī)定的生產(chǎn)安全一般事故、較大事故、重大事故、特別重大事故的劃分標準由規(guī)定。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和其他負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應(yīng)當根據(jù)各自的職責分工，制定相關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域重大事故隱患的判定標準。第三八條第二款：縣級以上地方各級人民政府負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應(yīng)當建立健全重大事故隱患治理督辦制度，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位消除重大事故隱患。第四十三條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員在檢查中發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，依照前款規(guī)定向本單位有關(guān)負責人報告，有關(guān)負責人不及時處理的，安全生產(chǎn)管理人員可以向主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告，接到報告的部門應(yīng)當依法及時處理。第六十二條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和其他負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門依法開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作，對生產(chǎn)經(jīng)營單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準的情況進行監(jiān)督檢查，行使以下職權(quán)：

（三）對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患，應(yīng)當責令立即排除；重大事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應(yīng)當責令從危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員，責令暫時停產(chǎn)停業(yè)或者停止使用相關(guān)設(shè)施、設(shè)備；重大事故隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復生產(chǎn)經(jīng)營和使用。第六十七條負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門依法對存在重大事故隱患的生產(chǎn)經(jīng)營單位作出停產(chǎn)停業(yè)、停止施工、停止使用相關(guān)設(shè)施或者設(shè)備的決定，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當依法執(zhí)行，及時消除事故隱患。........第七十三條縣級以上各級人民政府及其有關(guān)部門對報告重大事故隱患或者舉報安全生產(chǎn)違法行為的有功人員，給予獎勵。具體獎勵辦法由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同財政部門制定。第八十七條負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門的工作人員，有下列行為之一的，給予降級或者撤職的行政處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：（四）在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，不依法及時處理的。第二部分監(jiān)督管理事項及深度根據(jù)法規(guī)與標準規(guī)范，監(jiān)管內(nèi)容包括12個方面2.1：有限空間辨識臺賬有限空間的名稱、編號、位置、涉及危險有害因素及其安全閾值、潛在事故類型、年/月作業(yè)頻次等。