齊魯醫(yī)學(xué)巧鎮(zhèn)痛

巧鎮(zhèn)痛

——術(shù)后疼痛治療進(jìn)展巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!疼痛分類根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間，分為急性疼痛和慢性疼痛。根據(jù)疼痛性質(zhì)，分為傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)疼痛病因，可分為癌性和非癌性疼痛。根據(jù)疼痛部位，分為頭面痛，頸肩痛，骨關(guān)節(jié)軟組織痛，背痛等。手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛。

巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!手術(shù)后疼痛的不良影響

心血管影響呼吸系統(tǒng)影響消化系統(tǒng)影響泌尿系統(tǒng)影響近年來特別注意到對內(nèi)分泌、代謝、免疫的影響和急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的發(fā)病率和機(jī)制巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!手術(shù)后疼痛的不良影響統(tǒng)計(jì)表明小到腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)下心臟手術(shù)，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)2%-56%，常持續(xù)半年至數(shù)十年之久，并可引起行為，心理和精神改變。術(shù)前有重度疼痛和精神抑郁是觸發(fā)術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘南嚓P(guān)因素。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性疼痛的生理傳導(dǎo)途徑功能結(jié)構(gòu)連接研究顯示，傳導(dǎo)途徑是固定的。當(dāng)外周刺激消失時(shí)，所有傳導(dǎo)途徑的興奮均消失，神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)常態(tài)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!中樞敏化外周神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓使NMDA受體活化，Ca2+內(nèi)流，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高；背角傳入通路抑制性中間神經(jīng)元的抑制作用減低；背角的調(diào)控中樞性下行性抑制作用的減弱和下行性興奮性增強(qiáng)；炎性和免疫改變，膠質(zhì)細(xì)胞激活，MAPK和P2X4受體過度表達(dá)；背角Aβ有髓鞘纖維傳入末梢出芽，長入到神經(jīng)末梢纖維，背角二層神經(jīng)元接受Aβ低閾值的傳入刺激。中樞敏化是丘腦對外界刺激閾值降低，感受閾擴(kuò)大，腦干自發(fā)性活動(dòng)增多。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!超前鎮(zhèn)痛目的：抑制術(shù)前炎性反應(yīng)和制止中樞敏化；降低術(shù)后止痛藥用量。當(dāng)前研究結(jié)果：與術(shù)后給予相同的鎮(zhèn)痛藥物比，尚不能肯定術(shù)前給止痛藥有更好的節(jié)阿片作用。抑制外周和中樞敏化的結(jié)果多在動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!抑制外周和中樞敏化實(shí)驗(yàn)證明有效：加巴噴丁，普瑞巴林等抗驚厥藥物；中樞下行性疼痛抑制藥曲馬多；有效的神經(jīng)阻滯、局部浸潤、表面麻醉；興奮性氨基酸受體拮抗劑。有一定作用機(jī)制但不能完全制止敏化：COX2抑制藥；在中樞產(chǎn)生NO的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。無效藥物：對乙酰氨基酚；丙泊酚、咪唑安定等鎮(zhèn)靜催眠藥。

巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!阿片藥物是急、慢性疼痛的

主要鎮(zhèn)痛藥對患者而言，胃腸道副作用是阿片藥物的主要副作用。統(tǒng)計(jì)表明，多數(shù)患者情愿減低20%的鎮(zhèn)痛效應(yīng)換取無副作用。不良反應(yīng)是患者生活質(zhì)量減低，社會(huì)活動(dòng)能力下降，睡眠不良和滿意度的下降的主要原因。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的必然趨勢

采用多模式鎮(zhèn)痛的理由：鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛主要藥物為阿片類和非甾類，對乙酰氨基酚、皮質(zhì)激素、α2受體激動(dòng)藥、NMDA受體拮抗藥等也在研究中。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥節(jié)阿片是評價(jià)聯(lián)合給藥，減低副作用的常用標(biāo)準(zhǔn)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用藥物配方對乙酰氨基酚，非甾體消炎藥（NSAIDs）和特異性COX2抑制藥與阿片藥物配合是術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。

