青光眼的合理用藥2課件

青光眼的合理用藥和新藥的發(fā)展青光眼的合理用藥1一青光眼定義：現(xiàn)在認為:當眼球的壓力(眼壓)超越了眼球內(nèi)部組織,特別是視神經(jīng)所承受的限度,引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。病理性眼壓增高是主要危險因素。一青光眼定義：2青光眼不是單一的疾病一組有獨特的視神經(jīng)損傷的不同疾病組最后導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞死亡青光眼不是單一的疾病3二靶眼壓的確定1正常眼壓眼壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力；睫狀體的房水產(chǎn)生率與前房角處房水流出阻力及上鞏膜靜脈壓之間的平衡；正常眼壓：維持正常視功能的眼壓；二靶眼壓的確定1正常眼壓4眼壓≤21mmHg，發(fā)生視神經(jīng)及視野損害？對某一個特定的患者來說：什么樣的眼壓是安全的？個體能耐受什么程度的眼壓？↓靶眼壓眼壓≤21mmHg，發(fā)生視神經(jīng)及視野損害？↓靶眼壓52靶眼壓（targetpressure）概念靶眼壓即個體耐受壓，或域值眼壓（thresholdpressure):在治療或隨訪過程中，患者不發(fā)生進一步的青光眼視神經(jīng)損害時的平均眼壓即該眼壓狀態(tài)下視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞丟失率不大于年齡所致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞丟失率。2靶眼壓（targetpressure）概念63靶眼壓的影響因素最初的眼壓視神經(jīng)損害的嚴重程度年齡是否伴有糖尿病、動脈硬化、心腦血管疾病晚期青光眼，眼壓必須低于14mmHg3靶眼壓的影響因素最初的眼壓74靶眼壓的確定美國晚期青光眼干預(yù)研究表明：低的眼壓可以減少視力丟失。①眼壓﹥17.5mmHg的比眼壓﹤14mmHg的有較多的視野損害；②每次觀察眼壓均﹤18mmHg的視野缺損指數(shù)低于只有一半觀察時間眼壓﹤18mmHg的患者。4靶眼壓的確定8

靶眼壓的確定要考慮：

①青光眼的相關(guān)危險因素；②疾病的階段；③青光眼的進展率；“靶眼壓”不是一經(jīng)確定則一成不變靶眼壓的確定要考慮：①青光眼的相關(guān)危險因素；9一般來講。要達到有效靶眼壓：①原有視神經(jīng)損害開始發(fā)生時的眼壓降低20%；②“正常眼壓”性青光眼患者，經(jīng)治療后眼壓必須在原有眼壓基礎(chǔ)上再降低30%；一般來講。要達到有效靶眼壓：①原有視神經(jīng)損害開始發(fā)生時10④根據(jù)病程和視功能損害程度確定不同的靶眼壓值：POAG早期：14~18mmHg;進展期：低于15mmHg;晚期：10~12mmHg;NTG:10~12mmHg;④根據(jù)病程和視功能損害程度確定不同的POAG早期：14~11三青光眼診治的基本觀念:(一)原發(fā)性閉角型青光眼確定周邊虹膜切除或激光虹膜切開術(shù)為原發(fā)性閉角型青眼早期首選的治療方法;在術(shù)前及術(shù)后,如眼壓高,應(yīng)積極使用藥物控制;當上述治療不足以控制病情時應(yīng)及時做濾過手術(shù);除非患者存在絕對的手術(shù)禁忌證,否則不宜以藥物治療作為長期的治療方案;在正確診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡可能的做預(yù)防性的治療。三青光眼診治的基本觀念:(一)原發(fā)性閉角型青光眼確定12（二）開角型青光眼1循證醫(yī)學(xué)開角型青光眼診斷的三級證據(jù)：

