血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用前言生命體征的維持：內(nèi)環(huán)境平衡和呼吸、循環(huán)的功能正常；呼吸和循環(huán)的正常進(jìn)行是維持各器官、組織功能正常的條件；循環(huán)功能的維持更需要各器官、組織正常功能的支持；

只有在穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，循環(huán)功能才得以維持這些功能的好壞表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)上，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)很重要。前言生命體征的維持：血流動(dòng)力穩(wěn)定的維持呼吸的支持：氣道的維持呼吸的支持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：組織氧合酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡循環(huán)的支持：正常的前負(fù)荷合理的后負(fù)荷正常的心肌收縮力血流動(dòng)力穩(wěn)定的維持潮氣量：8~10ml/kg

解剖死腔：150ml左右

有效潮氣量：350~450ml

有效分鐘通氣量=有效潮氣量×呼吸頻率分鐘通氣量中消耗量=解剖死腔×呼吸頻率

注：呼吸頻率越快，有效潮氣量越少

潮氣量：8~1動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)測(cè)壓：袖帶聽診法袖帶機(jī)器測(cè)壓法有創(chuàng)測(cè)壓：橈動(dòng)脈

股動(dòng)脈穿刺意義：提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)的動(dòng)脈壓力值

動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)測(cè)壓：袖帶聽診法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件中心靜脈和心內(nèi)壓力的測(cè)定中心靜脈和心內(nèi)壓力的測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件

正常的植入壓力和波形正常的植入壓力和波形置入導(dǎo)管的距離標(biāo)志

位置：

距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動(dòng)脈的距離

頸內(nèi)靜脈15–20cm 45–55cm鎖骨下靜脈10–15cm40–50cm

置入導(dǎo)管的距離標(biāo)志位置： 各房室及肺動(dòng)脈壓正常值毫米汞柱平均值右房壓5~8（平均壓）6右室壓17~32（收縮壓）251~7（舒張壓）4肺動(dòng)脈壓收縮壓17~3225舒張壓4~139平均壓9~1915肺毛嵌入壓4.5~139左房壓8~12（平均壓）7.9左室壓收縮壓90~140130舒張壓5~128.7各房室及肺動(dòng)脈壓正常值血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值-1~7mmHg平均4mmHgA：心房收縮C：三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V：心房充盈，心室收縮右房/中心靜脈壓

a波抬高：心室充盈阻力增加三尖瓣狹窄、右室順應(yīng)性降低、右室衰竭、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓a波缺失：房顫、房撲、交界性節(jié)律v波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭-1~7mmHg平均4mmHg右房/中心靜脈壓a右房異常波形平均壓降低：低血容量傳感器零點(diǎn)水平過高平均壓升高：輸液過量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈高壓右房異常波形平均壓降低：低血容量右室壓

收縮壓（RVSP）5–25mmHg舒張壓（RVDP）2–8mmHg

右室波收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、增加肺血管阻力因素收縮壓降低：低血容量、心源性休克、心包填塞舒張壓升高：高血容量、充血性心臟病、心包填塞、限制性心包炎舒張壓降低：低血容量右室壓收縮壓（RVSP）肺動(dòng)脈壓收縮壓（PASP）5–25mmHg舒張壓（PADP）4–13mmHg平均壓（MPA）10–20mmHg

肺動(dòng)脈波

收縮壓升高：肺動(dòng)脈疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狹窄或返流

左心衰、血流增加，左向右分流收縮壓降低：低血容量、肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈壓收縮壓（PASP）5–25mmHg肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

肺動(dòng)脈楔壓平均6–12mmHgA：心房收縮V：心房充盈，心室收縮肺動(dòng)脈楔壓/左房波

平均壓降低：低血容量、傳感器零點(diǎn)水平過高平均壓升高：液體過量、左心衰、二尖瓣狹窄或返流、主動(dòng)脈瓣狹窄或返流、心梗肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

肺動(dòng)脈楔壓什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的容量

臨床上通常通過測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷在舒張末期充盈階段的末期，RA壓和RV壓基本上相等；同樣，左房壓和LV的壓力是一樣的因此，平均右心房壓力≈右心室舒張末期壓力肺動(dòng)脈舒張末期壓力和肺動(dòng)脈阻斷壓≈左心室舒張末期壓力右室前負(fù)荷：舒張末容積（RVEDV）舒張末壓（RVEDP）

