系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房_第1頁
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房_第3頁
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文檔簡介

2012-11ICU護(hù)理查房查房對象:ICU-16床入科診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎

2012-9-14入院,ZRJ,女性,38歲,已婚。既往有高血壓病史5月余、腎病史,否認(rèn)糖尿病史、心臟病史、腦血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“顏面紅斑10余年”入院,多次于我院治療,最近一次住院時(shí)間為2012-8-20至2012-9-14,期間因“肺部感染”轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,肺部感染控制后好轉(zhuǎn)出院,出院后為求進(jìn)一步診治擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我院腎內(nèi)科。2012-09-2308:40患者出現(xiàn)咳血痰,主訴胸悶明顯,>10L/min給氧下SPO2波動(dòng)于70-75%左右,請ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。入科時(shí)患者主訴胸悶、呼吸費(fèi)力,伴咳嗽咳痰,可見鮮紅色血痰,呼吸38次/分,SPO2為70%,即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S/T模式,V464ml,F(xiàn)iO2:70%,PIP/PEEP:18/6cmH2O),速尿針40mg靜注,SPO2上升至91%。入院后查體:腋溫37.4℃,血壓157/93mmHg,心率97次分,神志清,精神軟,口唇潰瘍,雙眼球結(jié)膜水腫,顏面部可見皮疹,滿月臉,向心性肥胖,雙肺聞及較多濕啰音,心律齊,腹軟,無壓痛及反跳痛,二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)SM雜音,各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛,雙下肢中度浮腫。四肢肌力Ⅴ級(jí),肌張力正常,巴氏征陰性。病史介紹疾病診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性肺炎、心功能不全、兩肺感染、高血壓。診療計(jì)劃:1、ICU單元治療,特級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)輔助通氣;2、完善各項(xiàng)檢查,如血常規(guī),血生化,血?dú)夥治龅龋?、患者肺部感染較重,同時(shí)覆蓋G-,G+菌,予聯(lián)合抗感染治療;4、予控制血壓、補(bǔ)鈣、甲強(qiáng)龍沖擊、異舒吉擴(kuò)血管、利尿?qū)ΠY等治療;5、CRRT治療,注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)等監(jiān)測,并及時(shí)調(diào)整;6、病情危重,視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑,注意呼吸及神志等情況。2012-9-24查房:患者9-23日晨出現(xiàn)胸悶、咳血痰,SPO2下降至70-75%,需考慮心衰、肺動(dòng)脈栓塞等可能,現(xiàn)予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S/T模式,V464ml,F(xiàn)iO2:70%,PIP/PEEP:18/6cmH2O),SPO2維持在91-96%,無法脫機(jī),以書寫溝通。注意監(jiān)測生命體征,予復(fù)查BNP、動(dòng)脈血?dú)狻⒏文I功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CRP、CT等了解病情。2012-9-26右外耳道下壁見小裂口滲血,鼓膜(-)。五官科會(huì)診意見:右外耳道出血。治療意見:右外耳道碘紗條填塞1條,3日后取紗條。2012-9-28患者及家屬同意行CRRT治療,予行左股靜脈血透管置管術(shù),過程順利。患者目前考慮急性腎功能衰竭、急性肺水腫行床邊血液凈化治療,以CVVH模式進(jìn)行,注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒀R?guī)等監(jiān)測,并及時(shí)調(diào)整。2012-10-3查房:患者8L/min雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧下SPO291%,24小時(shí)入量3017ml,總出量5240ml,無尿量,超濾量5240ml。目前APTT較前有明顯縮短,提示凝血功能有好轉(zhuǎn),予繼續(xù)監(jiān)測治療。血透治療進(jìn)行中,血電解質(zhì)及血?dú)夥治龌菊7秶?,注意生命體征的變化。2012-10-12查房:患者意識(shí)清,有咳嗽、咳痰,無創(chuàng)通氣。24小時(shí)入量3474ml,總出量700ml,總尿量50ml,共解大便650g。今予以再次行血透治療,注意復(fù)查凝血功能、電解質(zhì)。另患者查胸片提示頸胸部可見大量皮下氣腫,今請胸外科醫(yī)師,予以胸前區(qū)切一小口,擠壓周圍氣腫排氣。2012-10-12搶救記錄患者8:30時(shí)出現(xiàn)血糖低,2.7mmol/L,予以推注50%GS60ml后,復(fù)測血糖14.3mmol/L。9:50患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),急查血?dú)夥治觯簆H7.18,PaCO235mmHg,PaO293mmHg,HCO3-13.1mmol/L,SaO295%,血鉀5.7mmol/L,血鈉109mmol/L,血糖13.9mmol/L,Lac1.4mmol/L。予以碳酸氫鈉針125mlivgttst,急查電解質(zhì)示血鈉119mmol/L,血氯77mmol/L,考慮存在稀釋性低鈉血癥,需血液透析治療。另患者呼吸急促,予以氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,予以行深靜脈穿刺。10:30患者神志轉(zhuǎn)清,較為煩躁,予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療。13:20患者再次出現(xiàn)呼之不應(yīng),雙眼上視,當(dāng)時(shí)測血壓87/56mmHg,測血糖7.6mmol/L,予以補(bǔ)充10%GS500mlivgttst,血壓無明顯回升,予以NS50ml+去甲腎上腺素針8mg以4ml/h微泵執(zhí)行,患者血壓回復(fù)至140/86mmHg。2012-10-13查房:患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣(CPAP模式,Rate12次/分,Vt600ml,F(xiàn)iO255%,PIP/PEEP15/5cmH2O)。SpO296-100%,血糖。24小時(shí)入量2837ml,總出量2340ml,總尿量50ml,共超濾2060ml。治療上繼續(xù)予以血液透析,監(jiān)測凝血功能、血液PH值;另患者胸口一排氣切口,注意擠壓排氣,換藥,預(yù)防感染;患者血色素低,今予以輸濃縮紅細(xì)胞改善貧血。2012-10-17搶救記錄患者于05:20在血透過程中出現(xiàn)心率下降至65次/分,當(dāng)時(shí)血壓98/55mmHg,機(jī)械通氣下SpO291%,05:22下降至45次/分,患者意識(shí)呈昏迷狀,兩側(cè)瞳孔4mm,對光反射消失,予心肺復(fù)蘇治療,05:23心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈一直線,血壓、SpO2測不出,予腎上腺素1mg靜推3分鐘一次,累計(jì)16mg,復(fù)蘇期間出現(xiàn)室顫心律,予200J雙相波除顫3次,未恢復(fù)自主心律,于06:08心電圖呈一直線,宣告死亡。1、心電圖及X線檢查