2.2：有限空間安全管理制度制度內(nèi)容應(yīng)明確有限空間安全管理的職責部門以及日常安全管理要求、現(xiàn)場安全警示牌、現(xiàn)場危險性信息告知牌、掛簽上鎖管理等。2.3：有限空間安全許可制度制度內(nèi)容應(yīng)包括：有限空間許可前的作業(yè)危害分析（JHA）、作業(yè)許可程序及具體安全要求、許可前必要的危險有害因素檢測要求及安全控制參數(shù)、通風技術(shù)措施及要求、個體防護要求、安全監(jiān)護要求、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。2.4：有限空間作業(yè)現(xiàn)場危險性信息告知牌設(shè)置針對每處有限空間作業(yè)點應(yīng)設(shè)置明顯、清晰的危險性信息告知牌，內(nèi)容明確：有限空間名稱、編號、位置描述、涉及危險和有毒有害物質(zhì)及其安全參數(shù)、需佩戴防護用品、應(yīng)急電話以及責任部門和責任人等信息，告知牌規(guī)格、設(shè)置方式以及色彩化應(yīng)符合《圖形符號安全色和安全標志》等標準要求。2.5：有限空間現(xiàn)場安全警示牌設(shè)置針對每處有限空間作業(yè)點應(yīng)設(shè)置明顯、清晰的現(xiàn)場安全警示牌，內(nèi)容可為“有限空間危險作業(yè)”或“有限空間注意安全”等字樣。2.6：有限空間作業(yè)許可票證管理臺賬檢查有限空間作業(yè)流水登記臺，檔案中至少包括自檢查日期起前溯一年內(nèi)的許可作業(yè)票證原始件，票證不得后補和涂改。2.7：有限空間安全知識培訓管理臺賬檢查有限空間作業(yè)安全知識培訓計劃、培訓過程記錄、培訓課件或資料、考試考核資料等內(nèi)容。2.8：有限空間涉及承包商的安全管理有限空間作業(yè)由承包商實施的，檢查承包商安全管理臺賬、承包商安全協(xié)議、承包商安全教育培訓及其相關(guān)作業(yè)資質(zhì)等內(nèi)容。2.9：有限空間作業(yè)事故應(yīng)急專項預案或現(xiàn)場處置方案檢查企業(yè)編制的有限空間作業(yè)事故專項預案或現(xiàn)場處置方案，預案或方案至少應(yīng)包括風險分析、應(yīng)急程序、應(yīng)急措施和安全注意事項等內(nèi)容。2.10：有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練檔案檢查內(nèi)容包括：演練計劃、演練腳本或演練方案、演練過程記錄、演練效果評估等內(nèi)容。2.11：危險和有毒有害物質(zhì)檢測器材管理臺賬檢查用于易燃易爆、有毒有害、氧氣等的檢測儀管理臺賬，包括：名稱、編號、用途、校驗周期及合格標簽等。2.12：安全技措和事故應(yīng)急救援器材裝備檢查作業(yè)安全所需的通風機、風筒、三腳架、安全繩以及護目鏡、防毒口罩、空氣呼吸器、隔離衣等?？辞逵邢蘅臻g作業(yè)安全問題的真相第三部分監(jiān)管人員專業(yè)應(yīng)知應(yīng)會2022/11/12重點ABCD什么是有限空間有限空間作業(yè)風險是什么作業(yè)安全監(jiān)管的要求是什么破解的瓶頸是什么做一個有學問的安監(jiān)人子張問于孔子曰：“何如，斯可以從政矣？”子曰：“尊五美，屏四惡，斯可以從政矣?！弊訌堅唬骸昂沃^五美？”曰：“君子惠而不費，勞而不怨，欲而不貪，泰而不驕，威而不猛。”子張曰：“何謂四惡？”子曰：“不教而殺謂之虐，不戒視成謂之暴，慢令致期謂之賊，猶之與人也，出納之吝，謂之有司?！狈煞ㄒ?guī)標準政策活動企業(yè)安全管理機構(gòu)（人）安全建章立制安全教育培訓自我安全檢查隱患排查治理個體防護應(yīng)急能力事故企業(yè)始終掌握預防事故主動權(quán)因緣果機械設(shè)備電氣設(shè)備危險化學品檢維修作業(yè)生產(chǎn)工藝（工序）高風險作業(yè)················風險管控安全技術(shù)安全原理安全培訓個體防護應(yīng)急相應(yīng)機械傷害物體打擊中毒窒息觸電火災高處墜落事故控制機理客體事故································（部委）省政府（部門）地方政府（部門）區(qū)縣政府（部門）鄉(xiāng)鎮(zhèn)街辦層級事故行政問責層級模型如何應(yīng)對安全生產(chǎn)領(lǐng)域里的“灰犀?！焙汀昂谔禊Z”事件？“黑天鵝”挑戰(zhàn)我們的想象力和預測力；“灰犀牛”挑戰(zhàn)我們的應(yīng)變力和行動力。