一般以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；6–8mmHg左室前負(fù)荷：舒張末容積（LVEDV）舒張末壓（LVEDP）

一般以PCWP/LAP表示正常PCWP/RAP；6–12mmHg什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的Frank-Starling定律

Frank和Starling確定了心肌纖維長(zhǎng)度和收縮程度之間的關(guān)系：

在不超過生理極限的情況下，舒張期容量越大，或舒張

末期心肌纖維越長(zhǎng)，心肌的收縮性越強(qiáng)。肌原纖維長(zhǎng)度的增加（增加到約2.2微米的極限）

繼發(fā)增加了心肌纖維在收縮時(shí)的縮短當(dāng)心肌纖維伸展超過2.2微米的長(zhǎng)度后，進(jìn)一步增加心室充盈不能進(jìn)一步增加每搏量Frank-Starling定律Frank和Starli什么是后負(fù)荷？

心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的壓力決定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脈管系統(tǒng)的阻力后果：負(fù)荷和心室功能成反比關(guān)系增加時(shí)：收縮力下降，

每搏量減少、心肌耗氧增加

右室后負(fù)荷：肺血管阻力（PVR）

PVR=（MPAP-PAWP）/CO×80

正常50~150dys/s/cm-5<250達(dá)因/秒/厘米-5左室后負(fù)荷：體循環(huán)阻力（SVR）

SVR=（MAP-RAP）/CO×80

正常800~1200達(dá)因/秒/厘米-5什么是后負(fù)荷？心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的臨床常用的血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝普鈉、腎上腺素受體阻滯劑：酚妥拉明內(nèi)皮依賴性舒血管因子：一氧化氮臨床常用的血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑?。合跛岣氏跛岣视土⒓雌鹦?，持續(xù)5~10min；靜注50~100g，維持0.1~7g/min/kg；易產(chǎn)生耐藥，超過7~10g/min/kg擴(kuò)血管時(shí)，使心肌保持較高的灌注壓，利于心肌血供；心率增快的幅度也明顯小于硝普鈉；解除冠脈痙攣，不產(chǎn)生冠脈竊血；引起反跳性血壓升高少，程度也較輕。硝酸甘油立即起效，持續(xù)5~10min；硝普鈉

擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低后負(fù)荷靜注立即起效，停藥后1~2min即可恢復(fù)常用量0.1~5g/min/kg易引起反射性心率增快；和停藥后血壓出現(xiàn)反跳有快速耐藥性；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用將造成氰化物中毒會(huì)引起冠脈竊血，加重心肌缺血，導(dǎo)致心肌梗死

硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低后負(fù)荷酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，腎上腺素能受體阻滯劑：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，改善低排高阻。起效略遲于硝普鈉，持續(xù)15~30min。一般用0.1~0.5mg/min，不大于2g/(kg.min)有引起反射性心率增快之慮?？膳c腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、

多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，可取得滿意的效果。酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，腎上腺素能受體阻滯劑：吸入一氧化氮內(nèi)源性內(nèi)皮依賴性舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞

和平滑肌細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合酶（NOS）合成，

維持血管收縮/舒張的機(jī)械平衡。吸入NO將擴(kuò)張通氣的肺內(nèi)阻力血管，改善通氣/血流比值、提高血氧，并對(duì)體循環(huán)無影響。吸入后立即與血紅蛋白結(jié)合，半衰期<1min吸入一氧化氮內(nèi)源性內(nèi)皮依賴性舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)降低肺高壓的藥物

依前列醇（Epoprostenol）

半衰期2-3min，需要持續(xù)注射，常用量10ng/(kg.min)前列環(huán)素(PGI2)

半衰期2-3min，需要持續(xù)注射，常用量2-12ng/(kg.min)

或從2ng/(kg.min)開始，每10min增加2ng/(kg.min)

到出現(xiàn)不良反應(yīng)前列腺素E1

常用量10-30ng/(kg.min)，使用范圍在20-300ng/(kg.min)，

它與EP2受體親和力強(qiáng)，并且EP2受體多存在于肺靜脈降低肺高壓的藥物

依前列醇（Epoprostenol）心輸出量及有關(guān)參數(shù)