2、細(xì)菌監(jiān)測

3、血常規(guī)

4、生化

5、凝血功能

6、血?dú)夥治?/p>

輔助檢查2012-9-23床邊心電圖報(bào)告:竇性心律;ST-T改變,請結(jié)合臨床。2012-9-24胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,請結(jié)合CT及老片;2.心影增大3.雙側(cè)胸腔積液。2012-9-28胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,請結(jié)合老片;2.心影增大;3.雙側(cè)胸腔積液4.頸胸部軟組織內(nèi)積氣。2012-10-5胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請結(jié)合老片;2.心影增大;3.頸部軟組織內(nèi)少許積氣。2012-10-9胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請結(jié)合老片;2.心影增大;3.頸胸部大量皮下積氣。2012-10-10胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請結(jié)合老片;2.心影增大;3.頸胸部大量皮下積氣。2012-10-13胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請結(jié)合老片;2.心影增大;3.頸胸部大量皮下積氣。2012-9-24曲霉菌半乳甘露糖(GM試驗(yàn)):半乳甘露糖抗原(GM):0.268,真菌感染無依據(jù);2012-9-24痰培養(yǎng)(住院):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:復(fù)方新諾明耐藥R,美洛培南敏感S,頭孢噻肟敏感S,亞胺培南敏感S;2012-9-24血培養(yǎng)(需氧1瓶):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:復(fù)方新諾明耐藥R,頭孢噻肟耐藥R,亞胺培南敏感S,哌拉西林/他唑巴坦耐藥R;2012-9-24血培養(yǎng)(厭氧1瓶):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:阿莫西林/克拉維酸耐藥R,環(huán)丙沙星耐藥R,美洛培南敏感S,頭孢噻肟耐藥R,亞胺培南敏感S;2012-9-25痰細(xì)菌及真菌涂片:革蘭氏染色:檢出孢子,檢出菌絲;2012-10-11細(xì)菌及真菌涂片:革蘭氏染色:檢出G-桿菌及菌絲,血培養(yǎng)2張陰性;2012-10-19痰培養(yǎng)(住院):皮氏羅爾斯頓菌:阿米卡星耐藥R,氨芐西林/舒巴坦耐藥R,多粘菌素耐藥R,復(fù)方新諾明耐藥R,環(huán)丙沙星敏感S,美洛培南耐藥R,慶大霉素耐藥R,替卡西林耐藥R,替卡西林/克拉維酸耐藥R,頭孢他啶耐藥R,頭孢吡肟中介I,妥布霉素耐藥R,亞胺培南中介I,哌拉西林耐藥R,哌拉西林/他唑巴坦耐藥R。日期WBCRBCPLTHb×1012/L×109/L×109/Lg/L9月23日14.8↑