塔勒布（美）認為：生活中總存在不可預測的重大稀有事件（小概率），卻常常帶來意料之外的重大沖擊。但人們總是視而不見，并習慣于以自己有限的生活經(jīng)驗和不堪一擊的信念來解釋它們，最終被現(xiàn)實擊潰。

米歇爾.渥克（美）認為：生活中總存在：在一系列警示信號和跡象之后出現(xiàn)的大概率事件且導致了極其嚴重的后果的事件（大概率）。但人們總是故意視而不見或漠不關(guān)心，直到災難臨頭才恍然大悟，往往為時已晚。有限空間作業(yè)事故想不到不可能無所謂沒有那么巧合沒有那么倒霉原因很清晰措施很簡單預防成本很低事故損失很大管理責任很重事故的特點事故——偶然中的必然英國統(tǒng)計學家大衛(wèi).漢德：“極其不可能的事件發(fā)生其實很平常。它們是一組更加基本的法則有機組合的結(jié)果，這些法則組合在一起，就會導致極其不可能的事件必然發(fā)生?！钡?1

頁1、物理條件（同時符合以下3條）足夠大到員工可以進入從事指定的工作；進入和撤離受到限制,不能自如進出；并非設(shè)計用來給員工長時間在內(nèi)工作的。2、危險特征（至少符合以下特征之一）內(nèi)部存在或可能出現(xiàn)有害氣體；內(nèi)部存在或可能出現(xiàn)能掩埋進入者的物料；受限空間的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可能將進入者困在其中（如，內(nèi)有固定設(shè)備或四壁向內(nèi)傾斜收攏）；存在任何其他已識別的嚴重安全或健康危害。1.1術(shù)語和定義受限空間第62

頁足夠大、可以進入為人長期居留所設(shè)計

有害氣體環(huán)境毒氣富氧缺氧火災、爆炸其它被吞噬的危險如：干/濕物料使進入者受困

內(nèi)部構(gòu)造傾斜的走道腳/手的羈絆陷阱其它

其它危險電氣輻射噪聲振動運轉(zhuǎn)的部件過熱/過冷不良的聯(lián)絡(luò)溝通不是一個受限空間是否否是不需要辦許可證的受限空間需要辦許可證的受限空間否否否否是是是是1.2受限空間的判定DB37T1933-2011工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范3.1有限空間指封閉或部分封閉，未被設(shè)計為常規(guī)作業(yè)場所，自然通風或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或氧含量不足的空間。分為密閉半密閉設(shè)備、地下有限空間、地上有限空間三類。其中密閉半密閉設(shè)備指船艙、貯罐、車載槽罐、反應(yīng)塔（釜）、冷藏箱、壓力容器、管道、煙道、鍋爐等。地下有限空間指地下管道、地下室、地下倉庫、地下工程、暗溝、隧道、涵洞、地坑、廢井、地窖、污水池（井）、沼氣池、化糞池、紙漿池（井）、下水道等。地上有限空間指儲藏室、酒糟池、發(fā)酵池（罐）、垃圾站、溫室、冷庫、糧倉、料倉等。國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于吸取事故教訓加強工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知安監(jiān)總廳管四〔2015〕56號附件：工貿(mào)企業(yè)有限空間參考目錄

標準依據(jù)QSY1242-2009《進入受限空間安全管理規(guī)范》DB37/1993-2011《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》GB30871-2014《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第59號）1.3有限空間作業(yè)標準規(guī)范第66

頁1.4進入受限空間的危險作業(yè)前安全培訓不到位現(xiàn)場負責人（監(jiān)護人）責任心不強沒有進行氣體監(jiān)測沒有采取必要的防護措施沒有制定針對性的進入計劃和救援計劃

原因分析第67

頁1.4進入受限空間的危險

缺氧（空氣中的含氧量<19.5%）易燃易爆氣體（沼氣、氫氣、乙炔氣或汽油揮發(fā)物等）有毒氣體或蒸氣（一氧化碳、硫化氫、焊接煙氣等）物理危害（極端的溫度、噪音、濕滑的作業(yè)面、墜落、尖銳鋒利的物體）吞沒危險腐蝕性化學品帶電未知的其它危險進入受限空間作業(yè)可能存在的危險，包括但不限于以下方面：第68

頁1.4進入受限空間的危險

19.5-23.5%正常氧氣濃度15-19%工作能力降低、感到費力12-14%呼吸急促、脈搏加快，協(xié)調(diào)能力和感知力降低10-12%呼吸減弱，嘴唇變青8-10%神智不清、昏厥、面色土灰、惡心和嘔吐6-8%呼吸停止，6-8分鐘內(nèi)窒息死亡4-6%40秒后昏迷、抽觸、呼吸停止，死亡1、缺氧（氧氣的作用）第69

頁1.4進入受限空間的危險

環(huán)境當可燃性氣體濃度超過最低爆炸限度的10%時；當空氣中易燃性粉塵相對集中,從而使可視距離在、1.5米以內(nèi)模糊時；當氧氣濃度在23%以上時。火源電動工具；焊接、切割；吸煙。2、易燃易爆第70