心輸出量（CO）心率（HR）×每搏量（SV）

正常值：4-8L/min心指數(shù)（CI）心輸出量心率（CO）/體表面積（BSA）

正常值：2.5-4L/min/m2每搏量（SV）舒張末期容積-收縮末期容積SV=EDV－ESV或SV=CO/HR×1000

正常值：60-100ml射血分?jǐn)?shù)（EF）SV用舒張末期容積的百分比表示值

EF=SV/EDV×100

左室的正常值為60-75%右室的正常值為40-60%心輸出量及有關(guān)參數(shù)心輸出量（CO）心率（HR）×每心率和心律維持：正常的心率60-100bpm；竇性節(jié)律的維持和房室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)是獲得最大心搏出量的

重要保障，改善心功能的關(guān)鍵

心率的變化直接影響每搏輸出量:健康人增快心率使心排量增加2-3倍心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脈灌注、降低心肌氧消耗心率過快：<130bpm，心室舒張充盈不足，而且增加耗氧130-180bpm，對(duì)于心排量是不利的>180bpm，即使心肌功能良好，心排量也下降心率過緩也會(huì)減少心排出量，尤其是心室腔小、

順應(yīng)性差的心臟，會(huì)因此過于充盈，加重負(fù)荷而惡化心率和心律維持：正常的心率60-100bpm；心輸出量測(cè)定的方法無創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：

心動(dòng)超聲多普勒測(cè)定經(jīng)食道超聲多普勒法經(jīng)氣管超聲多普勒法有創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：

原理：組織釋放或攝取一種物質(zhì)是通過血

流實(shí)現(xiàn)的;該物質(zhì)的靜脈和動(dòng)脈濃度

存在差值方法：熱稀釋法連續(xù)熱稀釋法心輸出量測(cè)定的方法無創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：熱稀釋法Swan和Ganz發(fā)明的帶溫度感應(yīng)器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管

穩(wěn)定的可靠性和可重復(fù)性熱稀釋法應(yīng)用指示劑的稀釋原理:溫度改變作為指示劑將具有一定溫度的一定數(shù)量的溶液快速注入導(dǎo)管近端比血溫低的溶液與周圍血液混合，血流向下至肺動(dòng)脈導(dǎo)管中的熱敏電阻可測(cè)出溫度，從溫度的改變描記出溫度-時(shí)間曲線

熱稀釋法Swan和Ganz發(fā)明的帶溫度感應(yīng)器的肺動(dòng)脈導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件連續(xù)心輸出量測(cè)定法連續(xù)應(yīng)用熱稀釋法，可獲得連續(xù)心輸出量（CCO）包括修正的Swan-Ganz導(dǎo)管及復(fù)雜的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。該導(dǎo)管有一個(gè)10cm長(zhǎng)的導(dǎo)熱絲，位于右房和右室間發(fā)出熱信號(hào)近端注射端口位于導(dǎo)管尖端26-30cm以外連續(xù)心輸出量測(cè)定法連續(xù)應(yīng)用熱稀釋法，可獲得連續(xù)心輸出量（CC心功能不全時(shí)的變化和處理心功能不全的有關(guān)變化：心臟基本損害：最大收縮速率下降，舒張末容積升高心肌興奮—收縮藕聯(lián)變化：心肌細(xì)胞鈣離子分布變化心臟受體活性變化：密度下降，反應(yīng)低調(diào)植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：適應(yīng)性心率調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱水鈉儲(chǔ)留心功能不全的處理強(qiáng)心、正性肌力藥：直接改善心泵功能加強(qiáng)心肌收縮利尿、擴(kuò)血管藥物：間接改善心泵功能排除/消除絕對(duì)或相對(duì)高容和高外周血管阻力心功能不全時(shí)的變化和處理心功能不全的有關(guān)變化：常用的正性肌力藥的分類洋地黃糖甙腎上腺素能受體興奮劑無機(jī)鈣離子雙吡啶衍類的磷酸二酯酶III抑制劑常用的正性肌力藥的分類洋地黃糖甙洋地黃類增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心肌的機(jī)械效率和射血速度減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期，減慢心率。病竇者禁用正常心臟的小動(dòng)、靜脈平滑肌有中等度直接收縮作用對(duì)衰竭心臟的小動(dòng)靜脈反而擴(kuò)張肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用地高辛正常血漿濃度為0.5mg/ml；常用藥有西地蘭