39↓70↓9月24日11.8↑

40↓73↓9月25日

9月26日10.1↑

40↓81↓9月27日11.5↑

30↓85↓9月28日3.3↓3.04↓22↓88↓9月29日3.1↓

37↓72↓9月29日(急)3.2↓2.04↓30↓60↓9月30日3.4↓2.63↓29↓79↓10月2日2.0↓2.28↓30↓69↓10月5日2.1↓

64↓84↓10月6日2.7↓3.15↓

94↓10月8日24.2↑

182108↓10月9日(急)28.2↑

23795↓10月10日32↑

276103↓10月12日20.9↑

18087↓10月13日41.7↑2.78↓344↑83↓10月15日22↑

120109↓日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L9月23日3.5151↑108

401↑

9月24日4.09150

2↓456↑26.3↑53.2↑28.6↓9月25日4.33146

2.03↓510↑28.6↑79.5↑27.7↓9月26日4.05141

1.96↓517↑30.5↑46.4↑30.6↓9月27日3.69137

1.78↓534↑33.9↑

33.3↓9月28日3.61135

1.67↓560↑39.6↑18.5↑31.6↓9月28日(急)3.4134↓90↓1.79↓

9月29日4.4138972.09↓276↑18.6↑14.6↑

9月30日4.91401002.34

10月2日6.09↑128↓91↓2.16287↑21.9↑

3510月2日(急)5.4130↓91↓2.15

10月2日(急)3.8126↓87↓2.51

10月3日(急)3.513694↓2.16

10月3日(急)3.4↓135972.13

10月3日(急)3.7136972.13

10月5日5.69↑128↓93↓

254↑

6.632↓10月5日(急)4.2133↓91↓1.99↓

日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lμmol/lmmol/lmg/Lg/L10月6日(急)4.3133↓93↓

10月7日(急)4.413794↓2.31

10月7日(急)4.3139972.34

10月8日6.1↑

213↑

32.7↓10月8日(急)2.6↓127↓85↓2.26

10月9日(急)3.813994↓2.12

10月9日(急)3.913693↓2.11

10月10日4.5814095↓

86

10.1↑33.3↓10月12日6.22119↓

1.8↓244↑

12.6↑

10月12日(急)5.3119↓70↓1.77↓

10月12日(急)3.4↓131↓87↓1.93↓

10月13日(急)5139961.99↓

10月14日(急)5.4136962.46

10月15日5.56↑13794↓

165↑

21↑25.7↓10月15日(急)5.8↑134↓87↓2.14

10月17日(急)9.9↑140

1.95↓

日期凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原凝血酶時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間D-二聚體Sg/LSSμg/L9月27日157↑2.6328.2↑48.5↑

9月28日154↑

109.7↑847↑9月29日10.81.9426.3↑25.2↓1186↑9月29日11.31.73↓27.7↑27

9月30日(急)12.5

28.5

10月2日(急)11.11.76*65.7↑

10月3日(急)11.31.76*46.7↑

10月3日(急)11.62

32.7

10月3日(急)11.71.86

30.4

10月5日122.2329.3↑32.92439↑10月5日(急)12.62.31

51.7↑

10月5日(急)12.8

44.8↑42.3

10月6日(急)11.2

87.2↑

10月6日(急)

60.3↑

10月6日(急)

88.2↑

10月7日(急)12.23.22

48.6↑

10月7日(急)12.13.3

50.2↑

日期凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原凝血酶時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間D-二聚體Sg/LSSμg/L10月7日(急)11.44.02

85.4↑

10月8日(急)12.33.35

62.0↑

10月9日(急)123.5625.332.9

10月9日(急)12.2

47.3↑

10月10日(急)12.43.74

45.8↑

10月10日(急)