頁1.4進入受限空間的危險

硫化氫（H2S）在以下含量(PPM)時人體的癥狀:10 容許濃度8小時50-100 輕微的眼部和呼吸不適1小時200-300明顯的眼部和呼吸不適 1小時500-700 意識喪失或死亡30-60分鐘

﹥1000意識喪失或死亡幾分鐘3、中毒窒息（H2S、CO等氣體的作用）第71

頁1.4進入受限空間的危險

一氧化碳（CO）在以下含量(PPM)時人體的癥狀:50 容許濃度 8小時

200 輕度頭痛，不適 3小時

600 頭痛，不適 1小時

1000-2000 混亂，惡心，頭痛 2小時

1000-2000 站立不穩(wěn)，蹣跚 1.5小時

1000-2000 輕度心悸 30分鐘

2000-2500 昏迷，失去知覺 30分鐘3、中毒窒息（H2S、CO等氣體的作用）第72

頁1.4進入受限空間的危險

極端的溫度噪音濕滑的作業(yè)面墜落、尖銳鋒利的物體4、物理危害第73

頁1.4進入受限空間的危險

儲存在筒倉或容器中的松散物，如谷物、沙子、煤渣等管道或閥門中可能釋放有害物質(zhì)下水道水流5、吞沒危險第74

頁1.4進入受限空間的危險

有如下渠道會使你接觸并受到化學品的危害：眼/皮膚接觸吸收吞食吸入注射危害可能會在接觸或暴露化學品后幾個小時后才顯現(xiàn)出來，也有可能會立即表現(xiàn)的；應(yīng)盡快得到醫(yī)療救助；應(yīng)事先審核MSDS來避免接觸毒物。6、接觸化學品1.5有限空間作業(yè)安全教育培訓落實措施作業(yè)許可在工作危害分析的基礎(chǔ)上安全程序要求實施許可按照許可要求切斷隔離-清理清洗-置換通風-檢測合格-個體防護對有限空間的責任制、許可制度、作業(yè)安全規(guī)程等實施培訓監(jiān)護應(yīng)急實施監(jiān)護--輪換作業(yè)--應(yīng)急搶險——完全可以避免事故發(fā)生管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)意外釋放事故根本（基礎(chǔ)）原因間接原因直接原因1.6有限空間監(jiān)管難點分析外部力量對事故防御的局限性管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量意外轉(zhuǎn)移危險物質(zhì)意外釋放事故根本原因間接原因直接原因文化水平性格、態(tài)度作業(yè)人員無證上崗違規(guī)作業(yè)安全氛圍管理風氣機械類隱患電氣類隱患監(jiān)測類隱患防護類隱患中毒窒息觸電......事故往往暴露了企業(yè)安全管理的系統(tǒng)性失敗第四部分

《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號

《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》已經(jīng)2013年2月18日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長辦公會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2013年7月1日起施行。國家安全監(jiān)管總局局長YDL

2013年5月20日

《暫行規(guī)定》第一章總則第二章有限空間作業(yè)的安全保障第三章有限空間作業(yè)的安全監(jiān)督管理第四章法律責任第五章附則適用范圍：冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)企業(yè)（統(tǒng)稱工貿(mào)企業(yè)）有限空間作業(yè)。1有限空間的界定

第二條工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的安全管理與監(jiān)督，適用本規(guī)定。本規(guī)定所稱有限空間，是指封閉或者部分封閉，與外界相對隔離，出入口較為狹窄，作業(yè)人員不能長時間在內(nèi)工作，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或者氧含量不足的空間。

工貿(mào)企業(yè)有限空間的目錄由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局確定、調(diào)整并公布。2企業(yè)是有限空間作業(yè)安全的責任主體

第三條工貿(mào)企業(yè)是本企業(yè)有限空間作業(yè)安全的責任主體，其主要負責人對本企業(yè)有限空間作業(yè)安全全面負責，相關(guān)負責人在各自職責范圍內(nèi)對本企業(yè)有限空間作業(yè)安全負責。3監(jiān)管責任的劃分

