靖江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

靖江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一、參保范圍具有靖江市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有本市居住證（外籍人員需持有《外國人永久居留身份證》的人員，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生及非在校未成年人等）應參加靖江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。各類學校（含托幼機構）就讀的在校學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不受戶籍限制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2023結算年度為2023年1月1日至12月31日。首次參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生，在集中繳費期內(nèi)足額繳納2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，自2022年9月1日開始享受相應待遇。二、參保程序靖江市城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）持身份證、戶口簿或居住證（外籍人員需持有《外國人永久居留身份證》），到戶籍所在地或居住證領取地的鎮(zhèn)（街道、園區(qū)、辦事處）為民服務中心、社區(qū)（村）便民服務站等基層服務平臺辦理參保手續(xù)。靖江市在校學生以學校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由學校統(tǒng)一組織辦理參保登記和個人保費代征繳工作；靖江市戶籍18周歲以下不在校就讀的少年兒童，由其家長或法定監(jiān)護人持戶口簿等資料到基層服務平臺辦理參保繳費手續(xù)。靖江市重點醫(yī)療救助對象中的最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、低收入家庭中的重度精神病患者、殘聯(lián)認定的其他重殘人員、總工會核定的特困職工、建國前老黨員、獨生子女死亡家庭中的夫妻、麻風病患者，個人繳費部分由政府全額資助，每年集中繳費期前統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。取消相應對象身份的，不再享受醫(yī)療救助待遇，不再享受資助參保，應自主繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。三、繳費標準2023年，靖江市城鄉(xiāng)居民個人繳費標準440元/人（其中20元為長期護理保險費）；未成年人和在校學生個人繳費標準為220元/人。四、醫(yī)保繳費城鄉(xiāng)居民未在集中繳費期參保繳費的，將從繳費到賬3個月后享受待遇。當年度“大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員”參保，自參保繳費到賬次日起享受待遇。當年出生的嬰兒在出生后三個月內(nèi)參保并足額繳納相關年度費用，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷。已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期變更，繳費到賬后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個月內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。五、就醫(yī)程序（一）基層首診參保居民（不含在校學生和未成年人）應到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院住院就醫(yī)，就醫(yī)時應攜帶社會保障卡，在院端實時結算。（二）分級診療參保人員就醫(yī)實行基層首診、分級診療、轉診備案、雙向轉診的制度。參保人員（不含在校學生和未成年人）到泰州市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構住院需經(jīng)一級醫(yī)療機構轉診，已轉診到二級醫(yī)療機構需要轉三級醫(yī)療機構的，可直接在二級醫(yī)療機構辦理轉診。（三）轉診轉院因醫(yī)療條件限制需要轉診泰州市外定點醫(yī)療機構就診的，需經(jīng)我市二級及以上具有轉診資質的定點醫(yī)療機構診斷后，參保人員在醫(yī)院填寫《靖江市基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)備案表》，由醫(yī)院直接辦理。因病情危急未辦理轉診手續(xù)外出就診的，應及時補辦相應手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照未轉診政策報銷。未按規(guī)定實行分級診療辦理轉診手續(xù)直接到泰州市內(nèi)二、三級及市外定點醫(yī)療機構就診的，除部分定額、限額結算的項目外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例在轉診待遇的基礎上降低10個百分點。（四）異地安置、長住人員的備案參保人本人（或代辦人）攜帶身份證、省社?？?、異地居住地的居住證，可以選擇到各參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構服務柜臺、手機下載“江蘇醫(yī)保云”APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序進行備案手續(xù)，選擇異地備案的地級市即可。不直接聯(lián)網(wǎng)結算的備案人員，在異地就醫(yī)時先行墊資，回泰州后到所屬市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門按照醫(yī)保政策進行報銷。六、享受待遇（一）普通門診參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構及其社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，享受一般診療費待遇，門診統(tǒng)籌基金支付8元/次和4元/次，一日內(nèi)多次門診統(tǒng)籌基金僅支付一次一般診療費。（二）門診統(tǒng)籌待遇參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（包括在異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地定點基層醫(yī)療機構）門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇，在校學生和未成年人可在全市任一定點醫(yī)療機構就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民（不含在校學生和未成年人）參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為參保人員門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的，應在每年12月底前向原所屬街道社區(qū)為民服務中心（便民服務中心）申請變更，原則上一個年度內(nèi)不可變更。一個結算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，每次起付標準為30元，超過起付標準以上部分報銷50%，年內(nèi)累計最高報銷500元。其中對實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站不設起付標準，年內(nèi)累計最高報銷150元。（三）意外傷害門診待遇在校學生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用在100元（含100元）以內(nèi)的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以報銷，報銷總額最高不超過8000元。（四）門診慢性病居民醫(yī)保門診慢性病共47種，分為兩類：一類門診慢性?。喊柎暮ＤY、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風濕性心臟病、干燥綜合征、肝功能衰竭、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結核、冠心?。