妊娠期VTE的防治課件

妊娠期VTE的防治李春民首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科妊娠期VTE的防治李春民首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科1

教師簡介

北京朝陽醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

擅長血管外科疾病的診治，在復(fù)雜外科手術(shù)及介

入操作方面，有豐富的經(jīng)驗；科研方面致力于血

管外科疾病臨床及組織工程血管、腹主動脈瘤病

因的基礎(chǔ)研究。參編英文專著1部、中文專著10部，主編3部；中文核心期刊發(fā)表文章50余篇，國外發(fā)表SCI文章10篇

李春民副主任醫(yī)師 教師簡介部，主編3部；中文核心期刊發(fā)表文章50余篇， 李2學(xué)習(xí)目標(biāo)01

妊娠期VTE概述02

妊娠期VTE的高危因素02

妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理學(xué)習(xí)目標(biāo)01妊娠期VTE概述02妊娠期VTE3概述1概述14妊娠期VTE的概述

妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率為0.5/1

000~2.0/1

000，是非妊娠期女性發(fā)病風(fēng)險的4~5倍

VTE

包括深靜脈血栓形成（DVT，占75%~80%）和肺栓塞（PE，占20%~25%），

一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產(chǎn)褥期，尤其產(chǎn)后1

周內(nèi)發(fā)生風(fēng)險最大

國內(nèi)妊娠期深靜脈血栓形成的總發(fā)病率為0.05%，若靜脈血栓的栓子脫落，經(jīng)

肺循環(huán)進(jìn)入肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生其發(fā)生率為0.003%,妊娠合并深靜脈血栓

患者死亡率為0.02%

VTE

是孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以妊娠期VTE的風(fēng)

險評估和預(yù)防至關(guān)重要妊娠期VTE的概述 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率為0.5/5血栓的形成靜脈血栓形成的機(jī)制：血管內(nèi)皮的損傷血液高凝血流滯緩血栓的形成靜脈血栓形成的機(jī)制：6妊娠期的高凝狀態(tài)

妊娠期血液中凝血及抗凝系統(tǒng)發(fā)生的生理學(xué)改變?nèi)焉锲诘母吣隣顟B(tài)妊娠期血液中凝血及抗凝系統(tǒng)發(fā)生的生理學(xué)改7妊娠期與VTE妊娠期靜脈血流淤滯狀態(tài)血流淤滯???妊娠期血容量增加孕激素分泌引起靜脈擴(kuò)張加之增大的妊娠子宮壓迫盆腔靜脈、髂靜脈、下腔靜脈使血液回流不暢，淤滯于下肢，下肢靜脈壓升高，下肢水腫，增加了靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險分娩過程中可能損傷盆腔血管血管內(nèi)皮損傷這些改變在妊娠早期即可出現(xiàn)，至產(chǎn)后

6周方可恢復(fù)正常妊娠期與VTE妊娠期靜脈血流淤滯狀態(tài)血流淤滯?妊娠期血容量8妊娠期VTE的常見高危因素既往VTE病史

妊娠期VTE最大的危

險因素

妊娠期VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險

增加3~4

倍

復(fù)發(fā)性VTE

占所有妊娠

期VTE

患者的15%~25%血栓形成傾向

妊娠期VTE

的第二大危

險因素

妊娠期VTE患者中，

20%~50%

存在易栓癥

產(chǎn)后VTE患者中，

20%~50%

存在易栓癥剖宮產(chǎn)術(shù)

并發(fā)產(chǎn)后出血或感染

合并如肥胖、高血壓、

自身免疫性疾病等內(nèi)科

合并癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE

的發(fā)病

率是陰道分娩的4倍妊娠期VTE的常見高危因素既往VTE病史血栓形成傾向剖宮產(chǎn)術(shù)9妊娠期VTE的常見高危因素?

英國因肺栓塞死亡的婦女中60%合并肥胖（BMI≥30kg/m2）?

肥胖是孕期VTE的危險因素，并且隨著體重增長，風(fēng)險逐漸增加

?

年齡≥35歲的婦女VTE的風(fēng)險增加2倍，屬于中危

?

產(chǎn)后35以上的婦女較25-34歲婦女VTE風(fēng)險增加70%

?

孕期臥床（指孕期嚴(yán)格臥床1周以上）在VTE的發(fā)生上妊娠期和產(chǎn)

后的校正OR值是

40.1（

95%

CI

8.0–201.5）

?