第四條國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對全國工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全實施監(jiān)督管理?？h級以上地方各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照屬地監(jiān)管、分級負責的原則，對本行政區(qū)域內(nèi)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全實施監(jiān)督管理。省、自治區(qū)、直轄市人民政府對工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。4事故重防范，制度很關(guān)鍵第五條存在有限空間作業(yè)的工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當建立下列安全生產(chǎn)制度和規(guī)程（五制一規(guī)）（一）有限空間作業(yè)安全責任制度；（二）有限空間作業(yè)審批制度；（三）有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度；（四）有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員安全培訓教育制度；（五）有限空間作業(yè)應(yīng)急管理制度；（六）有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程。5各項制度能執(zhí)行，安全培訓須先行第六條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進行專項安全培訓（四類人員）。專項安全培訓應(yīng)當包括下列內(nèi)容:（一）有限空間作業(yè)的危險有害因素和安全防范措施；（二）有限空間作業(yè)的安全操作規(guī)程；（三）檢測儀器、勞動防護用品的正確使用；（四）緊急情況下的應(yīng)急處置措施。安全培訓應(yīng)當有專門記錄，并由參加培訓的人員簽字確認。6要想管理好，臺賬少不了！

第七條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當對本企業(yè)的有限空間進行辨識，確定有限空間的數(shù)量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬，并及時更新。7風險須把控，措施事先定！

第八條工貿(mào)企業(yè)實施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準。第九條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當按照有限空間作業(yè)方案，明確作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員及其安全職責。第十條工貿(mào)企業(yè)實施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當將有限空間作業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業(yè)人員?，F(xiàn)場負責人應(yīng)當監(jiān)督作業(yè)人員按照方案進行作業(yè)準備。8事故有緣由，關(guān)鍵控源頭

第十一條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當采取可靠的隔斷（隔離）措施，將可能危及作業(yè)安全的設(shè)施設(shè)備、存在有毒有害物質(zhì)的空間與作業(yè)地點隔開。9風險有多大，數(shù)據(jù)來說話！第十二條有限空間作業(yè)應(yīng)當嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則。檢測指標包括氧濃度、易燃易爆物質(zhì)（可燃性氣體、爆炸性粉塵）濃度、有毒有害氣體濃度。檢測應(yīng)當符合相關(guān)國家標準或者行業(yè)標準的規(guī)定。未經(jīng)通風和檢測合格，任何人員不得進入有限空間作業(yè)。檢測的時間不得早于作業(yè)開始前30分鐘。

第十三條檢測人員進行檢測時，應(yīng)當記錄檢測的時間、地點、氣體種類、濃度等信息。檢測記錄經(jīng)檢測人員簽字后存檔。

檢測人員應(yīng)當采取相應(yīng)的安全防護措施，防止中毒窒息等事故發(fā)生。

第十四條有限空間內(nèi)盛裝或者殘留的物料對作業(yè)存在危害時，作業(yè)人員應(yīng)當在作業(yè)前對物料進行清洗、清空或者置換。經(jīng)檢測，有限空間的危險有害因素符合《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第一部分化學有害因素》（GBZ2.1）的要求后，方可進入有限空間作業(yè)。10安全很重要，通風須可靠

第十五條在有限空間作業(yè)過程中，工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當采取通風措施，保持空氣流通，禁止采用純氧通風換氣。發(fā)現(xiàn)通風設(shè)備停止運轉(zhuǎn)、有限空間內(nèi)氧含量濃度低于或者有毒有害氣體濃度高于國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的限值時，工貿(mào)企業(yè)必須立即停止有限空間作業(yè)，清點作業(yè)人員，撤離作業(yè)現(xiàn)場。11作業(yè)在進行，檢測不能停第十六條在有限空間作業(yè)過程中，工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當對作業(yè)場所中的危險有害因素進行定時檢測或者連續(xù)監(jiān)測。作業(yè)中斷超過30分鐘，作業(yè)人員再次進入有限空間作業(yè)前，應(yīng)當重新通風、檢測合格后方可進入。12作業(yè)過程若用電，電氣安全很關(guān)鍵第十七條有限空間作業(yè)場所的照明燈具電壓應(yīng)當符合《特低電壓限值》(GB/T3805)等國家標準或者行業(yè)標準的規(guī)定；作業(yè)場所存在可燃性氣體、粉塵的，其電氣設(shè)施設(shè)備及照明燈具的防爆安全要求應(yīng)當符合《爆炸性環(huán)境第一部分：設(shè)備通用要求》（GB3836.1）等國家標準或者行業(yè)標準的規(guī)定。13防止生意外，護品必佩戴

