兒外科醫(yī)療糾紛案例

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室尹永學兒外科醫(yī)療糾紛案例（二）科糾紛兒第1頁，共84頁。1第2頁，共84頁。2案例8、未盡職盡責、患兒死亡。

某患兒因左側腹股溝斜疝嵌頓到某醫(yī)院就診，手法復位成功，住院擇期手術。第九天夜間再次嵌頓，值班醫(yī)生給手法復位未成功，沒有采取其他措施而消極等待。第3頁，共84頁。32個月后再次在上海大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院復查ABR示：雙耳100dBnHL無反應波。診斷：雙耳極重度聾（藥物性聾可能性大）。經(jīng)治療未見明顯好轉。原告向法院提起訴訟，要求醫(yī)院賠償。第4頁，共84頁。4第5頁，共84頁。5另一位值班醫(yī)生急診手術回來后，了解這一情況，也給患兒手法復位，也沒有成功，即囑家屬讓患兒臀部抬高，未給其他處理，就去睡覺了。兩醫(yī)生卻沒有再觀察病情，直至次日上午手術時，見已發(fā)生了腸壞死。第6頁，共84頁。6患兒因中毒性休克而死亡。該案兩個值班醫(yī)生當班時發(fā)現(xiàn)情況，在手法復位不成功的情況下，不是采取手術積極的治療措施，而是拖延等待，交給白班處理，因此才導致了這起嚴重的醫(yī)療過失。第7頁，共84頁。7案例9、用藥錯誤糾紛

患兒3歲，因上呼吸道感染到某醫(yī)院就診，給予阿米卡星、慶大霉素等治療。4個月后患兒因聽力下降在上海大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診。給予輸液中加用能量合劑等藥物治療。第8頁，共84頁。8第9頁，共84頁。9法院委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。首次鑒定分析意見：患兒因“感冒、發(fā)熱、咳嗽”到醫(yī)方醫(yī)院診治，醫(yī)方醫(yī)務人員違反《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》，為患兒使用耳毒性藥物（阿米卡星、慶大霉素），存在過失。第10頁，共84頁。10醫(yī)方過失與患兒耳聾存在因果關系。結論為本病例屬于三級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任，并提出對患兒的醫(yī)療護理醫(yī)學建議：早期治療，語言訓練。第11頁，共84頁。11醫(yī)方不服，提出再次鑒定，再次鑒定分析認為：患兒因上呼吸道感染，多次肌注丁胺卡那霉素（阿米卡星）及慶大霉素，每次劑量偏大（超量）、時間較長，因此患兒雙耳極重度耳聾與應用該藥（氨基糖甙類）有因果關系。第12頁，共84頁。12醫(yī)方違反《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》（衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年5月1日）規(guī)定。某兒童醫(yī)院進行誘發(fā)電位檢測，患兒雙耳聽力損失達97分貝，屬雙耳極重度耳聾。無其他導致耳聾因素可證實。第13頁，共84頁。13結論為本病例屬于二級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。對患兒的醫(yī)療護理醫(yī)學建議：人工電子耳蝸，聽力訓練。經(jīng)法院主持調解，雙方當事人自愿達成協(xié)議：被告某醫(yī)院一次性賠償給原告醫(yī)療費等費用36萬元。第14頁，共84頁。14《侵權責任法》醫(yī)療損害責任第58條第一項規(guī)定醫(yī)療機構違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定造成患者損害的，可直接推定醫(yī)療機構存在過錯。第15頁，共84頁。15本案醫(yī)方違反《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》（衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年5月1日）規(guī)定，按照《侵權責任法》第58條規(guī)定，可以直接推定醫(yī)方存在過錯，而不需要進行醫(yī)療鑒定。第16頁，共84頁。16案例10、病歷糾紛案例患者肖某，女，9個月。因在玩耍中誤吞了一硬質塑料五角星，被送到某醫(yī)院就醫(yī)。該院醫(yī)生讓家長帶女嬰去照X光片，結果因其患兒難以吞咽鋇餐而無法觀察到異物停留位置，而轉入住院部治療。在住院部，醫(yī)生曾某未對女嬰作CT檢查，第17頁，共84頁。17也未進行食道鏡、喉鏡、氣管鏡檢查，只憑癥狀便認為星形異物不可能在氣管里，于是開出石臘油給女嬰服用，說希望異物從肛門排出。當日夜晚11時，患兒病情變重，呼吸急促、高燒、不?？人?，醫(yī)院采取吸氧、冰敷、酒精擦浴等治療手法施救。第18頁，共84頁。18患兒的病情進一步惡化后，X光報告顯示為嚴重吸入性肺炎，于是轉到某兒童醫(yī)院。在某兒童醫(yī)院五官科醫(yī)生為患兒進行食道鏡檢＋支氣管鏡檢＋異物取出術，40分鐘后，便把患兒食道入口處的塑料五角星取出。第19頁，共84頁。19患方認為這宗只須40分鐘的取出異物手術，卻由于某醫(yī)院的誤診誤治，導致銳利的五角星在患兒體內近50個小時，把食道刺穿，引起縱膈炎；同時在某醫(yī)院治療期間服食的石蠟油、流質食物大部分經(jīng)氣管流入肺部，引起患兒肺部嚴重感染，第20頁，共84頁。20為此患兒在治療肺炎近4個月，耗費11萬元。醫(yī)方認為醫(yī)院的診斷是明確的，用藥治療沒有原則性的錯誤，不同意賠償。原告遂起訴要求某醫(yī)院賠償因誤診、誤治造成的直接醫(yī)療費用11萬元及精神損害賠償金3萬元。第21頁，共84頁。21訴訟中法院委托醫(yī)療鑒定，原告發(fā)現(xiàn)，被告提供給鑒定的患者醫(yī)療檔案并非原始檔案。被告也承認，院方向醫(yī)療鑒定部門提供的確實不是原始病案，第22頁，共84頁。22第23頁，共84頁。23但否認這是涂改、偽造原始病案行為，而稱被告是依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》相關規(guī)定，對原始病案進行的“修正”。由于對被告提供病案的真實性有疑問，醫(yī)療鑒定部門終止了鑒定。第24頁，共84頁。24本案屬于醫(yī)療侵權糾紛，被告依法負有舉證責任，因被告病歷不具有真實性而未能鑒定，被告應承擔舉證不能的法律責任。法院根據(jù)舉證規(guī)則，支持原告的訴訟請求，判決被告賠償原告醫(yī)療費11萬元及精神損害撫慰金1萬元。第25頁，共84頁。25在《醫(yī)療事故處理條例》頒布之前，最高法院頒布了民事訴訟證據(jù)規(guī)則司法解釋，該解釋確定醫(yī)療侵權訴訟實行舉證責任倒置。