妊娠期4小時以上的長途旅行是孕期VTE的危險因素

肥胖

年齡臥床和長

途旅行妊娠期VTE的常見高危因素?英國因肺栓塞死亡的婦女中60%10?

血液高凝狀態(tài)?

血液淤滯?

血管內(nèi)皮損傷

妊娠期血栓前

狀態(tài)????

危因素VTE病史肥胖高齡剖宮產(chǎn)術(shù)等?

深靜脈血栓形成

（DVT）?

肺血栓栓塞

（PE）

妊娠期VTE妊娠期VTE的發(fā)生機(jī)制

妊娠期VTE的高?血液高凝狀態(tài)? 危因素?深靜脈血栓形成妊娠期VTE11

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女相同

DVT在患病部位的疼痛、壓痛、腫脹三聯(lián)征?

疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿、腹股溝等區(qū)域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解?

腫脹是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血

栓則可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體腫脹

?

其他表現(xiàn)可有皮膚發(fā)紅、皮溫升高、捫及索條狀物等

肺動脈栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，部分可致心跳呼吸驟停，

危及生命 臨床表現(xiàn)?疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸12妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理2妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理213妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理研究表明，對存在VTE危險因素的孕婦行預(yù)防性抗凝治療可使VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險從12.2%降至2.4%2015

年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）制定的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》推薦：對有VTE風(fēng)險的孕婦進(jìn)行分層管理，針對VTE病因在妊娠期及產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行不同的抗凝管理《2018

ACOG

實踐簡報：妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》孕婦預(yù)防VTE的建議：每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)認(rèn)真考慮合適的風(fēng)險評估方案，并系統(tǒng)地實施其中一種方案，以降低妊娠期、產(chǎn)后VTE發(fā)生率妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理研究表明，對存在VTE危險因14產(chǎn)前評估及管理

除與大手術(shù)有關(guān)的單一

事件外，任何以前的

VTE住院；孤立的與大手術(shù)相關(guān)的VTE；高危的血栓形成傾向；合并癥：心臟或肺部疾病，炎性腸病，SLE，腎病，癌癥；OHSS；高風(fēng)險

中風(fēng)險

需要產(chǎn)前使用

LMWH預(yù)防需要產(chǎn)前預(yù)防性使用

LMWH預(yù)防產(chǎn)前評估及管理 除與大手術(shù)有關(guān)的單一高風(fēng)險 需要產(chǎn)前使用15產(chǎn)前評估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m2

）；年齡＞35歲；產(chǎn)次＞3；吸煙；嚴(yán)重靜脈曲張；子癇前期；下肢麻痹；在一級親屬中無原因或雌激素引起的VTE；多胎妊娠；輔助生殖技術(shù)；（暫時危險因素）脫水（妊娠劇吐）；系統(tǒng)感染；長途旅行；四個以上高危因素：妊娠前三個月開始預(yù)防治療三個危險因素：妊娠28周開始預(yù)防治療低風(fēng)險

活動，避免脫水產(chǎn)前評估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m2）；（暫時危險因16

產(chǎn)后評估及管理任何既往VTE；

任何需要產(chǎn)前LMWH者；

高危血栓形成傾向；

家族史；自然分娩轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)；BMI＞40Kg/m2

；產(chǎn)褥期再次入院；任何外科手術(shù)；合并癥：癔癥，心衰，活動期SLE，鐮狀細(xì)胞病，腎病綜合征；產(chǎn)后6周使用LMWH

產(chǎn)后預(yù)防性使用

LMWH至少10天；

危險因素超過3個，

考慮延長使用時間高風(fēng)險

中風(fēng)險 產(chǎn)后評估及管理 任何需要產(chǎn)前LMWH者；產(chǎn)后6周使用LMW17低風(fēng)險

產(chǎn)后評估及管理肥胖（BMI＞30Kg/m2）；年齡＞35歲；產(chǎn)次＞3；吸煙；擇期剖宮產(chǎn)；VTE的家族史；嚴(yán)重靜脈曲張；下肢麻痹；多胎妊娠；早產(chǎn)（＜37周）；死產(chǎn)；分娩時間＞24小時；PPH＞1升或輸血；近期的感染；長途旅行；