兩類藥物配合，可發(fā)揮止痛協(xié)同或相加作用，在大手術(shù)節(jié)嗎啡25%-40%，若三種藥物合用可節(jié)嗎啡60%-70%，明顯降低阿片副作用。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!環(huán)氧化酶同工酶理論

已發(fā)現(xiàn)三種COX同工酶：人COX-1基因長22.5kb，定位于9號染色體9q32-33.3，由11個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成。人COX-2基因長8.3kb，定位于1號染色體1q25.2-25.3，由10個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成。人COX-3基因長5.2kb，定位于9號染色體，保留了一個(gè)內(nèi)含子，晶體結(jié)構(gòu)尚未確定。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!COX-1和外周與中樞敏化外周神經(jīng)損傷后，外周和脊髓COX-1表達(dá)會(huì)上升動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脊髓背角灰質(zhì)和白質(zhì)中，COX-1表達(dá)于膠質(zhì)細(xì)胞中，在脊髓腹側(cè)，表達(dá)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)。在術(shù)后切口痛模型中，COX-1的受體表達(dá)2天后達(dá)峰，NSAIDs藥物有效增加機(jī)械痛閾，而選擇性COX-2抑制劑無效，說明COX-1在術(shù)后切口痛敏化中起作用。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!COX抑制藥的副作用NSAIDs藥物的副作用：消化道副作用，血小板副作用，腎臟毒性作用，心血管副作用（缺血、血栓和卒中），肝臟副作用，過敏反應(yīng)。選擇性COX-2副作用：心血管副作用（可能是非受體作用），消化道副作用，腸粘膜愈合的副作用，腎臟副作用，過敏反應(yīng)。副作用與劑量和使用時(shí)間相關(guān)，與有無基礎(chǔ)疾病相關(guān)，與年齡、性別相關(guān)，與是否同時(shí)使用激素和高血漿蛋白結(jié)合率藥物相關(guān)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療監(jiān)測記錄有治療無監(jiān)測是盲目的治療，后遺癥無窮；有監(jiān)測無記錄是無效的監(jiān)測，等于不監(jiān)測；無紙化不等于信息化，浪費(fèi)大量資源。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛病人高滿意度鎮(zhèn)痛巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!區(qū)域阻滯療法常用的局麻藥布比卡因：150mg/次，24h400mg左布比卡因：150mg/次，24h400mg羅哌卡因：225mg/次，24h800mg上述三種藥物中，可加入強(qiáng)阿片藥（如舒芬太尼0.2-0.6ug/ml）或可樂定1ug/ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間2-5天。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!切口局麻鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：國外10年10000例分析，降低局麻藥毒副作用25%，促進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)VAS評分下降32%，減少惡心嘔吐15%，病人滿意度提高30%。注意事項(xiàng)：不用于肢體末端和身體末梢（如耳、鼻尖、陰莖），不用于關(guān)節(jié)間。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!切口局麻鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用切口周圍局麻藥鎮(zhèn)痛有顯著的節(jié)阿片作用，但鎮(zhèn)痛作用常不完全，節(jié)阿片作用可達(dá)25%-50%。常需配合靜脈輔助鎮(zhèn)痛，在四肢和脊柱手術(shù)，首選特異性COX-2抑制劑或非甾體類消炎藥。在胸腹手術(shù)也可使用阿片藥物或曲馬多。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!滲透管放置方法神經(jīng)干阻滯：經(jīng)超聲找到神經(jīng)干后，在神經(jīng)干旁開0.5cm，以不損傷神經(jīng)為原則，用套管針延神經(jīng)干走向穿刺，然后植管。傷口鎮(zhèn)痛：在傷口一端，皮緣1cm穿刺，然后植管巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!持續(xù)外周神經(jīng)阻滯使用神經(jīng)刺激器（可傳導(dǎo)電流的刺激導(dǎo)管）或超聲定位（注意與肌肉、韌帶和血管的區(qū)別），新型局麻藥（左布比卡因或長效布比卡因），以及患者自控技術(shù)，可提高成功率，減少局麻藥用量和不良反應(yīng)，縮短起效時(shí)間，對呼吸循環(huán)影響小，對機(jī)體生理干擾小。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!McLeod等研究報(bào)道McLeod等:觀察levobupivacaine用于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛的EC50