1.負(fù)荷量1.0~1.2mg。首劑0.4mg，2~4h追加0.2~0.4mg；2.靜注10min起效，峰值在0.5~2h；3.適用于快速率的房顫和心率快的心衰。洋地黃類增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心肌的機(jī)械效率和射血速度兒茶酚胺類正性肌力藥

苯腎上腺素1

受體激動(dòng)藥，使動(dòng)靜脈血管收縮；作用迅速、短暫，持續(xù)不超過5min；每次靜推50~100g，可按10~500g/min靜脈點(diǎn)滴；強(qiáng)烈收縮動(dòng)脈：增高外周阻力，提升血壓，反射性的減慢心率；靜脈血管收縮：增加回心血量，提升血壓兒茶酚胺類正性肌力藥

苯腎上腺素異丙腎上腺素非選擇性1和2受體激動(dòng)藥

增快心率，增加心肌收縮力，降低外周阻力作用迅速、短暫，半衰期僅2min常用量：0.02-0.1g/(kg.min)靜注和經(jīng)氣管內(nèi)吸入都可使支氣管擴(kuò)張用于對(duì)阿托品無反應(yīng)的心動(dòng)過緩病人可與腎上腺素聯(lián)合運(yùn)用，以減少它的縮血管作用致冠脈竊血和過速心率，不但減低冠脈灌注又增加耗氧，加重心肌缺血異丙腎上腺素多巴酚酊胺直接興奮1受體，對(duì)2、1受體興奮較少常用范圍：2~20g/(kg.min)如0.5g/(kg.min)只增加肌力，心率不增快對(duì)心臟：增強(qiáng)心肌收縮力的作用大于增快心率的作用對(duì)血管：起血管擴(kuò)張作用，大劑量可致冠脈竊血多巴酚酊胺與多巴胺相比：其增加心排血量、冠脈血流量，而不過多增加心肌耗氧；用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并不優(yōu)于多巴胺加硝酸甘油。多巴酚酊胺直接興奮1受體，對(duì)2、1受體興奮較少腎上腺素

、

受體雙激動(dòng)藥，常用量時(shí)作用<作用；靜脈注射后立即發(fā)揮效應(yīng)作用與劑量相關(guān)：

0.05~0.1g/(kg.min)的正性肌力、擴(kuò)血管

0.2~0.4g/(kg.min)興奮的作用大于>0.5g/(kg.min)興奮的作用大于聯(lián)合用擴(kuò)血管藥來逆轉(zhuǎn)/對(duì)抗腎上腺素的縮血管作用用藥初血漿鉀濃度升高，繼之使血鉀下降腎上腺素麻黃素

、

受體雙激動(dòng)藥，常用量時(shí)作用<作用；靜注后5~10min起效，維持3~10min；肌注維持1小時(shí)；一次靜注5~10mg，或肌注25~50mg；

增加心肌收縮力、輕度血管收縮增高血壓；心率僅輕度增快，重復(fù)用時(shí)會(huì)致心動(dòng)過速；用于心率偏慢的低外周阻力的低心排、低血壓；多用于椎管內(nèi)麻醉中的低血壓和暫時(shí)性心肌抑制。麻黃素多巴胺激動(dòng)1和1

2受體和多巴受體；作用與劑量相關(guān)：

1~5g/(kg.min)：興奮多巴受體3~10g/(kg.min)：作用>作用>8g/(kg.min)：作用>作用心率增快程度：異丙腎>多巴胺>多巴酚丁胺可能使病人的自主呼吸觸發(fā)敏感性降低與腎上腺素、米力農(nóng)聯(lián)合用，增強(qiáng)正性肌力作用。多巴胺激動(dòng)1和12受體和多巴受體；鈣離子

常用量：氯化鈣10~20mg/kg

葡萄糖酸鈣30~60mg/kg增加心肌收縮力、心排出量和升高血壓不增加前負(fù)荷；增加后負(fù)荷量取決于基礎(chǔ)血鈣水平增強(qiáng)洋地黃的效應(yīng)，加重其毒性反應(yīng)恢復(fù)多種原因引起的心肌抑制尤其對(duì)魚精蛋白引起的心肌抑制有獨(dú)特的效應(yīng)潛在危險(xiǎn)取決于細(xì)胞外鈣離子的濃度及血鈣升高的幅度過多地進(jìn)入心肌細(xì)胞致心肌壞死攣縮鈣離子常用量：氯化鈣10~20磷酸二酯酶抑制劑