在《醫(yī)療事故處理條例》頒布以后，還可以避開《條例》賠償標準的適用，而是適用最高法院人身損害賠償司法解釋的賠償標準。第26頁，共84頁。26為了平衡醫(yī)患雙方利益，就規(guī)定醫(yī)方偽造、隱匿、銷毀病歷資料，推定醫(yī)方存在過錯。所以在病歷問題上，《侵權責任法》繼承了司法實踐中的慣常做法，只是賠償標準方面就不再需要費口舌了。病歷是醫(yī)療糾紛證據(jù)之王。第27頁，共84頁。27案例11、錯治病人查對制度規(guī)定，對病人進行治療時要認真核查病人的姓名、性別、年齡、床號、病歷號等項目。如果不認真執(zhí)行這一制度，有可能將本該給甲病人實施的治療，錯誤地施用到乙病人身上，造成醫(yī)療過失。第28頁，共84頁。28例如，某醫(yī)院小兒外科，在一天安排兩個小患兒同時手術，其中甲孩患有胸部腫瘤，乙孩患得是腹股溝疝。在接病去手術室時，護士違反了有關規(guī)定，為圖方便，第29頁，共84頁。29將兩個病孩一頭一個放在同一輛車上推動手術室。此間，護士沒有遵守查對制度，看也沒有看，就將手中的兩本病倒分別放到兩個病孩頭旁。第30頁，共84頁。30到手術室以后，麻醉師也沒有按制度要求查對病孩情況，僅依據(jù)已被護士搞錯的病例，將兩個病孩分別錯誤地安排在相應的手術臺上開始麻醉。結果開腹的醫(yī)生找不到疝囊，開胸的醫(yī)生沒發(fā)現(xiàn)病灶，兩個臺一交換情況，才發(fā)現(xiàn)是錯治了病人。第31頁，共84頁。31第32頁，共84頁。32案例12、手術失誤某患兒，男，5歲，出生時因缺氧造成身體缺陷，走路時左腳尖著地，并且左眼有點歪斜。被家長帶到某醫(yī)院就診并住院，隨后醫(yī)院給施行手術，第33頁，共84頁。33第34頁，共84頁。34因為醫(yī)生疏忽大意，誤將他的生殖器和排便控制神經(jīng)割斷，手術后出現(xiàn)腰痛，大小便失控不能自理和尿出血癥狀。經(jīng)多家權威醫(yī)院檢查確診，患兒已經(jīng)終身殘疾。第35頁，共84頁。35患兒父母將醫(yī)院告上法庭后，法庭認定醫(yī)院應當承擔賠償責任，并依法判處醫(yī)院賠償患兒醫(yī)療費等費用共計52萬余元，因被告遲遲沒有履行生效判決書，而原告需要繼續(xù)治療所發(fā)生的治療費、鑒定費等費用又增加了40余萬元，第36頁，共84頁。36被告累計實際應該賠償原告各種費用近百萬元。2009年6月，患兒18歲，人民法院組織精干力量進行執(zhí)行，最終成功執(zhí)結到位賠償款近100萬元。第37頁，共84頁。37案例13、術后指內留鋼針