第十八條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當根據(jù)有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，并教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴與使用。14免遭事故害，細節(jié)定成敗第十九條工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)還應(yīng)當符合下列要求：（一）保持有限空間出入口暢通；（二）設(shè)置明顯的安全警示標志和警示說明；（三）作業(yè)前清點作業(yè)人員和工器具；（四）作業(yè)人員與外部有可靠的通訊聯(lián)絡(luò)；（五）監(jiān)護人員不得離開作業(yè)現(xiàn)場，并與作業(yè)人員保持聯(lián)系；（六）存在交叉作業(yè)時，采取避免互相傷害的措施。第二十條有限空間作業(yè)結(jié)束后，作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員應(yīng)當對作業(yè)現(xiàn)場進行清理，撤離作業(yè)人員。15作業(yè)安全數(shù)第一，做好一萬防萬一

第二十一條工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當根據(jù)本企業(yè)有限空間作業(yè)的特點，制定應(yīng)急預案，并配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、通訊設(shè)備、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材。有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員應(yīng)當掌握相關(guān)應(yīng)急預案內(nèi)容，定期進行演練，提高應(yīng)急處置能力。16以包代管不可靠，承包商管理很重要

第二十二條工貿(mào)企業(yè)將有限空間作業(yè)發(fā)包給其他單位實施的，應(yīng)當發(fā)包給具備國家規(guī)定資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的承包方，并與承包方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)職責。存在多個承包方時，工貿(mào)企業(yè)應(yīng)當對承包方的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。工貿(mào)企業(yè)對其發(fā)包的有限空間作業(yè)安全承擔主體責任。承包方對其承包的有限空間作業(yè)安全承擔直接責任。17安全防護成與敗，就看護品戴不戴第二十三條有限空間作業(yè)中發(fā)生事故后，現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即報警，禁止盲目施救。應(yīng)急救援人員實施救援時，應(yīng)當做好自身防護，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。18企業(yè)安全難自覺，須靠監(jiān)管來解決

第二十四條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當加強對工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的監(jiān)督檢查，將檢查納入年度執(zhí)法工作計劃。對發(fā)現(xiàn)的事故隱患和違法行為，依法作出處理。第二十五條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)實施監(jiān)督檢查時，應(yīng)當重點抽查有限空間作業(yè)安全管理制度、有限空間管理臺賬、檢測記錄、勞動防護用品配備、應(yīng)急救援演練、專項安全培訓等情況。19打鐵還需自身硬，安全知識來保證