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)鈣離子的內(nèi)流和釋放；正性肌力：增強(qiáng)心肌收縮力和加快張力發(fā)展的速率正性變松：加快肌纖維縮短速度和過程，降低室壁僵硬；對(duì)冠脈和高血壓狀態(tài)的肺動(dòng)脈有相對(duì)的選擇性擴(kuò)張；對(duì)肺血管擴(kuò)張效應(yīng)大于體循環(huán)血管床；加大劑量也增快房室傳導(dǎo)速度，加快心率；在電解質(zhì)失衡未被糾正時(shí)易致心律失常；只能作為挽救嚴(yán)重心衰的短期處理藥物磷酸二酯酶抑制劑

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)鈣離子的內(nèi)流常用的磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)靜注2分鐘起效，10分鐘達(dá)峰作用，維持1小時(shí);負(fù)荷量：0.75mg/kg，維持量：5~10g/kg/min；長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生血小板減少和肝功能異常。米力農(nóng)正性肌力作用比氨力農(nóng)大12~15倍。

靜注2分鐘起效，10分鐘達(dá)峰作用，維持1h負(fù)荷量：50g/kg，維持量：0.375~0.75g/kg/min；

對(duì)MAP和心率的影響比氨力農(nóng)小。不會(huì)引起血小板減少和肝功能異常。常用的磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥

多巴胺2-8μg/kg/min

多巴酚丁胺8-15μg/kg/min

腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min

異丙腎上腺素0.1-0.5μg/kg/min

去甲腎上腺素1-4μg/min；

米力農(nóng)負(fù)荷量50μg/kg/min

維持量0.375-0.75μg/kg/min血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥血管擴(kuò)張藥

前列腺素E110-30ng/kg/min

前列環(huán)素15-50ng/kg/min(霧化)硝酸甘油0.3-3.0μg/kg/min

酚妥拉明0.1-0.25mg/min(肺動(dòng)脈)

血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥謝謝謝謝

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用前言生命體征的維持：內(nèi)環(huán)境平衡和呼吸、循環(huán)的功能正常；呼吸和循環(huán)的正常進(jìn)行是維持各器官、組織功能正常的條件；循環(huán)功能的維持更需要各器官、組織正常功能的支持；

只有在穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，循環(huán)功能才得以維持這些功能的好壞表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)上，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)很重要。前言生命體征的維持：血流動(dòng)力穩(wěn)定的維持呼吸的支持：氣道的維持呼吸的支持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：組織氧合酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡循環(huán)的支持：正常的前負(fù)荷合理的后負(fù)荷正常的心肌收縮力血流動(dòng)力穩(wěn)定的維持潮氣量：8~10ml/kg

解剖死腔：150ml左右

有效潮氣量：350~450ml

有效分鐘通氣量=有效潮氣量×呼吸頻率分鐘通氣量中消耗量=解剖死腔×呼吸頻率

注：呼吸頻率越快，有效潮氣量越少

潮氣量：8~1動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)測(cè)壓：袖帶聽診法袖帶機(jī)器測(cè)壓法有創(chuàng)測(cè)壓：橈動(dòng)脈

股動(dòng)脈穿刺意義：提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)的動(dòng)脈壓力值

動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)測(cè)壓：袖帶聽診法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件中心靜脈和心內(nèi)壓力的測(cè)定中心靜脈和心內(nèi)壓力的測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件