37.6

10月10日(急)

4.27

40.3

10月10日(急)

3.74

162.5↑

10月12日(急)12.3

63.7↑

10月12日(急)12.1

25.633.1

10月13日(急)12.4

46.7↑

10月13日(急)14.33.9140.7↑46.1↑

10月13日(急)13.8

59↑

10月13日(急)14.8

77.2↑

10月14日(急)12.65.82↑

73.4↑

10月15日(急)13.6

36.9

10月17日14.74.71

51.1↑1115↑日期PHPaCO2PaO2HCO3-BESaO2LAC

(mmHg)

(mmHg)(mmol/l)(mmol/l)%(mmol/l)9月23日7.441.254524

81

9月24日7.43375724.60.2910.99月28日7.342713514-1199

9月29日7.440.53621

66

10月2日7.3534.538.2519-672

10月3日7.383964.523-291

10月6日7.25402717.5

390.610月7日7.38542231.9

361.510月9日7.43436428.5

931.410月12日7.18359313.1

951.410月13日7.33488825.3

961.610月14日7.34612932.9

501.110月15日7.34449023.7-2961.410月16日7.19438716.4

941.11、氣體交換受損

2、感染

3、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

4、出血

5、電解質(zhì)紊亂

6、焦慮/恐懼

7、清理呼吸道無效

8、組織灌注量改變

9、皮膚完整性受損

10、意識(shí)障礙:昏迷

護(hù)理問題氣體交換受損:與急性左心衰、肺部感染有關(guān);

護(hù)理目標(biāo):患者呼吸困難得到改善,能脫機(jī)吸氧維持;護(hù)理措施:1、協(xié)助患者取舒適體位,如半坐臥位;2、觀察病情,如意識(shí)、生命體征的變化,注意呼吸節(jié)律、頻率、深度的變化;3、指導(dǎo)患者正確的呼吸方法,與無創(chuàng)呼吸機(jī)配合良好;4、必要時(shí)予行氣管插管,機(jī)械通氣;護(hù)理評價(jià):患者病情未見好轉(zhuǎn)并且加重,2012-10-12予行氣管插管,機(jī)械通氣。感染:與本身疾病致免疫力下降、狼瘡性肺炎有關(guān);護(hù)理目標(biāo):感染得到有效控制,體溫、血常規(guī)維持在正常范圍;護(hù)理措施:1、根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果,選擇敏感性抗生素,遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素,聯(lián)合用藥,注意觀察藥物療效及副作用;2、密切觀察患者生命體征和病情變化,做好高熱護(hù)理,若出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)注意保暖; 3、長期使用激素,應(yīng)防止真菌感染,定期復(fù)查血象,體溫>38.5℃時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢;4、勤洗手,嚴(yán)格無菌操作,盡量減少不必要的侵入性操作;5、將患者安置在單間房16床,減少交叉感染機(jī)會(huì),盡量減少人員進(jìn)出;護(hù)理評價(jià):2012-10-16體溫仍高于正常范圍,末次留取的痰培養(yǎng)檢出皮氏羅爾斯頓菌。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與貧血、低蛋白血癥,患者拒絕鼻飼有關(guān);護(hù)理目標(biāo):貧血及低蛋白血癥得到改善;護(hù)理措施:1、鼓勵(lì)患者進(jìn)食,少量多餐,宜高熱量、高蛋白、易消化飲食;2、加強(qiáng)靜脈營養(yǎng),遵醫(yī)囑使用白蛋白、生長激素等,觀察藥物療效及副作用;3、遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞,嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度,注意觀察有無輸血反應(yīng);4、注意監(jiān)測血常規(guī)及各生化指標(biāo),監(jiān)測血糖,如有異常,及時(shí)處理;護(hù)理評價(jià):2012-10-15血常規(guī)報(bào)告:Hb109g/L↓,生化報(bào)告:白蛋白25.7g/L↓,腸內(nèi)營養(yǎng)無法開展。出血:與血小板減少、凝血功能障礙、全身感染有關(guān);護(hù)理目標(biāo):外耳道出血停止,血小板計(jì)數(shù)在正常范圍;護(hù)理措施:1、臥床休息,減少活動(dòng),翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,剪短指甲,預(yù)防抓傷皮膚;2、密切觀察患者生命體征及意識(shí)變化,根據(jù)病情予流質(zhì)、半流質(zhì)少渣飲食;3、減少不必要的侵入性操作,避免反復(fù)穿刺;4、避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物;5、監(jiān)測血小板計(jì)數(shù),觀察皮膚粘膜有無損傷出血,出血時(shí)注意出血部位和出血量大小;6、遵醫(yī)囑予促血小板生成藥皮下注射,及輸注血小板,嚴(yán)格查對,注意觀察有無輸血反應(yīng);護(hù)理評價(jià):2012-9-28外耳道出血停止,2012-10-15血常規(guī)報(bào)告:PLT120×109/L。電解質(zhì)紊亂:與激素沖擊、腎功能衰竭有關(guān);護(hù)理目標(biāo):電解質(zhì)維持在正常范圍;護(hù)理措施:1、密切觀察病情,如患者生命體征及意識(shí)的變化;2、限制液體攝入,記錄24小時(shí)出入量;3、遵醫(yī)囑用藥,觀察藥物療效及副作用,必要時(shí)行CRRT治療;