第二十六條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當加強對行政執(zhí)法人員的有限空間作業(yè)安全知識培訓，并為檢查有限空間作業(yè)安全的行政執(zhí)法人員配備必需的勞動防護用品、檢測儀器。20安監(jiān)執(zhí)法要堅定，否則事故無法控第二十七條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及其行政執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)有限空間作業(yè)存在重大事故隱患的，應(yīng)當責令立即或者限期整改；重大事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應(yīng)當責令暫時停止作業(yè)，撤出作業(yè)人員；重大事故隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復作業(yè)。21一旦企業(yè)有出格，執(zhí)法依據(jù)很明確第二十八條工貿(mào)企業(yè)有下列行為之一的，由縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門責令限期改正；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，可以并處5萬元以下的罰款：（一）未在有限空間作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示標志的；（二）未按照本規(guī)定為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品的。22執(zhí)法依據(jù)很分明，關(guān)鍵企業(yè)要執(zhí)行第二十九條工貿(mào)企業(yè)有下列情形之一的，由縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予警告，可以并處2萬元以下的罰款：（一）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)進行辨識、提出防范措施、建立有限空間管理臺賬的；（二）未按照本規(guī)定對有限空間的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員進行專項安全培訓的；（三）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案或者方案未經(jīng)審批擅自作業(yè)的；（四）有限空間作業(yè)未按照本規(guī)定進行危險有害因素檢測或者監(jiān)測，并實行專人監(jiān)護作業(yè)的；（五）未教育和監(jiān)督作業(yè)人員按照本規(guī)定正確佩戴與使用勞動防護用品的；（六）未按照本規(guī)定對有限空間作業(yè)制定應(yīng)急預案，配備必要的應(yīng)急裝備和器材，并定期進行演練的。有限空間作業(yè)安全管理要訣有限空間很危險，實施許可是關(guān)鍵；有中毒，有窒息，有觸電，有淹溺；有火災，有爆炸，有坍塌，風險大；事故類型雖不少，防范措施好多招；先清理，再清洗，通風措施不可少；隔離好，檢測好，防護用品佩戴好；萬事俱備非輕松，務(wù)必安排監(jiān)護工；作業(yè)過程溝通好，防止意外人暈倒；意外發(fā)生切莫慌，應(yīng)急措施要跟上；事故雖然害死人，從來懼怕有心人。有限空間作業(yè)安全技術(shù)要訣有限空間要安全，技術(shù)措施是關(guān)鍵；電源線路要絕緣，行燈電壓有上限；行燈12V就足夠，工具絕緣2MΩ；氧含量有區(qū)間，過高過低均危險；下限19.5保安全，最高不過23；燃爆氣體卡下限，低于10%才安全；空呼器很重要，性能正常密封好；作業(yè)前和間斷，做好檢測是關(guān)鍵；作業(yè)之前半小時，中斷時間時過半。事故本身有規(guī)律，就怕技術(shù)不過關(guān)。第五部分典型案例分析案例1：棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司“8·19”一氧化碳中毒較大事故

2017年8月19日9時許，棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司發(fā)生一起一氧化碳中毒較大事故，共造成5人死亡。初步了解，8月19日9時左右，工人孔向前在進入巡查2#原料系統(tǒng)選粉機檢修時發(fā)生一氧化碳中毒，監(jiān)護人謝化光發(fā)現(xiàn)孔向前一氧化碳中毒后，在未佩戴使用防護用品的情況下進行施救，后顏景超、胡安海、朱學金同樣在未佩戴使用防護用品的情況下陸續(xù)進行施救，造成施救4人中毒。5名傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于吸取事故教訓加強工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知安監(jiān)總廳管四〔2015〕56號關(guān)于進一步加強企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓工作的意見魯安發(fā)〔2017〕24號

2017年8月29日附件：十二重點作業(yè)全員教育培訓要點一、有限空間作業(yè)二、動火作業(yè)三、檢維修作業(yè)四、現(xiàn)場救護五、高處作業(yè)六、危險化學品裝卸作業(yè)七、抽堵盲板作業(yè)八、起重作業(yè)九、爆破作業(yè)十、采掘作業(yè)十一、施工機械作業(yè)十二、支架施工作業(yè)案例2：青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司“3.14”中毒較大事故

2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失300余萬元。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。(一)直接原因