一級證據(jù)：眼壓﹥21mmHg，24h眼壓波動﹥5mmHg,雙眼壓差﹥5mmHg；房角開放；有家族史。二級證據(jù)：眼壓﹥24mmHg；視乳頭凹陷擴大C/D﹥0.6；雙眼視乳頭凹陷不對稱，相差﹥0.2；房水流暢系數(shù)﹤0.2；房角開放。三級證據(jù)：眼壓﹥30mmHg；視乳頭凹陷垂直性擴大，有局限性和彌漫性神經(jīng)纖維層缺損；視野出現(xiàn)青光眼視野損害；房角開放。（二）開角型青光眼1循證醫(yī)學(xué)開角型青光眼診斷的三級證據(jù)：132開角型青光眼的治療：一級證據(jù)（弱證據(jù)）存在，推薦觀察和藥物治療；二級證據(jù)（中強證據(jù)）存在，推薦藥物治療和激光小梁成形術(shù)；三級證據(jù)（強證據(jù)）存在，推薦藥物治療聯(lián)合激光治療或濾過手術(shù)。2開角型青光眼的治療：一級證據(jù)（弱證據(jù)）存在，推薦觀察和14四青光眼藥物治療原則

最少的藥物種類；最低的藥物濃度；最少的點藥次數(shù)；最輕的副作用；控制眼壓在預(yù)定水平，視功能不發(fā)生進行性損害；

四青光眼藥物治療原則最少的藥物種類；15

局部降眼壓藥的適用范圍：①原發(fā)開青；②原發(fā)閉青和先青術(shù)前；③激光后或手術(shù)后殘余青光眼；④繼青；局部降眼壓藥的適用范圍：16聯(lián)合用藥原則①急性發(fā)作時，盡快使眼壓恢復(fù)常態(tài)：高滲脫水劑+碳酸酐酶抑制劑+局部點眼↓觀察2小時局部用藥②單一藥物不能控制眼壓至預(yù)定水平時，可聯(lián)合用藥：毛果蕓香堿+β受體阻滯劑；縮瞳劑+擬腎上腺素藥；

聯(lián)合用藥原則①急性發(fā)作時，盡快使眼壓恢復(fù)常態(tài)：↓觀察2小17五青光眼的局部藥物治療降眼壓藥物↗擬交感神經(jīng)藥（擬腎上腺素藥）抗腎上腺素藥（腎上腺素阻斷藥）↘↓高滲劑膽堿能藥碳酸酐酶抑制劑↖↙五青光眼的局部藥物治療降眼壓藥物↗擬交感神經(jīng)藥抗腎上腺素18膽堿能藥物毛果蕓香堿(pilocarpine)亦稱匹羅卡品1877年Weber將其用于青光眼的治療；是閉角型青光眼的首選藥物；降眼壓作用機制：①原發(fā)性閉角型青光眼：瞳孔括約肌收縮，減少了虹膜根部的堆積，使房角開放，增加了外引流；②開角型青光眼：作用于睫狀肌使其收縮，牽拉開鞏膜突，改變了小梁結(jié)構(gòu)和Schlemm氏管的形態(tài)，增加了小梁網(wǎng)的滲透性；同時，睫狀肌收縮，前睫狀動脈供血量減少；膽堿能藥物19臨床應(yīng)用常用濃度為1%~2%。點藥后10~15分鐘開始縮瞳，1小時后眼壓明顯下降，可持續(xù)4~8小時，一般每天點藥2~6次。①閉角型青光眼急性發(fā)作期：頻點，1次/10分，聯(lián)合其它藥物，2小時后觀察瞳孔縮小后，減少次數(shù)；（全身毒蕈堿樣副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血壞死）②臨床前期：1~2次/日；③開角型和慢性閉角型青光眼：與腎上腺素能受體阻滯劑或擬腎上腺素藥物聯(lián)合應(yīng)用；2~3次/日，不超過6次/日；臨床應(yīng)用20

主要副作用①局部：調(diào)節(jié)性近視；眶周、眉弓部疼痛；瞳孔縮小，暗光下視力↓；②全身：較少：頭痛、眶上神經(jīng)痛；偶有惡心、嘔吐等。主要副作用212擬腎上腺素藥