≥2個危險因素＜2個危險因素中風(fēng)險

盡早活動，

避免脫水低風(fēng)險 產(chǎn)后評估及管理產(chǎn)次＞3； ≥2個危險因素中風(fēng)險18項目達(dá)肝素鈉那曲肝素鈣依諾肝素汀肝素鈉分子量（平均）5600-6400（6000）3600-5000（4300）3800-5000（4500）5500-7500（6500）AXa/AⅡa1.9～3.22.5～4.03.3～5.31.5～2.5降解方法亞硝酸降解亞硝酸降解β消除化學(xué)解聚法肝素酶降解皮下注射后易致出血局部疼痛明顯不易出血、局部疼痛不明顯易致出血局部疼痛明顯易致出血局部疼痛明顯作用效果作用平穩(wěn)作用更平穩(wěn)作用平穩(wěn)作用平穩(wěn)妊娠期VTE臨床管理指南推薦的四種低分子肝素項目達(dá)肝素鈉那曲肝素鈣依諾肝素汀肝素鈉分子量5600-64019謝謝欣賞THANK

YOU

FOR

WATCHING謝謝欣賞THANKYOUFORWATCHING20妊娠期VTE的防治李春民首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科妊娠期VTE的防治李春民首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科21

教師簡介

北京朝陽醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

擅長血管外科疾病的診治，在復(fù)雜外科手術(shù)及介

入操作方面，有豐富的經(jīng)驗；科研方面致力于血

管外科疾病臨床及組織工程血管、腹主動脈瘤病

因的基礎(chǔ)研究。參編英文專著1部、中文專著10部，主編3部；中文核心期刊發(fā)表文章50余篇，國外發(fā)表SCI文章10篇

李春民副主任醫(yī)師 教師簡介部，主編3部；中文核心期刊發(fā)表文章50余篇， 李22學(xué)習(xí)目標(biāo)01

妊娠期VTE概述02

妊娠期VTE的高危因素02

妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理學(xué)習(xí)目標(biāo)01妊娠期VTE概述02妊娠期VTE23概述1概述124妊娠期VTE的概述

妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率為0.5/1

000~2.0/1

000，是非妊娠期女性發(fā)病風(fēng)險的4~5倍

VTE

包括深靜脈血栓形成（DVT，占75%~80%）和肺栓塞（PE，占20%~25%），

一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產(chǎn)褥期，尤其產(chǎn)后1

周內(nèi)發(fā)生風(fēng)險最大

國內(nèi)妊娠期深靜脈血栓形成的總發(fā)病率為0.05%，若靜脈血栓的栓子脫落，經(jīng)

肺循環(huán)進(jìn)入肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生其發(fā)生率為0.003%,妊娠合并深靜脈血栓

患者死亡率為0.02%

VTE

是孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以妊娠期VTE的風(fēng)

險評估和預(yù)防至關(guān)重要妊娠期VTE的概述 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率為0.5/25血栓的形成靜脈血栓形成的機(jī)制：血管內(nèi)皮的損傷血液高凝血流滯緩血栓的形成靜脈血栓形成的機(jī)制：26妊娠期的高凝狀態(tài)

妊娠期血液中凝血及抗凝系統(tǒng)發(fā)生的生理學(xué)改變?nèi)焉锲诘母吣隣顟B(tài)妊娠期血液中凝血及抗凝系統(tǒng)發(fā)生的生理學(xué)改27妊娠期與VTE妊娠期靜脈血流淤滯狀態(tài)血流淤滯???妊娠期血容量增加孕激素分泌引起靜脈擴(kuò)張加之增大的妊娠子宮壓迫盆腔靜脈、髂靜脈、下腔靜脈使血液回流不暢，淤滯于下肢，下肢靜脈壓升高，下肢水腫，增加了靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險分娩過程中可能損傷盆腔血管血管內(nèi)皮損傷這些改變在妊娠早期即可出現(xiàn)，至產(chǎn)后

6周方可恢復(fù)正常妊娠期與VTE妊娠期靜脈血流淤滯狀態(tài)血流淤滯?妊娠期血容量28妊娠期VTE的常見高危因素既往VTE病史

妊娠期VTE最大的危

險因素

妊娠期VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險

增加3~4

倍

復(fù)發(fā)性VTE

占所有妊娠

期VTE

患者的15%~25%血栓形成傾向

妊娠期VTE

的第二大危

險因素

妊娠期VTE患者中，

20%~50%

存在易栓癥

產(chǎn)后VTE患者中，

20%~50%

存在易栓癥剖宮產(chǎn)術(shù)

并發(fā)產(chǎn)后出血或感染

合并如肥胖、高血壓、

自身免疫性疾病等內(nèi)科

合并癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE

的發(fā)病

率是陰道分娩的4倍妊娠期VTE的常見高危因素既往VTE病史血栓形成傾向剖宮產(chǎn)術(shù)29妊娠期VTE的常見高危因素?