年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯4號窯爐在運行過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結(jié)塊共同下落到石灰窯底部，產(chǎn)生一氧化碳氣體集聚，除渣作業(yè)人員未對作業(yè)現(xiàn)場進行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護用品進入4號窯爐內(nèi)出灰口處清理爐渣，是導致一氧化碳中毒事故發(fā)生的直接原因。(二)間接原因1．違章指揮、應(yīng)急救援不當。該公司未制定有限空間作業(yè)方案，未按規(guī)定對進入有限空間除渣作業(yè)辦理作業(yè)票證，未安排人員實施監(jiān)控，未對有限空間有毒氣體進行檢測，落實有限空間作業(yè)安全規(guī)程不到位，違章指揮人員進入有限空間作業(yè)。事故發(fā)生后，生產(chǎn)現(xiàn)場管理人員盲目組織救援，施救人員不明現(xiàn)場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大。２．技術(shù)管理存在缺陷。生產(chǎn)技術(shù)負責人對向窯內(nèi)送風、減風的鼓風機風機頻率控制憑經(jīng)驗，沒有經(jīng)過科學論證。對未燃燒充分的煤炭與石灰結(jié)塊時，容易產(chǎn)生一氧化碳氣體危害性認識不足。３．安全管理混亂。該公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程未有效落實，執(zhí)行不力；未按照標準為職工配發(fā)勞動防護用品；未對職工有針對性地進行安全教育培訓；職工安全意識淡薄，對有限空間作業(yè)危險性認識不到位；職工應(yīng)急救援常識缺失，不能有效實施自救與互救。４．屬地安全監(jiān)管不到位。王府街道辦事處組織安全生產(chǎn)檢查不細致，沒有及時督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責任，隱患排查治理不到位；沒有認真督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位有針對性地開展安全生產(chǎn)大檢查活動，及時消除事故隱患。案例3：濟寧市曲阜市八寶山氧化鈣廠“4?4”一氧化碳中毒窒息較大事故2016年4月4日11時30分左右，濟寧市曲阜市八寶山氧化鈣廠發(fā)生一起一氧化碳中毒窒息較大事故，事故共造成4人中毒死亡。

該企業(yè)為私營企業(yè)，現(xiàn)有職工10人，于2004年7月22日注冊，2016年3月22日換發(fā)營業(yè)執(zhí)照，主要從事用石灰石燒制氧化鈣，進行銷售。事故發(fā)生時，企業(yè)處于封爐停產(chǎn)狀態(tài)。4月4日上午11：30分左右，工人劉雙沿石灰輸送通道去窯底清理時，發(fā)生中毒窒息，其他人員盲目施救，導致工人劉雙、姜玉田、婁景法、婁尚芹相繼發(fā)生中毒窒息，劉雙、姜玉田2人當場死亡，婁景法、婁尚芹2人重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于4月5日凌晨相繼死亡。直接原因是：該企業(yè)石灰窯處于窯口封閉狀態(tài)，成品料輸送傳動裝置位于窯口底部，靠傳送帶向上傳輸燒制后的氧化鈣，由于底部形成了密閉受限空間，燒制過程中產(chǎn)生的大量一氧化碳氣體聚集在底部，工人下去進行清掃，吸入超量一氧化碳氣體造成中毒死亡。間接原因是：石灰窯底部設(shè)計無通風換氣設(shè)施，現(xiàn)場操作人員在不具備安全條件下違章操作，擅自進入窯底進行清除；企業(yè)安全管理混亂，未對員工進行安全培訓，未能及時消除存在的事故隱患。案例4：江陰宗承鋼鐵有限公司“10.8”有限空間作業(yè)死亡事故

2017年10月8日凌晨1時30分許，江陰宗承鋼鐵有限公司（節(jié)日期間停產(chǎn)中）當日值班員工發(fā)現(xiàn)7日的2名值班員工倒在鍍鋅車間退火爐冷卻段東側(cè)熱張輥室內(nèi)。經(jīng)報“110”、“120”、公安消防現(xiàn)場緊急施救，并送江陰市第三人民醫(yī)院搶救無效，于凌晨2時30分左右死亡。據(jù)調(diào)查，2名值班員工在未進行通風和檢測、未采取任何安全防護措施的情況下，進入退火爐熱張輥室清理殘留鋅屑時，造成窒息死亡。事故暴露出的主要問題：一是事故單位安全生產(chǎn)主體責任不落實。江陰宗承鋼鐵有限公司無視《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第59號）和省、市安全生產(chǎn)委員會及屬地安全監(jiān)管部門關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項整治的要求，根本沒有在企業(yè)內(nèi)部開展有限空間辨識，更沒有建立有限空間作業(yè)管理的相關(guān)制度和臺賬，相關(guān)有限空間作業(yè)管理的要求在企業(yè)完全是一片空白。二是對有限空間作業(yè)存在的風險認識嚴重不足。該企業(yè)沒有建立有限空間作業(yè)審批制度，沒有對可能涉及有限空間作業(yè)的人員進行培訓