新福林、地匹福林等；可使眼壓下降10%~30%；作用機制：①興奮α-受體可增加房水排出；②興奮β-受體減少房水產(chǎn)生。

臨床應(yīng)用：①開角型青光眼；②高眼壓癥；③閉角型青光眼術(shù)后；2擬腎上腺素藥22副作用①結(jié)膜充血、水腫，濾泡增生；②角結(jié)膜色素沉著，角膜水腫；③淚道阻塞，黃斑囊樣水腫；④自覺燒灼感、異物感等，為瞬間反應(yīng)。副作用233腎上腺素能受體阻滯劑α受體阻滯劑：溴莫尼定（阿法根）等；

β受體阻滯劑：噻嗎心安、左旋布諾洛爾（貝他根）；受體的選擇性是區(qū)分不同β-受體阻滯劑的重要因素非選擇性藥物β1和β2受體(噻嗎心胺，鹽酸左布諾洛爾(貝他根)等..)β1-選擇性藥物對β1受體選擇性高(倍他洛爾,貝特舒)選擇性影響療效和安全性3腎上腺素能受體阻滯劑受體的選擇性是區(qū)分不同β-受體阻滯劑24作用機制①β-受體阻滯劑減少睫狀體產(chǎn)生房水，而降低眼壓②證據(jù)顯示噻嗎心胺只在白天有降低眼壓作用而在睡眠中沒有CoakesRL,BrubakerRS.Themechanismoftimololinloweringintraocularpressure.ArchOphthalmol.1978;96:2045-8睫狀體表面雙層上皮產(chǎn)生房水作用機制①β-受體阻滯劑減少睫狀體產(chǎn)生房水，而降低眼壓Coa25

哮喘嚴重慢性阻塞性肺病心動過緩II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴重的充血性心臟病β受體阻滯劑的禁忌征OhnoY,IgaT,YamadaY,NagaharaM,AraieM,TakayanagiR.Pharmacokineticandpharmacodynamicanalysisofsystemiceffectoftopicallyappliedtimololmaleateophthalmicgellingvehicle.

CurrEyeRes.2005Apr;30(4):319-28.

β受體阻滯劑的禁忌征OhnoY,IgaT,Yama26老年人出現(xiàn)β-受體阻滯劑的副作用的風(fēng)險比較高老年人出現(xiàn)β-受體阻滯劑的副作用的風(fēng)險比較高274碳酸酐酶抑制劑（CAIS）乙酰唑胺（diamox)等;首量500mg，2~4小時產(chǎn)生最大降眼壓反應(yīng)，至少持續(xù)6小時，維持量125~250mg,2~3次/日；降眼壓機制：

抑制碳酸酐酶。4碳酸酐酶抑制劑（CAIS）乙酰唑胺（diamox)等28

副作用①腎臟：尿路結(jié)石；②神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常：手足末端、顏面及口角麻木；胃腸道功能障礙；耳鳴、眩暈、定向障礙等；③電解質(zhì)平衡失調(diào)：低鉀血癥；酸中毒等；④特異性反應(yīng)：骨髓抑制、剝脫性皮炎、過敏性腎炎等。副作用29六新型降眼壓藥物1.前列腺素衍生物：0.005%Xalatan(Pfizer)0.004%Travatan(Alcon)2.a2－腎上腺素能受體激動劑：0.2%Alphagan3.碳酸酐酶抑制劑：2%Trusopt（多佐胺）1%Azopt（布林佐胺，派立明）六新型降眼壓藥物1.前列腺素衍生物：30派立明作用機制：抑制睫狀體碳酸酐酶產(chǎn)生，減少房水生成；對正常人和青光眼患者的晝夜房水形成都有抑制作用。降眼壓效果：2次/日，3月后，降低基線眼壓19.5%；3次/日，3月后，降低基線眼壓20.0%；+噻嗎酰胺后，在噻嗎酰胺降眼壓基礎(chǔ)上再降20%左右派立明作用機制：抑制睫狀體碳酸酐酶產(chǎn)生，減少房水生成；31派立明適應(yīng)癥：青光眼高眼壓癥使用方法：單獨治療用藥:2h后達峰值，2月后療效穩(wěn)定協(xié)同治療藥物：與噻嗎心胺、貝它根、美開朗、貝特舒等β受體阻滯劑等合用降眼壓幅度最大派立明適應(yīng)癥：32不良反應(yīng)味覺異常；局部短暫的視物模糊、眼部不適、異物感；角結(jié)膜充血；不良反應(yīng)332前列腺素衍生物0.005%拉坦前列腺素(適利達）；0.004%曲伏前列腺素（蘇為坦）；0.03%貝美前列腺素（盧美根）；0.15%烏諾前列酮;2前列腺素衍生物34良好降壓效果(20～35%)，適應(yīng)于：①開角型青光眼②高眼壓癥③慢性閉角型青光眼前列腺素衍生物—“一線降眼壓藥”良好降壓效果(20～35%)，適應(yīng)于：前列腺素衍生物—“一線35*p<0.0007平均眼壓(mmHg)研究隨訪(月)*******Travoprost