2005年7月6日，某患兒，1歲，因為雙手燙傷后功能障礙被父母帶到某醫(yī)院救治，診斷“雙手燙傷后疤痕增生，左手小拇指屈曲”。醫(yī)院進行了“疤痕植皮手術”和“小拇指針固定手術”。第38頁，共84頁。38不到一個月，醫(yī)院認為患兒的病情好轉，讓其出院。但回到家中的幾個月，患兒的小拇指仍然持續(xù)疼痛，不能彎曲，于是父母又帶著患兒來到為孩子手術的醫(yī)院檢查，第39頁，共84頁。39醫(yī)院經(jīng)過仔細檢查，發(fā)現(xiàn)在患兒手指內有一根針遺留。醫(yī)院對此表示抱歉，并免費為孩子再次實施了手術，拔出了鋼針。經(jīng)過半個多月的治療，患兒出了院。第40頁，共84頁。402006年2月27日，患兒的父母與醫(yī)院達成處理協(xié)議，協(xié)議中約定，醫(yī)院對家屬表示歉意，同意給付病人2萬元作為經(jīng)濟補償，家屬也表示同意此處理意見，并以此作為此次糾紛的終結。如再次以此事提出異議，退回補償金，第41頁，共84頁。41按《醫(yī)療事故處理條例》的程序解決。協(xié)議簽訂后，患兒的父母領取了醫(yī)院給付的2萬元經(jīng)濟補償。

出院后，患兒的手指仍不見好轉而且日趨嚴重，活動受限。第42頁，共84頁。42

2007年6月，父母再次帶著孩子來到北京的另外一家醫(yī)院治療，此次醫(yī)院診斷為雙手燒傷后攣縮畸形，并再次對患兒進行了手術治療。20天后，患兒出院，病情略見好轉。此次治療患兒父母又花去8000多元。第43頁，共84頁。43患兒的父母認為，正是由于第一家醫(yī)院的重大過錯，將鋼針留在孩子手指中，才導致兩歲多的孩子多次承受了手術的痛苦，給孩子和大人的身心都帶來極大的創(chuàng)傷。于是起訴要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費、誤工費、交通費及精神損失費等損失共計13219.35元。