英國因肺栓塞死亡的婦女中60%合并肥胖（BMI≥30kg/m2）?

肥胖是孕期VTE的危險因素，并且隨著體重增長，風(fēng)險逐漸增加

?

年齡≥35歲的婦女VTE的風(fēng)險增加2倍，屬于中危

?

產(chǎn)后35以上的婦女較25-34歲婦女VTE風(fēng)險增加70%

?

孕期臥床（指孕期嚴(yán)格臥床1周以上）在VTE的發(fā)生上妊娠期和產(chǎn)

后的校正OR值是

40.1（

95%

CI

8.0–201.5）

?

妊娠期4小時以上的長途旅行是孕期VTE的危險因素

肥胖

年齡臥床和長

途旅行妊娠期VTE的常見高危因素?英國因肺栓塞死亡的婦女中60%30?

血液高凝狀態(tài)?

血液淤滯?

血管內(nèi)皮損傷

妊娠期血栓前

狀態(tài)????

危因素VTE病史肥胖高齡剖宮產(chǎn)術(shù)等?

深靜脈血栓形成

（DVT）?

肺血栓栓塞

（PE）

妊娠期VTE妊娠期VTE的發(fā)生機(jī)制

妊娠期VTE的高?血液高凝狀態(tài)? 危因素?深靜脈血栓形成妊娠期VTE31

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女相同

DVT在患病部位的疼痛、壓痛、腫脹三聯(lián)征?

疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿、腹股溝等區(qū)域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解?

腫脹是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血

栓則可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體腫脹

?

其他表現(xiàn)可有皮膚發(fā)紅、皮溫升高、捫及索條狀物等

肺動脈栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，部分可致心跳呼吸驟停，

危及生命 臨床表現(xiàn)?疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸32妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理2妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理233妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理研究表明，對存在VTE危險因素的孕婦行預(yù)防性抗凝治療可使VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險從12.2%降至2.4%2015

年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）制定的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》推薦：對有VTE風(fēng)險的孕婦進(jìn)行分層管理，針對VTE病因在妊娠期及產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行不同的抗凝管理《2018

ACOG

實踐簡報：妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》孕婦預(yù)防VTE的建議：每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)認(rèn)真考慮合適的風(fēng)險評估方案，并系統(tǒng)地實施其中一種方案，以降低妊娠期、產(chǎn)后VTE發(fā)生率妊娠期VTE預(yù)防的風(fēng)險評估和管理研究表明，對存在VTE危險因34產(chǎn)前評估及管理

除與大手術(shù)有關(guān)的單一

事件外，任何以前的

VTE住院；孤立的與大手術(shù)相關(guān)的VTE；高危的血栓形成傾向；合并癥：心臟或肺部疾病，炎性腸病，SLE，腎病，癌癥；OHSS；高風(fēng)險

中風(fēng)險

需要產(chǎn)前使用

LMWH預(yù)防需要產(chǎn)前預(yù)防性使用

LMWH預(yù)防產(chǎn)前評估及管理 除與大手術(shù)有關(guān)的單一高風(fēng)險 需要產(chǎn)前使用35產(chǎn)前評估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m2

）；年齡＞35歲；產(chǎn)次＞3；吸煙；嚴(yán)重靜脈曲張；子癇前期；下肢麻痹；在一級親屬中無原因或雌激素引起的VTE；多胎妊娠；輔助生殖技術(shù)；（暫時危險因素）脫水（妊娠劇吐）；系統(tǒng)感染；長途旅行；四個以上高危因素：妊娠前三個月開始預(yù)防治療三個危險因素：妊娠28周開始預(yù)防治療低風(fēng)險

活動，避免脫水產(chǎn)前評估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m2）；（暫時危險因36

產(chǎn)后評估及管理任何既往VTE；

任何需要產(chǎn)前LMWH者；

高危血栓形成傾向；

家族史；自然分娩