ㄏ薰跔顒用}旁路移植術后抗凝治療和支架手術后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、擴張型心肌病、淋巴結核、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、視網(wǎng)膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、腦性癱瘓、心臟瓣膜置換術后、肺纖維化等共33種。二類門診慢性?。猴L濕性關節(jié)炎/類風濕性關節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎、耐多藥肺結核、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、再生障礙性貧血、重癥肌無力、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤等共14種。參保人員按照規(guī)定經(jīng)備案后，享受門診慢性病待遇。一個結算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準為200元。超出200元的費用市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構報銷60%、二級及以上定點醫(yī)療機構報銷50%；在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本市居民醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的按照本地政策執(zhí)行，辦理轉診備案的報銷比例為45%；未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉診備案的報銷比例為35%。門診慢性病不設置藥品目錄限制，設立門診慢性病居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付年度限額標準，一個結算年度內(nèi)超出限額標準的費用由參保人員個人負擔。年度限額標準為：一類慢性病2500元，二類慢性病5000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的限額標準為5000元。門診特殊病的輔助性治療用藥費用不設起付標準，報銷比例和限額標準按照一類門診慢性病標準執(zhí)行。符合高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）診斷標準且需采取藥物治療的患者，但不符合上述慢性病條件的“兩病”患者按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，在泰州市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，對門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓或降血糖藥品費用，一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，起付標準為200元，一級及以下定點醫(yī)療機構（含實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）報銷60%、二級定點醫(yī)療機構報銷50%，患有“兩病”之一的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為800元，同時患有“兩病”的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元?！皟刹　被颊甙匆?guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在泰州市外二級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，待遇標準與市內(nèi)一致；按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)的，報銷比例降低5個百分點；未按規(guī)定要求直接到市外定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，報銷比例降低10個百分點。（五）門診特殊病報銷參保人員在門診進行白血病、惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、血友病、終末期腎病透析等疾病治療時，按照規(guī)定備案后，一個結算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%?；记楦行跃癫。ê昕裥汀⒁钟舭Y）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的參保人員，在?？漆t(yī)院門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的門診費用按實報銷，每月限額1000元，超出限額的費用由個人自付。（六）門慢、門特備案參保人員攜帶病歷資料（門診病歷或出院小結、病理報告等）到二級及以上定點醫(yī)療機構，填寫《靖江市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病申請表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師簽字，在定點醫(yī)療機構直接辦理。（七）住院待遇1、起付標準參保人員在市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構住院起付標準400元，市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構住院起付標準600元，市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構住院起付標準800元，市外轉診定點醫(yī)療機構1100元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)院住院，起付標準按就高原則收取，普通住院同一年度內(nèi)連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內(nèi)只收一次起付標準。2、分段報銷比例一個結算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以上6萬元以下的，市內(nèi)定點醫(yī)療機構一級及以下報銷88%，二級報銷72%，三級報銷66%；6萬至20萬元的，報銷66%；按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，住院待遇與在市內(nèi)就醫(yī)相同，按轉診規(guī)定到泰州市外定點醫(yī)療機構報銷61%。3、其他規(guī)定（1）患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，定點?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用實行按床日付費。支付標準為：一級及以下定點專科醫(yī)院為150元/天，二級及以上定點?？漆t(yī)院為210元/天。超出支付標準的費用，在本市醫(yī)院治療的由醫(yī)院承擔，在市外醫(yī)院治療的由參保人員承擔。（2）參保人員住院當日及前一日的門診醫(yī)療費用按規(guī)定參照住院待遇報銷。（3）參保人員經(jīng)搶救后即住院治療或搶救無效死亡的，政策范圍內(nèi)門診搶救費用按規(guī)定參照住院待遇報銷。（八）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇城鄉(xiāng)居民大病保險主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。政策范圍內(nèi)費用是指參保人員在定點醫(yī)療機構住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《泰州市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用、醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過結算封頂以上部分的費用。起付標準為1.5萬元，個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為：1.5萬元以上至10萬元的部分，按60%的比例補償；10萬元以上部分的費用，按70%的比例補償。醫(yī)療救助人員大病保險起付線標準為5000元，個人自付的合規(guī)費用超過5000元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為：5000元以上至10萬元的部分，按照70%的比例補償；10萬元以上部分的費用，按80%的比例補償。結算年度從當年1月1日至12月31日。（九