(n=197)Timolol

(n=195)在10AM時的平均眼壓美國12個月關(guān)鍵性研究Latanoprost(n=193)蘇為坦:IOP降低9mmHg(美國)

NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.*p<0.0007平均眼壓(mmHg)研究隨訪(月)*36蘇為坦:

單一劑量有效控制眼壓超過

24小時小時mmHg蘇為坦:

單一劑量有效控制眼壓超過24小時小時mmHg37蘇為坦:有效控制眼壓波動在正常范圍3.6mmHg蘇為坦:有效控制眼壓波動在正常范圍3.6mmHg38

臨床療效:1次/日,平均降眼壓幅度達33%(9mmHg)，平穩(wěn)持續(xù)降眼壓效果（9mmHg)可長達3年以上；能有效控制晝夜眼壓波動（眼壓波動范圍

﹤3.6mmHg),保持眼壓穩(wěn)定，減少眼壓波動對視功能的影響；與其它降眼壓藥物有較好的協(xié)同作用。臨床療效:39副作用：局部和全身的不良反應(yīng)少；長期用藥，眼部不良反應(yīng)有：眼眶皮膚和虹膜色素增多，睫毛變黑、變長、增多、變粗等；副作用：局部和全身的不良反應(yīng)少；40表示各種藥物的療效比較.

藥物降壓幅度備注.1貝美前列胺35%+2拉坦前列素可達35%深虹膜和夜間降壓效果好=曲伏前列素可達35%3非選擇-阻滯劑20~30%深虹膜和夜間降壓效果差=阿法根20~27%=縮瞳劑20~30%深色虹膜效果較差4烏諾前列酮20%=CAIs19~23%=貝特舒15~25%.

增加外流的降眼壓藥對穩(wěn)定眼壓的晝夜波動和日常一過性升高有重要作用。表示各種藥物的療效比較41一線藥物是循證醫(yī)學(xué)提供的一般考慮。在青光眼藥物中，一線或二線藥物目前尚未規(guī)范。例如：Primary（A）ListSecondary（B）List.

-阻滯劑縮瞳劑非選擇性其它選擇性對氨基可樂定阿法根地匹福林拉坦前列素口服碳酸酐酶抑制劑局部碳酸酐酶抑制劑.

Becker-Shaffer’DiagnosisandTherapyoftheGlaucomas首選藥物（優(yōu)選過程）最佳藥物：“個體化治療”的獨特選擇七“一線藥物”與相關(guān)概念一線藥物是循證醫(yī)學(xué)提供的一般考慮。在青光眼藥物中，一線或二線42歐美發(fā)達國家POAG一線藥物：前列腺素衍生物類藥物：拉坦前列腺素；曲伏前列腺素；我國青光眼一線藥物：①閉角型青光眼：縮瞳劑+局部腎上腺素能受體阻滯劑（噻嗎心胺、貝他根、美開朗等）；②開角型青光眼：腎上腺素能受體阻滯劑;歐美發(fā)達國家POAG一線藥物：前列腺素衍生物類藥物：拉坦前列43需聯(lián)合用藥時，臨床常用方案：二聯(lián)藥：β腎上腺素能受體阻滯劑+前列腺素衍生物局部CAI藥物α2腎上腺素能受體激動劑（阿法根）三聯(lián)藥：：β腎上腺素能受體阻滯劑+局部CAI藥物+前列腺素衍生物α2腎上腺素能受體激動劑（阿法根）需聯(lián)合用藥時，臨床常用方案：二聯(lián)藥：β腎上腺素能受體阻滯劑+44起始用藥：單一藥物：采取強效“一線藥物”，根據(jù)：患者病情和治療要求藥物作用機制和降壓幅度等單眼試用：觀察降壓效果