第44頁，共84頁。44醫(yī)院在答辯中稱，醫(yī)院誤把鋼針留在孩子指內，并沒有給患兒造成無法逆轉的傷害，而且醫(yī)院本著積極的態(tài)度，免費救治了孩子，拔出了鋼針，沒有造成損害后果。孩子后來病情加重在其他醫(yī)院進行手術，第45頁，共84頁。45是病情發(fā)展的的必然趨勢，與醫(yī)院無關，所以患兒父母要求醫(yī)院承擔該筆醫(yī)療費沒有依據(jù)。醫(yī)院還提出，在他們?yōu)楹⒆訉嵤┌吾樖中g后，與患兒的父親達成了最終的處理協(xié)議：“醫(yī)院支付補償金2萬元，此次醫(yī)療糾紛徹底終結。第46頁，共84頁。46如患兒父母再次對此事提出異議，應當退還補償金”?，F(xiàn)患兒的父母要求醫(yī)院再次賠償醫(yī)療費等損失，即是對此事再次提出的異議，按約定應退還2萬元補償金。于是，醫(yī)院就此向法院提出了反訴。第47頁，共84頁。47本案在審理過程，法院委托司法鑒定機關就醫(yī)院上述醫(yī)療行為是否存在過程及過程參與度進行了司法鑒定，鑒定審查意見：醫(yī)院對被鑒定人患兒的治療過程存在醫(yī)療過錯，第48頁，共84頁。48此過錯對其左手小指的生長發(fā)育及功能產(chǎn)生一定影響不能完全除外，故應承擔部分責任（參與度建議掌握在50%以內），被鑒定人患兒在另一醫(yī)院所行的后繼治療與其左手小指克氏針遺留問題指間無因果關系。第49頁，共84頁。49豐臺法院審理后認為，患兒與醫(yī)院系醫(yī)患關系，醫(yī)院應履行其職責和義務，為患者提供及時、高效、和安全的醫(yī)療服務。醫(yī)院在為患兒實施手術時，因疏忽大意，未告知患者左小指克氏針拔除時間，造成克氏針內固定術后7月余，第50頁，共84頁。50影響左小手指生長發(fā)育及功能，不排除為左手小指長時間克氏針內固定所致的可能性，故該院對此損害結果應承擔部分責任。原、被告雙方于2006年6月就經(jīng)濟賠償事宜達成一致意見，醫(yī)院給付患兒經(jīng)濟補償2萬元。第51頁，共84頁。51該協(xié)議系當事人真實意思表示，且不違反法律法規(guī)，故協(xié)議為有效協(xié)議?，F(xiàn)雙方就協(xié)議內容已履行完畢，醫(yī)院反訴退還2萬元的訴訟請求，法院不予支持。司法鑒定機關作出的書面說明，法院視為對鑒定書的補償意見，法院予以采納。第52頁，共84頁。522006年6月，患兒與醫(yī)院達成的協(xié)議中未明確約定，今后發(fā)生的與本次醫(yī)療爭議有關費用負擔方式及2萬元經(jīng)濟補償是否包含今后治療費及精神撫慰金。第53頁，共84頁。53故法院根據(jù)鑒定的補充意見，酌定醫(yī)院對患兒在另一家醫(yī)院的醫(yī)療費用承擔1000元。同時該院的過錯行為給患兒造成一定的精神痛苦，醫(yī)院應適當賠償患兒精神撫慰金，法院酌定3000元。第54頁，共84頁。54第55頁，共84頁。55案例14、

手術損傷神經(jīng)某患兒，李某，2歲，1995年3月，其父母發(fā)現(xiàn)患兒的脖子有點歪，就帶患兒到某縣醫(yī)院檢查，并實施手術治療。術后發(fā)現(xiàn)患兒的右手腫脹，胳膊無法抬起，術后半個月后，第56頁，共84頁。56患兒的右胳膊肌肉開始萎縮。經(jīng)檢查確認是手術過程中損傷了右臂叢神經(jīng)所致，鑒定為五級傷殘。自1995年以來，由縣城先后到周口市人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、上海交通大學附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學等數(shù)十家醫(yī)院進行治療，花去各項費用近6萬元。第57頁，共84頁。57事發(fā)后，患兒父母認為，患兒右臂受傷時年齡尚小，隨著年齡增長，因身體狀況和長期在外求治誤了學業(yè)。病情雖經(jīng)多年的檢查治療仍無好轉，此種痛苦將伴隨患兒一生，給患兒及其父母在精神上造成巨大痛苦和思想壓力。第58頁，共84頁。58為維護患兒的合法權益，其父母要求縣醫(yī)院賠償因給患兒造成的殘疾賠償金104014.92元、營養(yǎng)費8.39萬元、護理費8.39萬元、住院伙食補助費720元、精神撫慰金6萬元。總計33.56萬元。第59頁，共84頁。59縣醫(yī)院對他們之間的醫(yī)患關系無異議，對患兒在醫(yī)療在過程中造成的右臂叢神經(jīng)損傷予以認可，也同意對患兒的損失進行賠償，第60頁，共84頁。60表示患兒的右臂叢神經(jīng)操作是在手術過程中因意外原因不慎造成的，不是醫(yī)院的有意行為，因此屬于醫(yī)療事故賠償案件，應區(qū)別于一般意義的侵權案件?；純簩俎r(nóng)村戶口，應執(zhí)照農(nóng)村居民的賠償標準計算。第61頁，共84頁。61經(jīng)法院主持調解，雙方自愿達成協(xié)議：某縣醫(yī)院一次性償付患兒殘疾賠償金、精神損害、撫慰金、護理費等項共計155000元整，并承擔本案的訴訟費用。第62頁，共84頁。62案例15、“不退號”約定無效醫(yī)院敗訴2008年2月20日，陳女士帶著兒子到醫(yī)院就診。陳女士要求掛“小兒普外”號，掛號員建議她掛“小兒骨科”號，但“小兒骨科”的白天號已經(jīng)沒有了，只有夜間的號。第63頁，共84頁。63陳女士堅持掛“小兒普外”號，掛號員給陳女士掛號，并在掛號憑證背后寫上“不退”，陳女士花費4.5元。陳女士帶著患兒至小兒普外科就診，醫(yī)生未予診治，在掛號憑證背面書寫“建議看小兒骨科”。第64頁，共84頁。64第65頁，共84頁。65陳女士到醫(yī)院醫(yī)務處交涉，醫(yī)務處在該掛號憑證上書寫換夜間小兒骨科的號。陳女士持該掛號憑證至掛號處要求退號，未果。后陳女士將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院退還掛號費4.5元，公開賠禮道歉并賠償精神損失費450元。

