急性冠脈綜合征的藥物治療

急性冠脈綜合征的藥物治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚第1頁，共60頁。急性冠脈綜合征

動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”第2頁，共60頁。急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制第3頁，共60頁。STEMI和UA/NSTEMI病理第4頁，共60頁。第5頁，共60頁。第6頁，共60頁?？鼓涂寡“逯委煹?頁，共60頁。ACC/AHA對(duì)于ACS抗血小板與抗凝治療的建議I類應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1~9個(gè)月在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個(gè)月以上，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個(gè)月在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑第8頁，共60頁。ACC/AHA對(duì)于ACS抗血小板與抗凝治療的建議IIa類對(duì)于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做CABG對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用第9頁，共60頁。ACC/AHA對(duì)于ACS抗血小板與抗凝治療的建議IIb類對(duì)于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑III類沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗第10頁，共60頁?？鼓幬锏?1頁，共60頁。凝血機(jī)制1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98凝血過程復(fù)雜，許多機(jī)制參與血栓的形成IXIXaXXaII(prothrombin)IIa(thrombin)I(fibrinogen)FibrinThrombusVIIaXTFPI組織因子組織損傷TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactorXIIaXIaXIIIVa第12頁，共60頁。低分子肝素與普通肝素低分子肝素2:1-4:1長(zhǎng)固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需aPTT監(jiān)測(cè)對(duì)PF4的敏感性對(duì)血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998第13頁，共60頁。低分子肝素的優(yōu)勢(shì)療效方面：比小劑量肝素抗凝效果更好可以預(yù)計(jì)的臨床效果固定劑量良好的藥代動(dòng)力學(xué)（半衰期長(zhǎng)，可每日一至兩次給藥）抗因子Xa作用較抗凝血酶（IIa)作用強(qiáng)。

安全性方面：出血的風(fēng)險(xiǎn)減少血小板減少癥發(fā)生減少由于對(duì)血小板聚集的影響減少，對(duì)最初的止血影響減少。第14頁，共60頁。第15頁，共60頁。第16頁，共60頁。抗血小板治療第17頁，共60頁。第18頁，共60頁。抗血小板藥阿司匹林第19頁，共60頁。第20頁，共60頁。第21頁，共60頁。抗血小板藥氯吡格雷第22頁，共60頁。第23頁，共60頁。第24頁，共60頁。抗血小板藥GPIIb/IIIa受體拮抗劑第25頁，共60頁。第26頁，共60頁?？谷毖委?-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑其他第27頁，共60頁。ACC/AHA抗缺血治療的建議I類靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)級(jí)別：C）舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)級(jí)別：C）有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動(dòng)脈血氧飽和度大于90％。缺氧時(shí)需持續(xù)吸氧。（證據(jù)級(jí)別：C）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，靜脈注射嗎啡。（證據(jù)級(jí)別：C）如果有進(jìn)行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑?

-受體阻滯劑，然后改為口服。（證據(jù)級(jí)別：B）頻發(fā)心肌缺血并?

-受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌癥時(shí)，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據(jù)級(jí)別：B）ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和?

-受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（證據(jù)級(jí)別：B）第28頁，共60頁。ACC/AHA抗缺血治療的建議IIa類沒有禁忌癥并且?

-受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑。（證據(jù)級(jí)別：C）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)級(jí)別：B）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP（證據(jù)級(jí)別：C）IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代?

-受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別：B）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與?

-受體阻滯劑合用（證據(jù)級(jí)別：B）第29頁，共60頁。ACC/AHA抗缺血治療的建議III類使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：C）沒有?

-受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）第30頁，共60頁?？谷毖委?-受體阻滯劑第31頁，共60頁。?-受體阻滯劑的心臟保護(hù)作用預(yù)防中風(fēng)和CAD,包括猝死預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛病人發(fā)生心肌梗死減少室性和房性心律失常改善收縮功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致殘率第32頁，共60頁。BHAT試驗(yàn)：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率第33頁，共60頁。早期應(yīng)用?-受體阻滯劑可降低CRP水平

并改善AMI短期預(yù)后第34頁，共60頁。抗缺血治療硝酸酯類第35頁，共60頁。硝酸酯類作用機(jī)制

擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷降低，減少心肌氧耗擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán)抑制血小板聚集第36頁，共60頁。

發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗硝酸酯類藥物第37頁，共60頁。ISIS-4試驗(yàn)：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.第38頁，共60頁。抗缺血治療鈣拮抗劑第39頁，共60頁。鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平第40頁，共60頁。CRIS試驗(yàn)：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)安慰劑組維拉帕米組AmJCardiol1996;77:365-9P=NS第41頁，共60頁。抗缺血治療血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑第42頁，共60頁。SAVE試驗(yàn):與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率第43頁，共60頁。GISSI-3:與安慰劑相比，賴諾普利明顯降低AMI后的死亡率，而硝酸鹽類未顯示獲益第44頁，共60頁。調(diào)脂治療他汀類藥物第45頁，共60頁。第46頁，共60頁。第47頁，共60頁。71249-27-405-16-50-40-30-20-1001020TCLDL-CHDL-CTGPlaceboAtorvastatin%MIRACL:ChangeinLipidLevels

DatafromSchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.

AdditionaldatacourtesyofGGSchwartz.第48頁，共60頁。第49頁，共60頁。第50頁，共60頁?；仡櫡治鲲@示：

急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率第51頁，共60頁。STEMI溶栓治療第52頁，共60頁。ACC/AHA關(guān)于STEMI

行溶栓治療的建議ClassI如無溶栓禁忌癥，ST段在2個(gè)以上相臨的胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢導(dǎo)抬高超過0.1mV；或新發(fā)/推測(cè)新發(fā)的LBBBSTEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓。

（證據(jù)級(jí)別：A）JACCAugust4,2004;44:671-719第53頁，共60頁。再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益

靜脈溶栓時(shí)間第54頁，共60頁。再灌注開始的時(shí)間與獲益TiefenbrunnAJ,SobelBE.Circulation.1992;85:2311-2315第55頁，共60頁。第56頁，共60頁。TIMI10B試驗(yàn)90分鐘時(shí)TIMI血流CannonCPfortheTIMI10BInvestigators.Circulation

1998;98:2805-14第57頁，共60頁。第58頁，共60頁。第59頁，共60頁。內(nèi)容梗概急性冠脈綜合征的藥物治療。心內(nèi)科呂樹錚。在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1~9個(gè)月。在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天。除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝。對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做CABG。對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)