起始用藥：45中途調(diào)藥：確定“最佳用藥方案”

避免多個同種低效藥物聯(lián)用反應(yīng)良好維持和隨訪沒有反應(yīng)或不能耐受換用其它作用機制不同的單一藥物未能達到預(yù)期目標加用其它作用機制不同的單方藥物；改用復(fù)方藥物：中途調(diào)藥：確定“最佳用藥方案”46定期停藥以驗證連續(xù)用藥的有效性疾病自身病生和病情的演變適時權(quán)衡用藥方案的利弊及其與其它治療手段間的利弊關(guān)系用藥利弊---提高用藥順應(yīng)性---減少生活質(zhì)量干擾其它手段---協(xié)同藥物---激光---手術(shù)定期停藥以驗證連續(xù)用藥的有效性47降低眼壓增加血流量神經(jīng)保護作用青光眼治療的目的：降低眼壓增加血流量神經(jīng)保護作用青光眼治療的目的：48謝謝!謝謝!49青光眼的合理用藥和新藥的發(fā)展青光眼的合理用藥50一青光眼定義：現(xiàn)在認為:當眼球的壓力(眼壓)超越了眼球內(nèi)部組織,特別是視神經(jīng)所承受的限度,引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。病理性眼壓增高是主要危險因素。一青光眼定義：51青光眼不是單一的疾病一組有獨特的視神經(jīng)損傷的不同疾病組最后導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞死亡青光眼不是單一的疾病52二靶眼壓的確定1正常眼壓眼壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力；睫狀體的房水產(chǎn)生率與前房角處房水流出阻力及上鞏膜靜脈壓之間的平衡；正常眼壓：維持正常視功能的眼壓；二靶眼壓的確定1正常眼壓53眼壓≤21mmHg，發(fā)生視神經(jīng)及視野損害？對某一個特定的患者來說：什么樣的眼壓是安全的？個體能耐受什么程度的眼壓？↓靶眼壓眼壓≤21mmHg，發(fā)生視神經(jīng)及視野損害？↓靶眼壓542靶眼壓（targetpressure）概念靶眼壓即個體耐受壓，或域值眼壓（thresholdpressure):在治療或隨訪過程中，患者不發(fā)生進一步的青光眼視神經(jīng)損害時的平均眼壓即該眼壓狀態(tài)下視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞丟失率不大于年齡所致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞丟失率。2靶眼壓（targetpressure）概念553靶眼壓的影響因素最初的眼壓視神經(jīng)損害的嚴重程度年齡是否伴有糖尿病、動脈硬化、心腦血管疾病晚期青光眼，眼壓必須低于14mmHg3靶眼壓的影響因素最初的眼壓564靶眼壓的確定美國晚期青光眼干預(yù)研究表明：低的眼壓可以減少視力丟失。①眼壓﹥17.5mmHg的比眼壓﹤14mmHg的有較多的視野損害；②每次觀察眼壓均﹤18mmHg的視野缺損指數(shù)低于只有一半觀察時間眼壓﹤18mmHg的患者。4靶眼壓的確定57