第66頁，共84頁。66患兒的母親陳女士認為，患兒作為未成年人，在就醫(yī)時，應該由監(jiān)護人選擇掛號。掛號員強行指定掛“骨科”不當?；純涸诮桓读藪焯栙M后，未得到相應的診治，就有權利退號。第67頁，共84頁。67掛號員給患兒強行約定“不退”無效，且?guī)в忻黠@的歧視，使患兒的人格尊嚴受到損害。而醫(yī)院認為，該院有對掛號員退號率不得超過2%的要求，所以掛號員就有了分診的責任?；純河型鈧?，掛號員建議他掛骨科符合規(guī)定。第68頁，共84頁。68并且掛號員已經(jīng)向患兒明確告知掛錯號不退，所以患兒主張退號并要求賠償精神損失費沒有根據(jù)。法院審理后認為，醫(yī)患之間的民事權利和民事義務是對等的。患方擁有醫(yī)療機構、醫(yī)療人員和治療方案的自主選擇權，第69頁，共84頁。69但是患方要求醫(yī)方提供醫(yī)療服務，也須經(jīng)過一定的途徑得到醫(yī)方的認可。鑒于醫(yī)療服務具有高度的專業(yè)性，醫(yī)患關系存在固有的特殊性，比如說患者充分尊重醫(yī)生和醫(yī)院的建議權，第70頁，共84頁。70但是這種特殊性并不能否認醫(yī)患關系平等、協(xié)商的基本屬性。患兒支付掛號費，醫(yī)院出具掛號憑證，表明患兒做出求醫(yī)的意思表示，醫(yī)院承諾為其提供診療服務；且患兒支付了掛號費，醫(yī)院要提供對價給付。第71頁，共84頁。71此時醫(yī)院并未提供掛號費之對價給付，亦未履行提供診療服務之承諾，故患兒此時擁有換號和退號的選擇權。鑒于醫(yī)院當時只有夜間“小兒骨科”號，陳女士堅持選擇“小兒普外”號并無不當，掛號員約定“不退”于法無據(jù)。第72頁，共84頁。72醫(yī)院掛號員的分診行為屬于初步判斷并未履行診療義務，醫(yī)院退號率之規(guī)定屬于內部考核要求，不能成為其不提供診療服務而收取相應費用的理由。在醫(yī)院沒有提供診療服務的情況下，患兒要求醫(yī)院退還掛號費4.5元的訴訟請求于法有據(jù)。第73頁，共84頁。73在醫(yī)療服務合同糾紛中，損害事實僅以財產(chǎn)上的損失為限，一般不發(fā)生對精神損害承擔民事責任?；純阂筢t(yī)院賠禮道歉并賠償精神損失費450元的訴訟請求于法無據(jù)。最后，法院判決醫(yī)院退還掛號費4.5元，駁回了原告其他訴訟請求。第74頁，共84頁。74第75頁，共84頁。75

我們努力工作終將到達成功的彼岸第76頁，共84頁。76大家第77頁，共84頁。77學習動物精神11、機智應變的猴子：工作的流程有時往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點子。一味地接受工作的交付，只能學到工作方法的皮毛，能思考應變的人，才會學到方法的精髓。第78頁，共84頁。78學習動物精神12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么辦才能有助于更好的處理事情的方法。在工作上善解人意，會減輕主管、共事者的負擔，也讓你更具