患者使用干擾素的注意事項(xiàng)及觀

抗病毒治療的觀察及用藥指導(dǎo)第1頁，共34頁。查房目的抗病毒治療的觀察及用藥指導(dǎo)第2頁，共34頁。27床楊碧芬，女，53歲主訴：因“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2年余，肝區(qū)不適3月余”入院。診斷：1、病毒性肝炎（乙，丙重疊感染）慢性中度。食道下段，胃底靜脈曲張。2、膽囊結(jié)石3、肝小囊腫既往史：有輸血史，媽媽有肝癌病史。第3頁，共34頁。簡要病史第4頁，共34頁。檢查體檢：T36.5P63次/分，R20次/分BP141/74mmHg.慢性肝病面容，可見肝掌，未見蜘蛛痣，腹平，腹壁無靜脈曲張，肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝區(qū)叩擊痛。輔助檢查：我院乙肝兩對半：乙肝表面抗原陽性，乙肝核心抗體陽性，HCV-IgG陽性，HCV-RNA104copies/ul,HBV-DNA105copies/ul2014-2上腹部增強(qiáng)CT：1肝硬化，食道下段-胃底靜脈擴(kuò)張，脾大。2：肝實(shí)質(zhì)密度欠均勻，彌漫增生結(jié)節(jié)。2014-2HCV-RNA定量陽性。第5頁，共34頁。Wbc：2.910^9/L（正常4-10）血小板：5810^9/L（正常100-400）66PTT比率：秒（）谷丙：93-164（5-40)谷草：118-187（5-40）第6頁，共34頁?？共《局委熯m應(yīng)癥1：慢性乙型肝炎適用于治療成人慢性乙型肝炎患者不能處于肝病失代償期，慢性乙型肝炎必須經(jīng)過血清標(biāo)志物（轉(zhuǎn)氨酶升高，HBsAg，HBV-DNA）確診2：慢性丙型肝炎本品適用于治療之前未接收過治療的慢性丙型肝炎成年患者?；颊弑仨殶o肝臟失代償表現(xiàn)，慢性丙型肝炎必須經(jīng)血清標(biāo)志物確證（抗HCV抗體和HCV-RNA)第7頁，共34頁。

1：精神癥狀使用著都有可能出現(xiàn)抑郁，自殺心態(tài)和自殺企圖。有抑郁史的患者應(yīng)慎用本品。2：心血管系統(tǒng)高血壓，室上性心律失常，胸痛，心肌梗死，與干擾素治療有關(guān)。第8頁，共34頁。9干擾素有哪些副作用？注射部位反應(yīng)流感樣癥狀皮疹胃腸道癥狀谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高血象異常精神異常甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低視網(wǎng)膜病變所有干擾素的不良反應(yīng)均為可逆，停藥后均可緩解第9頁，共34頁。10注射部位反應(yīng)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瘙癢，局部腫脹，或皮疹第10頁，共34頁。注射部位反應(yīng)的處理處理：在注射前應(yīng)用冰塊冷敷注射部位直至麻木對局部應(yīng)用酒精擦干在室溫下注射，注射器與皮膚呈45度至90度更換注射部位第11頁，共34頁。流感樣癥候群的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等通常在治療后2天開始出現(xiàn)第12頁，共34頁。流感樣癥候群處理：服用對乙酰氨基酚（如泰諾等）或者其他解熱鎮(zhèn)痛藥，睡覺前或者傍晚用藥，保持體力，飲足夠的水，注意飲食平衡和鍛煉第13頁，共34頁。皮疹的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：干擾素用藥史，潛伏期4－20天、發(fā)病急、皮疹全身泛發(fā)、瘙癢較劇、停藥后好轉(zhuǎn)。第14頁，共34頁。

皮疹的處理處理：停用一切可疑的致病藥物多飲水或靜脈輸液抗組胺類藥：如內(nèi)服苯海拉明、撲爾敏皮質(zhì)類固醇激素：重癥患者，可用氫化考的松200－300mg、維生素C1000mg靜滴，每日一次。