靶眼壓的確定要考慮：

①青光眼的相關(guān)危險因素；②疾病的階段；③青光眼的進展率；“靶眼壓”不是一經(jīng)確定則一成不變靶眼壓的確定要考慮：①青光眼的相關(guān)危險因素；58一般來講。要達到有效靶眼壓：①原有視神經(jīng)損害開始發(fā)生時的眼壓降低20%；②“正常眼壓”性青光眼患者，經(jīng)治療后眼壓必須在原有眼壓基礎(chǔ)上再降低30%；一般來講。要達到有效靶眼壓：①原有視神經(jīng)損害開始發(fā)生時59④根據(jù)病程和視功能損害程度確定不同的靶眼壓值：POAG早期：14~18mmHg;進展期：低于15mmHg;晚期：10~12mmHg;NTG:10~12mmHg;④根據(jù)病程和視功能損害程度確定不同的POAG早期：14~60三青光眼診治的基本觀念:(一)原發(fā)性閉角型青光眼確定周邊虹膜切除或激光虹膜切開術(shù)為原發(fā)性閉角型青眼早期首選的治療方法;在術(shù)前及術(shù)后,如眼壓高,應(yīng)積極使用藥物控制;當上述治療不足以控制病情時應(yīng)及時做濾過手術(shù);除非患者存在絕對的手術(shù)禁忌證,否則不宜以藥物治療作為長期的治療方案;在正確診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡可能的做預(yù)防性的治療。三青光眼診治的基本觀念:(一)原發(fā)性閉角型青光眼確定61（二）開角型青光眼1循證醫(yī)學(xué)開角型青光眼診斷的三級證據(jù)：

一級證據(jù)：眼壓﹥21mmHg，24h眼壓波動﹥5mmHg,雙眼壓差﹥5mmHg；房角開放；有家族史。二級證據(jù)：眼壓﹥24mmHg；視乳頭凹陷擴大C/D﹥0.6；雙眼視乳頭凹陷不對稱，相差﹥0.2；房水流暢系數(shù)﹤0.2；房角開放。三級證據(jù)：眼壓﹥30mmHg；視乳頭凹陷垂直性擴大，有局限性和彌漫性神經(jīng)纖維層缺損；視野出現(xiàn)青光眼視野損害；房角開放。（二）開角型青光眼1循證醫(yī)學(xué)開角型青光眼診斷的三級證據(jù)：622開角型青光眼的治療：一級證據(jù)（弱證據(jù)）存在，推薦觀察和藥物治療；二級證據(jù)（中強證據(jù)）存在，推薦藥物治療和激光小梁成形術(shù)；三級證據(jù)（強證據(jù)）存在，推薦藥物治療聯(lián)合激光治療或濾過手術(shù)。2開角型青光眼的治療：一級證據(jù)（弱證據(jù)）存在，推薦觀察和63四青光眼藥物治療原則

最少的藥物種類；最低的藥物濃度；最少的點藥次數(shù)；最輕的副作用；控制眼壓在預(yù)定水平，視功能不發(fā)生進行性損害；

四青光眼藥物治療原則最少的藥物種類；64

局部降眼壓藥的適用范圍：①原發(fā)開青；②原發(fā)閉青和先青術(shù)前；③激光后或手術(shù)后殘余青光眼；④繼青；局部降眼壓藥的適用范圍：65聯(lián)合用藥原則①急性發(fā)作時，盡快使眼壓恢復(fù)常態(tài)：高滲脫水劑+碳酸酐酶抑制劑+局部點眼↓觀察2小時局部用藥②單一藥物不能控制眼壓至預(yù)定水平時，可聯(lián)合用藥：毛果蕓香堿+β受體阻滯劑；縮瞳劑+擬腎上腺素藥；