正常的植入壓力和波形正常的植入壓力和波形置入導(dǎo)管的距離標(biāo)志

位置：

距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動(dòng)脈的距離

頸內(nèi)靜脈15–20cm 45–55cm鎖骨下靜脈10–15cm40–50cm

置入導(dǎo)管的距離標(biāo)志位置： 各房室及肺動(dòng)脈壓正常值毫米汞柱平均值右房壓5~8（平均壓）6右室壓17~32（收縮壓）251~7（舒張壓）4肺動(dòng)脈壓收縮壓17~3225舒張壓4~139平均壓9~1915肺毛嵌入壓4.5~139左房壓8~12（平均壓）7.9左室壓收縮壓90~140130舒張壓5~128.7各房室及肺動(dòng)脈壓正常值血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值-1~7mmHg平均4mmHgA：心房收縮C：三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V：心房充盈，心室收縮右房/中心靜脈壓

a波抬高：心室充盈阻力增加三尖瓣狹窄、右室順應(yīng)性降低、右室衰竭、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓a波缺失：房顫、房撲、交界性節(jié)律v波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭-1~7mmHg平均4mmHg右房/中心靜脈壓a右房異常波形平均壓降低：低血容量傳感器零點(diǎn)水平過高平均壓升高：輸液過量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈高壓右房異常波形平均壓降低：低血容量右室壓

收縮壓（RVSP）5–25mmHg舒張壓（RVDP）2–8mmHg

右室波收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、增加肺血管阻力因素收縮壓降低：低血容量、心源性休克、心包填塞舒張壓升高：高血容量、充血性心臟病、心包填塞、限制性心包炎舒張壓降低：低血容量右室壓收縮壓（RVSP）肺動(dòng)脈壓收縮壓（PASP）5–25mmHg舒張壓（PADP）4–13mmHg平均壓（MPA）10–20mmHg

肺動(dòng)脈波

收縮壓升高：肺動(dòng)脈疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狹窄或返流

左心衰、血流增加，左向右分流收縮壓降低：低血容量、肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈壓收縮壓（PASP）5–25mmHg肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

肺動(dòng)脈楔壓平均6–12mmHgA：心房收縮V：心房充盈，心室收縮肺動(dòng)脈楔壓/左房波

平均壓降低：低血容量、傳感器零點(diǎn)水平過高平均壓升高：液體過量、左心衰、二尖瓣狹窄或返流、主動(dòng)脈瓣狹窄或返流、心梗肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

肺動(dòng)脈楔壓什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的容量

臨床上通常通過測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷在舒張末期充盈階段的末期，RA壓和RV壓基本上相等；同樣，左房壓和LV的壓力是一樣的因此，平均右心房壓力≈右心室舒張末期壓力肺動(dòng)脈舒張末期壓力和肺動(dòng)脈阻斷壓≈左心室舒張末期壓力右室前負(fù)荷：舒張末容積（RVEDV）舒張末壓（RVEDP）

一般以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；6–8mmHg左室前負(fù)荷：舒張末容積（LVEDV）舒張末壓（LVEDP）

一般以PCWP/LAP表示正常PCWP/RAP；6–12mmHg什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的Frank-Starling定律

Frank和Starling確定了心肌纖維長(zhǎng)度和收縮程度之間的關(guān)系：

在不超過生理極限的情況下，舒張期容量越大，或舒張

末期心肌纖維越長(zhǎng)，心肌的收縮性越強(qiáng)。肌原纖維長(zhǎng)度的增加（增加到約2.2微米的極限）

繼發(fā)增加了心肌纖維在收縮時(shí)的縮短當(dāng)心肌纖維伸展超過2.2微米的長(zhǎng)度后，進(jìn)一步增加心室充盈不能進(jìn)一步增加每搏量Frank-Starling定律Frank和Starli什么是后負(fù)荷？

心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的壓力決定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脈管系統(tǒng)的阻力后果：負(fù)荷和心室功能成反比關(guān)系增加時(shí)：收縮力下降，

每搏量減少、心肌耗氧增加

右室后負(fù)荷：肺血管阻力（PVR）

PVR=（MPAP-PAWP）/CO×80

正常50~150dys/s/cm-5<250達(dá)因/秒/厘米-5左室后負(fù)荷：體循環(huán)阻力（SVR）

SVR=（MAP-RAP）/CO×80

正常800~1200達(dá)因/秒/厘米-5什么是后負(fù)荷？心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的臨床常用的血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝普鈉、腎上腺素受體阻滯劑：酚妥拉明內(nèi)皮依賴性舒血管因子：一氧化氮臨床常用的血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑肌：硝酸甘硝酸甘油立即起效，持續(xù)5~10min；靜注50~100g，維持0.1~7g/min/kg；易產(chǎn)生耐藥，超過7~10g/min/kg擴(kuò)血管時(shí)，使心肌保持較高的灌注壓，利于心肌血供；心率增快的幅度也明顯小于硝普鈉；解除冠脈痙攣，不產(chǎn)生冠脈竊血；引起反跳性血壓升高少，程度也較輕。硝酸甘油立即起效，持續(xù)5~10min；硝普鈉

擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低后負(fù)荷靜注立即起效，停藥后1~2min即可恢復(fù)常用量0.1~5g/min/kg易引起反射性心率增快；和停藥后血壓出現(xiàn)反跳有快速耐藥性；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用將造成氰化物中毒會(huì)引起冠脈竊血，加重心肌缺血，導(dǎo)致心肌梗死

硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低后負(fù)荷酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，腎上腺素能受體阻滯劑：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，改善低排高阻。起效略遲于硝普鈉，持續(xù)15~30min。一般用0.1~0.5mg/min，不大于2g/(kg.min)有引起反射性心率增快之慮。可與腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、

多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，可取得滿意的效果。酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，腎上腺素能受體阻滯劑：吸入一氧化氮內(nèi)源性內(nèi)皮依賴性舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞

和平滑肌細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合酶（NOS）合成，

維持血管收縮/舒張的機(jī)械平衡。吸入NO將擴(kuò)張通氣的肺內(nèi)阻力血管，改善通氣/血流比值、提高血氧，并對(duì)體循環(huán)無影響。吸入后立即與血紅蛋白結(jié)合，半衰期<1min吸入一氧化氮內(nèi)源性內(nèi)皮依賴性舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)降低肺高壓的藥物

依前列醇（Epoprostenol）

半衰期2-3min，需要持續(xù)注射，常用量10ng/(kg.min)前列環(huán)素(PGI2)

半衰期2-3min，需要持續(xù)注射，常用量2-12ng/(kg.min)

或從2ng/(kg.min)開始，每10min增加2ng/(kg.min)

到出現(xiàn)不良反應(yīng)前列腺素E1

常用量10-30ng/(kg.min)，使用范圍在20-300ng/(kg.min)，

它與EP2受體親和力強(qiáng)，并且EP2受體多存在于肺靜脈降低肺高壓的藥物

依前列醇（Epoprostenol）心輸出量及有關(guān)參數(shù)

心輸出量（CO）心率（HR）×每搏量（SV）

正常值：4-8L/min心指數(shù)（CI）心輸出量心率（CO）/體表面積（BSA）

正常值：2.5-4L/min/m2每搏量（SV）舒張末期容積-收縮末期容積SV=EDV－ESV或SV=CO/HR×1000

正常值：60-100ml射血分?jǐn)?shù)（EF）SV用舒張末期容積的百分比表示值

EF=SV/EDV×100

左室的正常值為60-75%右室的正常值為40-60%心輸出量及有關(guān)參數(shù)心輸出量（CO）心率（HR）×每心率和心律維持：正常的心率60-100bpm；竇性節(jié)律的維持和房室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)是獲得最大心搏出量的

重要保障，改善心功能的關(guān)鍵

心率的變化直接影響每搏輸出量:健康人增快心率使心排量增加2-3倍心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脈灌注、降低心肌氧消耗心率過快：<130bpm，心室舒張充盈不足，而且增加耗氧130-180bpm，對(duì)于心排量是不利的>180bpm，即使心肌功能良好，心排量也下降心率過緩也會(huì)減少心排出量，尤其是心室腔小、

順應(yīng)性差的心臟，會(huì)因此過于充盈，加重負(fù)荷而惡化心率和心律維持：正常的心率60-100bpm；心輸出量測(cè)定的方法無創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：

心動(dòng)超聲多普勒測(cè)定經(jīng)食道超聲多普勒法經(jīng)氣管超聲多普勒法有創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：

原理：組織釋放或攝取一種物質(zhì)是通過血

流實(shí)現(xiàn)的;該物質(zhì)的靜脈和動(dòng)脈濃度

存在差值方法：熱稀釋法連續(xù)熱稀釋法心輸出量測(cè)定的方法無創(chuàng)心輸出量的測(cè)定：熱稀釋法Swan和Ganz發(fā)明的帶溫度感應(yīng)器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管