結(jié)果:股神經(jīng)為0.024%，坐骨神經(jīng)為0.014%，提示:股神經(jīng)鎮(zhèn)痛所需濃度比坐骨神經(jīng)高。McLeodGA,DaleJ,RobinsonD.BrJAnaesth.2009Apr;102(4):528-33.巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!巧鎮(zhèn)痛沒有一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對所有病人都是最好的。巧鎮(zhèn)痛不是降低鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，而是針對具體病人進(jìn)行個(gè)體化治療，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，達(dá)到最大提高患者生活質(zhì)量和滿意度。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!手術(shù)后疼痛的不良影響疼痛制止是否與傷害性刺激的制止平行，加速康復(fù)外科的必要條件是制止過高的應(yīng)激反應(yīng)。疼痛使免疫下降，不同的鎮(zhèn)痛藥物對免疫的影響不一，是否與術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)？各種手術(shù)有不同的轉(zhuǎn)為慢性痛的發(fā)生率，不同鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法對急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的抑制作用是否不同？是否內(nèi)臟痛與皮膚肌肉痛導(dǎo)致的急性痛轉(zhuǎn)慢性痛發(fā)病率不一？疼痛機(jī)理不一，在不同疾病是否采用不同的節(jié)阿片配方巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!急性疼痛的生理傳導(dǎo)途徑

手術(shù)傷害性疼痛有四重外周機(jī)制，包括：巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!外周敏化損傷神經(jīng)異位放電；第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關(guān)通道改變；受損初級神經(jīng)末梢出芽，尤其是交感神經(jīng)軸突長入背根神經(jīng)節(jié)；炎性介質(zhì)對傷害感受器的致敏。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!中樞敏化中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制，是神經(jīng)可塑性改變的重要組成部分。神經(jīng)可塑性變化，貫穿于神經(jīng)病理性疼痛的始終，存在激活、調(diào)節(jié)和變異三種狀態(tài)，與疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度相關(guān)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!超前鎮(zhèn)痛對術(shù)前有炎癥和疼痛的患者應(yīng)在術(shù)前即采用鎮(zhèn)痛措施已無疑問，至于對無痛的患者也應(yīng)采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛措施，是否更有助于抑制外周和中樞敏化，仍存在著爭論和大量相互矛盾的報(bào)道。

巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!阿片藥物是急、慢性疼痛的

主要鎮(zhèn)痛藥阿片藥物的所有效應(yīng)均是受體依賴和劑量依賴，雖不同的阿片藥物的受體后效應(yīng)可能不同。阿片藥物在治療急慢性疼痛時(shí)，分別有92%和96%的患者有一種以上的副作用。最主要的副作用為惡心嘔吐（32%），便秘（41%），瘙癢（15%），困倦（29%）。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!阿片藥物是急、慢性疼痛的