4、監(jiān)測電解質(zhì)變化,并予及時(shí)處理;5、注意心電監(jiān)護(hù)心電圖的改變,出現(xiàn)心律失常,給予及時(shí)處理;護(hù)理評價(jià):患者在院期間多次行CRRT治療,2012-10-15電解質(zhì)報(bào)告:K+5.8mmol/l↑,Na+134mmol/l↓,Cl-87mmol/l↓,Ca2+2.14mmol/l,2012-10-17電解質(zhì)報(bào)告:K+9.9mmol/l↑,Na+140mmol/l,Ca2+1.95mmol/l↓。焦慮/恐懼:與擔(dān)心自身預(yù)后有關(guān);護(hù)理目標(biāo):焦慮/恐懼程度減輕;護(hù)理措施:1、提供安靜、舒適的病房環(huán)境,將患者安置在單間病房,家屬按需陪護(hù),每天探視時(shí)讓患者的女兒陪伴在旁,給予很大的支持;2、加強(qiáng)心理護(hù)理,注意安慰患者,對各項(xiàng)護(hù)理及治療操作進(jìn)行必要的解釋,以緩解患者緊張不安的情緒;3、與患者做好溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,協(xié)助患者認(rèn)識(shí)其焦慮,以便采取有效的應(yīng)對措施;4、了解患者的需要,幫助患者解決問題,如協(xié)助翻身、拍背,指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰等,提供必要的護(hù)理措施;護(hù)理評價(jià):2012-10-3患者焦慮/恐懼程度較前減輕。清理呼吸道無效:與氣管插管、機(jī)械通氣有關(guān);護(hù)理目標(biāo):保持呼吸道通暢,呼吸道分泌物得到有效清除;護(hù)理措施:1、保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,妥善固定呼吸機(jī)管道,避免受壓扭曲;2、吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷呼吸道粘膜,嚴(yán)格無菌操作;3、觀察痰的性質(zhì)、量、顏色和粘稠度,及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本并送檢;4、痰液粘稠予濕化,或遵醫(yī)囑使用化痰藥物,并注意觀察用藥效果及副作用;護(hù)理評價(jià):2012-10-16患者呼吸道通暢,呼吸道分泌物得到有效清除組織灌注量改變:與心、肺、腎及周圍血管阻力降低,有效血容量減少,組織間隙液體增多以致全身水腫有關(guān);護(hù)理目標(biāo):補(bǔ)充血容量,改善組織灌注,維持各器官系統(tǒng)的功能;護(hù)理措施:1、密切觀察病情變化,如生命體征及意識(shí)的變化,必要時(shí)予CVP監(jiān)測及PiCCO監(jiān)測;2、遵醫(yī)囑使用血管活性藥物,注意觀察藥物療效及副作用;3、嚴(yán)格記錄出入量,控制輸液速度,防止液體輸入過快、過多,根據(jù)PiCCO監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行CRRT治療;

4、注意保暖,保持四肢指端溫暖;護(hù)理評價(jià):2012-10-16患者血壓在大劑量血管活性藥物調(diào)節(jié)下能持在正常范圍。皮膚完整性受損:與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害有關(guān);護(hù)理目標(biāo):保持創(chuàng)面清潔干燥,皮膚破損面積減小或愈合;護(hù)理措施:1、避免皮膚接觸刺激性物品,避免陽光直射;2、定時(shí)協(xié)助患者更換體位,給患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,減少摩擦,避免拽拉,防止擦傷皮膚;3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理,皮膚破損處保持創(chuàng)面清潔干燥,持床單位整潔;4、使用氣墊床、翻身墊、足圈等;護(hù)理評價(jià):2012-10-16患者皮膚破損處面積減小。意識(shí)障礙:昏迷,與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)損害,繼發(fā)狼瘡性腦病有關(guān);