穩(wěn)定的可靠性和可重復(fù)性熱稀釋法應(yīng)用指示劑的稀釋原理:溫度改變作為指示劑將具有一定溫度的一定數(shù)量的溶液快速注入導(dǎo)管近端比血溫低的溶液與周圍血液混合，血流向下至肺動(dòng)脈導(dǎo)管中的熱敏電阻可測(cè)出溫度，從溫度的改變描記出溫度-時(shí)間曲線

熱稀釋法Swan和Ganz發(fā)明的帶溫度感應(yīng)器的肺動(dòng)脈導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用課件連續(xù)心輸出量測(cè)定法連續(xù)應(yīng)用熱稀釋法，可獲得連續(xù)心輸出量（CCO）包括修正的Swan-Ganz導(dǎo)管及復(fù)雜的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。該導(dǎo)管有一個(gè)10cm長(zhǎng)的導(dǎo)熱絲，位于右房和右室間發(fā)出熱信號(hào)近端注射端口位于導(dǎo)管尖端26-30cm以外連續(xù)心輸出量測(cè)定法連續(xù)應(yīng)用熱稀釋法，可獲得連續(xù)心輸出量（CC心功能不全時(shí)的變化和處理心功能不全的有關(guān)變化：心臟基本損害：最大收縮速率下降，舒張末容積升高心肌興奮—收縮藕聯(lián)變化：心肌細(xì)胞鈣離子分布變化心臟受體活性變化：密度下降，反應(yīng)低調(diào)植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：適應(yīng)性心率調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱水鈉儲(chǔ)留心功能不全的處理強(qiáng)心、正性肌力藥：直接改善心泵功能加強(qiáng)心肌收縮利尿、擴(kuò)血管藥物：間接改善心泵功能排除/消除絕對(duì)或相對(duì)高容和高外周血管阻力心功能不全時(shí)的變化和處理心功能不全的有關(guān)變化：常用的正性肌力藥的分類洋地黃糖甙腎上腺素能受體興奮劑無機(jī)鈣離子雙吡啶衍類的磷酸二酯酶III抑制劑常用的正性肌力藥的分類洋地黃糖甙洋地黃類增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心肌的機(jī)械效率和射血速度減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期，減慢心率。病竇者禁用正常心臟的小動(dòng)、靜脈平滑肌有中等度直接收縮作用對(duì)衰竭心臟的小動(dòng)靜脈反而擴(kuò)張肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用地高辛正常血漿濃度為0.5mg/ml；常用藥有西地蘭

1.負(fù)荷量1.0~1.2mg。首劑0.4mg，2~4h追加0.2~0.4mg；2.靜注10min起效，峰值在0.5~2h；3.適用于快速率的房顫和心率快的心衰。洋地黃類增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心肌的機(jī)械效率和射血速度兒茶酚胺類正性肌力藥

苯腎上腺素1

受體激動(dòng)藥，使動(dòng)靜脈血管收縮；作用迅速、短暫，持續(xù)不超過5min；每次靜推50~100g，可按10~500g/min靜脈點(diǎn)滴；強(qiáng)烈收縮動(dòng)脈：增高外周阻力，提升血壓，反射性的減慢心率；靜脈血管收縮：增加回心血量，提升血壓兒茶酚胺類正性肌力藥

苯腎上腺素異丙腎上腺素非選擇性1和2受體激動(dòng)藥

增快心率，增加心肌收縮力，降低外周阻力作用迅速、短暫，半衰期僅2min常用量：0.02-0.1g/(kg.min)靜注和經(jīng)氣管內(nèi)吸入都可使支氣管擴(kuò)張用于對(duì)阿托品無反應(yīng)的心動(dòng)過緩病人可與腎上腺素聯(lián)合運(yùn)用，以減少它的縮血管作用致冠脈竊血和過速心率，不但減低冠脈灌注又增加耗氧，加重心肌缺血異丙腎上腺素多巴酚酊胺直接興奮1受體，對(duì)2、1受體興奮較少常用范圍：2~20g/(kg.min)如0.5g/(kg.min)只增加肌力，心率不增快對(duì)心臟：增強(qiáng)心肌收縮力的作用大于增快心率的作用對(duì)血管：起血管擴(kuò)張作用，大劑量可致冠脈竊血多巴酚酊胺與多巴胺相比：其增加心排血量、冠脈血流量，而不過多增加心肌耗氧；用于冠心病病人，