第15頁，共34頁。ALT升高的原因原因：治療過程中ALT升高并伴有HBVDNA降低，是派羅欣調(diào)動機(jī)體免疫的結(jié)果,常常伴隨著病毒大量清除。第16頁，共34頁。ALT升高的處理處理：即使ALT>10×ULN，只要沒有出現(xiàn)直接膽紅素升高可以在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)治療（需短暫給適當(dāng)?shù)慕得杆幬镏委煟?。如果有超?qiáng)反應(yīng)出現(xiàn)黃疸和全身疲乏，可以減量或停藥，同時(shí)加用保肝藥物治療有些患者ALT在HBVDNA陰轉(zhuǎn)、HBeAg血清轉(zhuǎn)換、甚至是HBsAg陰轉(zhuǎn)后還處于較高水平，如未發(fā)現(xiàn)其他原因,可能是派羅欣的具有的免疫調(diào)節(jié)作用所致，大多數(shù)患者可通常在停藥后2～3個(gè)月逐漸恢復(fù)。第17頁，共34頁。外周血象異常外周血象異常包括中性粒細(xì)胞異常和血小板減少，應(yīng)密切監(jiān)測外周血象變化，對明顯異?；颊邞?yīng)進(jìn)行如下處理第18頁，共34頁。中性粒細(xì)胞異常的處理不調(diào)整干擾素的劑量但同時(shí)使用升高白細(xì)胞的藥物，如粒系集落刺激因子（G-CSF）調(diào)整干擾素的劑量，白細(xì)胞降低到一定程度則可能需要停藥，比如派羅欣的藥物調(diào)整原則可以為：任何治療方案的調(diào)整必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測和指導(dǎo)下進(jìn)行派羅欣的劑量調(diào)整原則第19頁，共34頁。20血小板減少的處理可以使用粒巨系集落刺激因子同時(shí)提高粒細(xì)胞和血小板的水平必要時(shí)調(diào)整干擾素的劑量嚴(yán)重血小板減少的病人可以輸注血小板懸液派羅欣的劑量調(diào)整原則任何治療方案的調(diào)整必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測和指導(dǎo)下進(jìn)行第20頁，共34頁。精神異常的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：干擾素導(dǎo)致的精神異常可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。第21頁，共34頁。精神異常的處理處理：