護(hù)理目標(biāo):患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn);護(hù)理措施:1、密切觀察病情,注意意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化;2、保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,定時(shí)翻身、拍背;3、遵醫(yī)囑用藥,注意觀察藥物療效及副作用;4、加強(qiáng)營養(yǎng),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持床單位整潔干燥;護(hù)理評價(jià):2012-10-1706:08心電圖呈一直線,宣告死亡。1、YLW護(hù)士長提問:SLE的常見臨床表現(xiàn)及重型SLE的臨床表現(xiàn)。FSZ回答:SLE的常見臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡,更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害;也有一些患者發(fā)病時(shí)就累及多個(gè)系統(tǒng),甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。重型SLE包括:①心臟:冠狀動(dòng)脈血管受累

,惡性高血壓;②肺臟:肺動(dòng)脈高壓,肺出血,肺炎,肺梗塞,肺萎縮,肺間質(zhì)纖維化;③消化系統(tǒng):腸系膜血管炎;④血液系統(tǒng):溶血性貧血,粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3),血小板減少(<50,000/mm3),血栓性血小板減少性紫癜,動(dòng)靜脈血栓形成;⑤腎臟:腎小球腎炎持續(xù)不緩解,急進(jìn)性腎小球腎炎,腎病綜合征;⑥神經(jīng)系統(tǒng):抽搐,急性意識(shí)障礙,昏迷;⑦其他:包括皮膚血管炎,彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰,肌炎,非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。相關(guān)知識(shí)提問2、YLW護(hù)士長提問:狼瘡危象的治療措施有哪些?ZJG回答:狼瘡危象的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療,針對受累臟器的對癥治療和支持治療,以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則,繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。 ⑴急進(jìn)性腎小球腎炎:表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿,浮腫,蛋白尿/血尿,低蛋白血癥,貧血,腎功能進(jìn)行性下降,血壓增高,高血鉀,代謝性酸中毒等。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥,防治感染,糾正高血壓,心衰等合并癥,保護(hù)重要臟器,必要時(shí)需要透析支持治療。⑵重癥血小板減少性紫癜:血小板<2萬/mm3,有自發(fā)出血傾向,常規(guī)激素治療無效(1mg/kg/d),應(yīng)加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜脈滴注長春新堿(VcR)1mg,qwk×3-6次。靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白(IVIG)對重癥血小板減少性紫癜有效,標(biāo)準(zhǔn)的IVIG療法是:每日劑量0.4g/kg體重,靜脈滴注,連續(xù)5天為1個(gè)療程。IVIG一方面對SLE本身具有免疫治療作用,另一方面具有非特異性的抗感染作用,可以對大劑量MP和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用,能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑,如環(huán)孢素等。⑶彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變:部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無咯血,支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染,常同時(shí)有大量蛋白尿,預(yù)后很差。治療訖無良策。對SLE肺臟累及應(yīng)提高警惕,結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評估、影像學(xué)、血?dú)夥治?、纖支鏡等手段,以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷。治療方面包括氧療、機(jī)械通氣,控制感染和支持治療??稍囉么髣┝縈P沖擊治療,IVIG,血漿置換等。⑷嚴(yán)重的腸系膜血管炎:常須2mg/kg/d以上的每日激素劑量方能控制病情。應(yīng)注意水電解質(zhì)酸堿平衡,加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持,防治合并感染,避免不必要的手術(shù)、探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。⑸特殊治療:血漿置換等治療SLE。