聯(lián)合用藥原則①急性發(fā)作時，盡快使眼壓恢復(fù)常態(tài)：↓觀察2小66五青光眼的局部藥物治療降眼壓藥物↗擬交感神經(jīng)藥（擬腎上腺素藥）抗腎上腺素藥（腎上腺素阻斷藥）↘↓高滲劑膽堿能藥碳酸酐酶抑制劑↖↙五青光眼的局部藥物治療降眼壓藥物↗擬交感神經(jīng)藥抗腎上腺素67膽堿能藥物毛果蕓香堿(pilocarpine)亦稱匹羅卡品1877年Weber將其用于青光眼的治療；是閉角型青光眼的首選藥物；降眼壓作用機制：①原發(fā)性閉角型青光眼：瞳孔括約肌收縮，減少了虹膜根部的堆積，使房角開放，增加了外引流；②開角型青光眼：作用于睫狀肌使其收縮，牽拉開鞏膜突，改變了小梁結(jié)構(gòu)和Schlemm氏管的形態(tài)，增加了小梁網(wǎng)的滲透性；同時，睫狀肌收縮，前睫狀動脈供血量減少；膽堿能藥物68臨床應(yīng)用常用濃度為1%~2%。點藥后10~15分鐘開始縮瞳，1小時后眼壓明顯下降，可持續(xù)4~8小時，一般每天點藥2~6次。①閉角型青光眼急性發(fā)作期：頻點，1次/10分，聯(lián)合其它藥物，2小時后觀察瞳孔縮小后，減少次數(shù)；（全身毒蕈堿樣副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血壞死）②臨床前期：1~2次/日；③開角型和慢性閉角型青光眼：與腎上腺素能受體阻滯劑或擬腎上腺素藥物聯(lián)合應(yīng)用；2~3次/日，不超過6次/日；臨床應(yīng)用69

主要副作用①局部：調(diào)節(jié)性近視；眶周、眉弓部疼痛；瞳孔縮小，暗光下視力↓；②全身：較少：頭痛、眶上神經(jīng)痛；偶有惡心、嘔吐等。主要副作用702擬腎上腺素藥

新福林、地匹福林等；可使眼壓下降10%~30%；作用機制：①興奮α-受體可增加房水排出；②興奮β-受體減少房水產(chǎn)生。

臨床應(yīng)用：①開角型青光眼；②高眼壓癥；③閉角型青光眼術(shù)后；2擬腎上腺素藥71副作用①結(jié)膜充血、水腫，濾泡增生；②角結(jié)膜色素沉著，角膜水腫；③淚道阻塞，黃斑囊樣水腫；④自覺燒灼感、異物感等，為瞬間反應(yīng)。副作用723腎上腺素能受體阻滯劑α受體阻滯劑：溴莫尼定（阿法根）等；

β受體阻滯劑：噻嗎心安、左旋布諾洛爾（貝他根）；受體的選擇性是區(qū)分不同β-受體阻滯劑的重要因素非選擇性藥物β1和β2受體(噻嗎心胺，鹽酸左布諾洛爾(貝他根)等..)β1-選擇性藥物對β1受體選擇性高(倍他洛爾,貝特舒)選擇性影響療效和安全性3腎上腺素能受體阻滯劑受體的選擇性是區(qū)分不同β-受體阻滯劑73作用機制①β-受體阻滯劑減少睫狀體產(chǎn)生房水，而降低眼壓②證據(jù)顯示噻嗎心胺只在白天有降低眼壓作用而在睡眠中沒有CoakesRL,BrubakerRS.Themechanismoftimololinloweringintraocularpressure.ArchOphthalmol.1978;96:2045-8睫狀體表面雙層上皮產(chǎn)生房水作用機制①β-受體阻滯劑減少睫狀體產(chǎn)生房水，而降低眼壓Coa74

哮喘嚴重慢性阻塞性肺病心動過緩II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴重的充血性心臟病β受體阻滯劑的禁忌征OhnoY,IgaT,YamadaY,NagaharaM,AraieM,TakayanagiR.Pharmacokineticandpharmacodynamicanalysisofsystemiceffectoftopicallyappliedtimololmaleateophthalmicgellingvehicle.

CurrEyeRes.2005Apr;30(4):319-28.

β受體阻滯劑的禁忌征OhnoY,IgaT,Yama75老年人出現(xiàn)β-受體阻滯劑的副作用的風(fēng)險比較高老年人出現(xiàn)β-受體阻滯劑的副作用的風(fēng)險比較高764碳酸酐酶抑制劑（CAIS）乙酰唑胺（diamox)等;首量500mg，2~4小時產(chǎn)生最大降眼壓反應(yīng)，至少持續(xù)6小時，維持量125~250mg,2~3次/日；降眼壓機制：