抑郁癥是一種嚴(yán)重的不良反應(yīng)，只要出現(xiàn)抑郁征兆必須及時(shí)通知醫(yī)生。

要高度關(guān)注干擾素治療期間可能出現(xiàn)的精神異常。對于出現(xiàn)輕度抑郁患者，可適當(dāng)對癥處理；對癥狀明顯患者應(yīng)請精神科醫(yī)生診治；對嚴(yán)重精神異?；颊邞?yīng)及時(shí)中斷干擾素治療。第22頁，共34頁。甲狀腺功能變化的處理臨床表現(xiàn)：干擾素治療可能與甲狀腺功能低下（疲乏、行動遲緩、嗜睡、記憶力明顯減退、且注意力不集中、淡漠等）或甲狀腺功能亢進(jìn)（怕熱、多汗、乏力體重減輕、神經(jīng)質(zhì)、易激動等）相關(guān)。約有1%～6%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常。處理：如果出現(xiàn)，需請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，指導(dǎo)甲狀腺藥物的使用，如果藥物控制效果好，可以繼續(xù)干擾素治療。第23頁，共34頁。24視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：在接受干擾素治療的患者中，可能會出現(xiàn)結(jié)膜下出血、視網(wǎng)膜出血和脫脂棉斑第24頁，共34頁。視網(wǎng)膜病變的處理處理：開始治療前，尤其是高血壓和糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)接受仔細(xì)的眼底鏡檢查治療期間接受眼科檢查。如果視網(wǎng)膜病變在治療期間出現(xiàn)加重，應(yīng)當(dāng)停用干擾素。對增生性視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)當(dāng)在眼科醫(yī)師的監(jiān)督下慎重處理第25頁，共34頁。26干擾素治療期間需監(jiān)測的指標(biāo)肝功能（轉(zhuǎn)氨酶）堿性磷酸酶甲狀腺功能血糖肌酐尿酸白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血紅蛋白膽紅素凝血酶原時(shí)間精神癥狀的評估第26頁，共34頁?？共《局委煼诸愐活悾菏歉蓴_素，（派羅欣，通用名：聚乙二醇化干擾素α-2a注射液），長效，價(jià)錢昂貴，需24周-52周，甚至更長。優(yōu)先選擇，避免長期治療中發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)。相對于普通干擾素，長效干擾素半衰期長，長效干擾素的半衰期長達(dá)40小時(shí)，可以在乙肝患者體內(nèi)持續(xù)作用168個(gè)小時(shí)，因而，長效干擾素一周只需要注射一次，使用比較方便，而且提高了干擾素治療的安全性普通干擾素價(jià)格便宜，但是作用時(shí)間短，患者需要長期大量使用第27頁，共34頁?？共《局委煼诸惲硗庖活悾撼Ｓ玫氖呛塑疹愃莆?，1：賀普丁(學(xué)名是拉米夫定)：這個(gè)藥價(jià)位便宜，但最大的缺點(diǎn)就是變異，變異產(chǎn)生耐藥且逐年升高。2：阿德福韋酯，國產(chǎn)的名叫代丁，合資的叫賀維力，賀維力的優(yōu)點(diǎn)就是變異率低，但起效慢，變異率低。3：恩替卡韋，抗病毒效果最強(qiáng)，變異率最低4：替比夫定第28頁，共34頁。治療期間的觀察干擾素：如流感樣癥狀，白細(xì)胞減少等阿德福偉：注意檢測腎功能。替比夫定：要注意觀察有無肌痛，流感麻木等替比夫定：CK升高，橫紋肌溶解傾向，甚至發(fā)生重癥肌無力。替比夫定+派羅欣聯(lián)用：增加周圍神經(jīng)損傷。第29頁，共34頁。概念橫紋肌溶解癥：是由于擠壓，運(yùn)動，高熱，藥物，炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶，肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。第30頁，共34頁。用藥指導(dǎo)1：服用抗病毒藥物治療是治療乙型肝炎的主要手段之，往往需要長期進(jìn)行，甚至可能吃上三年五載，不少乙肝患者往往感覺“病情良好”外加檢查“轉(zhuǎn)陰”后自作主張中途停藥此，告知患者：乙肝抗病毒藥物治療的開始和停止都必須遵醫(yī)囑，否則甚至可能轉(zhuǎn)為肝硬化。2：最常見的是發(fā)熱疲勞等反應(yīng)常在用藥初期出現(xiàn)多為一次性和可逆性反應(yīng)其他可能存在的不良反應(yīng)有頭痛肌痛關(guān)節(jié)痛食欲不振惡心等少數(shù)病人可能出現(xiàn)顆粒白細(xì)胞減少血小板減少等血象異常停藥后可恢復(fù)如出現(xiàn)上述患者不能忍受的嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)減少劑量或停藥并給予必要的對癥治療第31頁，共34頁。3：使用前應(yīng)仔細(xì)檢查瓶子如瓶或瓶塞有裂縫破損不可使用在加入滅菌注射用水后稍加震搖制品應(yīng)溶解良好如有不能溶解的塊狀或絮狀物不可使用

.制品溶解后應(yīng)一次用完不得分次使用4：干擾素的注射部位是三角肌和臀部。第32頁，共34頁。謝謝！第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概抗病毒治療的觀察及用藥指導(dǎo)。既往史：有輸血史，媽媽有肝癌病史。2014-2HCV-RNA定量陽性。血小板：5810^9/L（正常100-400）。谷丙：93-164（5-40)。谷草：118-187（5-40）。本品適用于治療之前未接收過治療的慢性丙型肝炎成年患者?；颊弑仨殶o肝臟失代償表現(xiàn)，慢性丙型肝炎必須經(jīng)血清標(biāo)志物確證（抗HCV抗體和HCV-RNA)。甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低。在注射前應(yīng)用冰塊冷敷注射部位直至麻木。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。干擾素用藥史，潛伏期4－20天、發(fā)病急、皮疹全身泛發(fā)、瘙癢較劇、停藥后好轉(zhuǎn)。即使ALT>10×ULN，只要沒有出現(xiàn)直接膽紅素升高可以在嚴(yán)密監(jiān)測下