3、YLW護(hù)士長提問:何為毛細(xì)血管滲漏綜合征?XWJ回答:毛細(xì)血管滲漏綜合征是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性,血漿迅速從血管滲透到組織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭。出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征時(shí)給臨床治療帶來困難,同時(shí)也是影響搶救成功的因素之一。毛細(xì)血管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性,如在保證循環(huán)的條件下應(yīng)限制入水量,過多的補(bǔ)液可引起組織間隙水腫,細(xì)胞水腫、肺水腫加重,心包、胸腹腔滲出增多,加重器官功能損害;尤其是在恢復(fù)期應(yīng)警惕大量液體回滲引起的肺水腫,適當(dāng)利尿以減輕肺水腫程度。其次,在提高血漿膠體滲透壓時(shí),因人血清白蛋白的分子量為66270D,可滲漏到組織間隙,組織間隙膠體滲透壓增高,使更多的水分積聚在組織間隙內(nèi),故要少用白蛋白;應(yīng)以人工膠體補(bǔ)充血容量,如羥乙基淀粉(賀斯和萬紋,前者分子量為200kD;后者為130kD),起到堵漏作用。4、YLW護(hù)士長提問:CRRT在危重患者中的應(yīng)用。HZZ回答:CRRT是一種血液凈化技術(shù)。不僅可清除細(xì)胞因子效應(yīng)且可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,迅速清除和吸附SIRS患者血中毒素和炎癥介質(zhì),糾正酸中毒,改善內(nèi)環(huán)境。多項(xiàng)研究表明。全身炎癥反應(yīng)綜合征早期行治療可清除炎性介質(zhì),調(diào)控炎癥反應(yīng),減輕炎癥介質(zhì)引起的肺毛細(xì)血管和肺泡上皮損傷,減輕肺水腫,改善組織氧供;另外,CRRT獨(dú)特的緩慢水分清除方式,既可迅速清除體內(nèi)多余水分,又能補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,使機(jī)體更易達(dá)到液體平衡。降低組織和器官水腫,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,降低低血壓發(fā)生率,還可使循環(huán)中炎癥介質(zhì)水平顯著下降,對內(nèi)皮細(xì)胞通透性和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度的影響逐步減少,從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,減輕毛細(xì)血管滲漏。阻斷發(fā)展成為MODS,提高危重患者的存活率。最新研究提示,CRRT對改善氧合、血液動(dòng)力學(xué)更明顯。推測機(jī)制:(1)排除大量的血管外水分,糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫,降低肺循環(huán)中靜水壓或肺毛細(xì)血管楔壓,從而改善氣體交換及組織供氧;(2)清除大量的炎癥介質(zhì)和協(xié)調(diào)炎癥反應(yīng),從而改善呼吸功能,使氣道壓力和呼吸功降低,肺順應(yīng)性增加,也清除了心肌抑制因子、影響血管舒縮功能、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)毒素及炎性介質(zhì),從而改善心臟及血管等循環(huán)器官功能。血管外肺水即肺血管外的液體,包括細(xì)胞內(nèi)液間質(zhì)液和肺泡液。后兩者是導(dǎo)致臨床上血管外肺水增多的主要成分,肺血管內(nèi)靜水壓、肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓、肺間質(zhì)膠體滲透壓、肺淋巴引流和肺血管通透性等在正常生理狀態(tài)下維持血管外肺水的動(dòng)態(tài)平衡。過高的血管外肺水對肺容量、呼吸力學(xué)和氣體交換都會(huì)產(chǎn)生不利影響,肺血管通透性指數(shù)可以反映肺損傷的程度,并且能評價(jià)危重病患者的預(yù)后狀況。用PICCO儀進(jìn)行監(jiān)測提供有效數(shù)據(jù),早期應(yīng)用CRRT清除炎癥介質(zhì),迅速減輕全身炎癥反應(yīng)所致的生理干擾、毛細(xì)血管滲漏及氧供需失衡等,有利于生命體征的穩(wěn)定,排出炎癥介質(zhì)對生命體征的干擾,使液體復(fù)蘇能盡快達(dá)標(biāo),減少液體需要量;在生命體征穩(wěn)定后可以及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分,減輕全身組織水腫。CRRT可以重建內(nèi)環(huán)境和免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞正常功能,從根本上遏制病理生理紊亂。CRRT可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,維持有效,清除體內(nèi)多余水分,改善微循環(huán)及臟器灌注,保護(hù)腎臟功能,使患者尿量明顯增加,同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、降低毛細(xì)血管通透性,降低病死率及住院時(shí)間,改善患者預(yù)后。5、YLW護(hù)士長提問:大劑量激素沖擊的應(yīng)用,護(hù)士應(yīng)警惕哪些副作用?LYW回答:SLE患者使用的激素療程較漫長,激素的副作用除感染外,還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度,胸片等作為評估基線

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