主要鎮(zhèn)痛藥減低阿片藥物副作用的途徑：降低劑量初始劑量滴定同時(shí)治療副作用采取多模式鎮(zhèn)痛新藥品、新劑型、新方法激動(dòng)拮抗藥、κ受體激動(dòng)藥、部分激動(dòng)藥巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥非甾體類消炎藥有清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，已成為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。須注意，非甾體類消炎藥有封頂效應(yīng)，在合并用藥時(shí)為避免肝臟副作用，對乙酰氨基酚用量不超過2g/天。強(qiáng)阿片類藥物，激動(dòng)拮抗類阿片藥物，曲馬多與對乙酰氨基酚或非甾體類消炎藥配合，何為最優(yōu)，仍待研究。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用藥物配方地佐辛與氟比洛芬酯用于上腹部手術(shù)后止痛的多中心、單盲、隨機(jī)、對照研究，結(jié)果表明與舒芬太尼均可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，副作用和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛明顯改善。地佐辛氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛組術(shù)后無寒戰(zhàn)發(fā)生；地佐辛與強(qiáng)阿片藥物合用，可減低誘導(dǎo)期嗆咳的副作用；地佐辛對免疫或中樞、外周敏化的影響可能與強(qiáng)阿片藥物不同。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!COX-1和COX-2的生理和病理功能COX-1在生理?xiàng)l件下表達(dá)于所有細(xì)胞，酶表達(dá)量相對穩(wěn)定，受刺激后表達(dá)僅上升2-4倍，主要存在于血管、腎臟、胃和腦中。COX-2生理狀態(tài)下多數(shù)組織檢測不到，主要存在于腦、脊髓、睪丸、小腸粘膜等組織。受內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、生長因子等刺激，mRNA于30min內(nèi)迅速增加，保持6-8小時(shí)，24小時(shí)后恢復(fù)正常，表達(dá)可上調(diào)10-80倍。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!具體評價(jià)COX抑制藥一種NSAIDs或COX2抑制藥的鎮(zhèn)痛作用并不優(yōu)于另一種NSAIDs，因?yàn)槭峭ㄟ^不同的氨基酸組分與受體結(jié)合，某一藥物效果不佳，另一藥物仍可能有效。此類藥物的抗炎和止痛都有天花板效應(yīng)，但副作用卻是時(shí)間和劑量依賴的。除對乙酰氨基酚外，幾乎所有NSAIDs或特異性COX2抑制藥都具有高血漿蛋白結(jié)合率，故不應(yīng)同時(shí)使用兩種NSAIDs，以免藥物游離部分增加，導(dǎo)致治療作用不增加，副作用可能成倍增加。

目前尚不能肯定何種藥物是最佳藥物。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!COX抑制藥的副作用有研究證明，持續(xù)使用5天以上特異性COX-2抑制藥，使心血管并發(fā)癥（血栓形成）發(fā)生率增加。也有報(bào)告證實(shí)，術(shù)前即開始使用此類藥物增加腸吻合后瘺的發(fā)生率。使用酮洛酸增加術(shù)中出血量。使用NSAIDs藥物導(dǎo)致特發(fā)性血小板減少。國內(nèi)缺乏不良反應(yīng)報(bào)道巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!COX抑制藥術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥中小手術(shù)后單獨(dú)止痛；大手術(shù)后與阿片類或曲馬多聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮節(jié)阿片作用；大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛；術(shù)前給藥發(fā)揮抗炎和抑制痛敏機(jī)制的作用。

巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!區(qū)域阻滯療法在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用區(qū)域阻滯包括：傷口部位局麻，外周神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)阻滯。傷口部位局麻或外周神經(jīng)阻滯常只用局部麻醉藥（羅哌卡因、左旋布比卡因），硬膜外阻滯則用局麻藥與阿片藥合劑。方法包括：硬膜外阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯，胸膜腔和腹膜腔阻滯，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，臂叢神經(jīng)阻滯，上腹下神經(jīng)阻滯等。已證明，神經(jīng)阻滯與全身用藥配合有更好的止痛效應(yīng)和清醒狀態(tài)下制止運(yùn)動(dòng)痛的效應(yīng)。巧鎮(zhèn)痛共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!椎管內(nèi)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯很少用于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛更完全；制止應(yīng)激反應(yīng)較好；免疫炎性反應(yīng)較輕；肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率降低40%-60%。但不用于抗凝和凝血功能異常的患者。胸部硬膜外阻