抑制碳酸酐酶。4碳酸酐酶抑制劑（CAIS）乙酰唑胺（diamox)等77

副作用①腎臟：尿路結(jié)石；②神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常：手足末端、顏面及口角麻木；胃腸道功能障礙；耳鳴、眩暈、定向障礙等；③電解質(zhì)平衡失調(diào)：低鉀血癥；酸中毒等；④特異性反應(yīng)：骨髓抑制、剝脫性皮炎、過敏性腎炎等。副作用78六新型降眼壓藥物1.前列腺素衍生物：0.005%Xalatan(Pfizer)0.004%Travatan(Alcon)2.a2－腎上腺素能受體激動劑：0.2%Alphagan3.碳酸酐酶抑制劑：2%Trusopt（多佐胺）1%Azopt（布林佐胺，派立明）六新型降眼壓藥物1.前列腺素衍生物：79派立明作用機制：抑制睫狀體碳酸酐酶產(chǎn)生，減少房水生成；對正常人和青光眼患者的晝夜房水形成都有抑制作用。降眼壓效果：2次/日，3月后，降低基線眼壓19.5%；3次/日，3月后，降低基線眼壓20.0%；+噻嗎酰胺后，在噻嗎酰胺降眼壓基礎(chǔ)上再降20%左右派立明作用機制：抑制睫狀體碳酸酐酶產(chǎn)生，減少房水生成；80派立明適應(yīng)癥：青光眼高眼壓癥使用方法：單獨治療用藥:2h后達峰值，2月后療效穩(wěn)定協(xié)同治療藥物：與噻嗎心胺、貝它根、美開朗、貝特舒等β受體阻滯劑等合用降眼壓幅度最大派立明適應(yīng)癥：81不良反應(yīng)味覺異常；局部短暫的視物模糊、眼部不適、異物感；角結(jié)膜充血；不良反應(yīng)822前列腺素衍生物0.005%拉坦前列腺素(適利達）；0.004%曲伏前列腺素（蘇為坦）；0.03%貝美前列腺素（盧美根）；0.15%烏諾前列酮;2前列腺素衍生物83良好降壓效果(20～35%)，適應(yīng)于：①開角型青光眼②高眼壓癥③慢性閉角型青光眼前列腺素衍生物—“一線降眼壓藥”良好降壓效果(20～35%)，適應(yīng)于：前列腺素衍生物—“一線84*p<0.0007平均眼壓(mmHg)研究隨訪(月)*******Travoprost

(n=197)Timolol

(n=195)在10AM時的平均眼壓美國12個月關(guān)鍵性研究Latanoprost(n=193)蘇為坦:IOP降低9mmHg(美國)

NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.*p<0.0007平均眼壓(mmHg)研究隨訪(月)*85蘇為坦:

單一劑量有效控制眼壓超過

24小時小時mmHg蘇為坦:

單一劑量有效控制眼壓超過24小時小時mmHg86蘇為坦:有效控制眼壓波動在正常范圍3.6mmHg蘇為坦:有效控制眼壓波動在正常范圍3.6mmHg87

臨床療效:1次/日,平均降眼壓幅度達33%(9mmHg)，平穩(wěn)持續(xù)降眼壓效果（9mmHg)可長達3年以上；能有效控制晝夜眼壓波動（眼壓波動范圍

﹤3.6mmHg),保持眼壓穩(wěn)定，減少眼壓波動對視功能的影響；與其它降眼壓藥物有較好的協(xié)同作用。臨床療效:88副作用：局部和全身的不良反應(yīng)少；長期用藥，眼部不良反應(yīng)有：眼眶皮膚和虹膜色素增多，睫毛變黑、變長、增多、變粗等；副作用：局部和全身的不良反應(yīng)少；89表示各種藥物的療效比較.

藥物降壓幅度備注.1貝美前列胺35%+2拉坦前列素可達35%深虹膜和夜間降壓效果好=曲伏前列素可達35%3非選擇-阻滯劑20~30%深虹膜和夜間降壓效果差=阿法根20~27%=縮瞳劑20~30%深色虹膜效果較差4烏諾前列酮20%=CAIs19~23%=貝特舒15~25%.

增加外流的降眼壓藥對