外陰陰道炎癥(1)課件

婦科疾病

1234婦科常見癥狀

陰道出血

白帶異常

外陰瘙癢

下腹疼痛血帶痛5

腹部包塊癢塊

外陰及陰道炎癥

王建梅天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科外陰及陰道炎癥——最常見的婦科疾病嬰幼兒性成熟期老年期女性生殖道的自然防御功能

大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口

盆底肌肉使陰道前后壁緊貼，陰道口閉合

宮頸內(nèi)口緊閉及粘液栓

子宮內(nèi)膜周期性剝脫及輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動以及輸卵管蠕動

陰道有自凈作用

需氧菌、厭氧菌及其它菌群形成一種平衡的生態(tài)環(huán)境——

雌激素、乳桿菌及陰道內(nèi)PH起重要作用陰道生態(tài)系統(tǒng)/陰道的自凈作用陰道生態(tài)系統(tǒng)及陰道的自凈作用雌激素上皮增生，富含糖原

乳桿菌分解為乳酸并分泌H2O2等

陰道酸性環(huán)境(PH≤4.5)，抑制病原體內(nèi)外因素打破生態(tài)平衡不同之處：

病原體感染方式分泌物特點癥狀的輕重外陰及陰道炎癥滴蟲性陰道炎

（Trichomonalvaginitis）計劃生育門診5%普通婦科門診10-15%STD門診39.6%妓女50-75%滴蟲性陰道炎——流行病學(xué)滴蟲性陰道炎——傳染方式

經(jīng)性交直接傳染：男性感染后無癥狀，易為感染源

間接途徑/醫(yī)源性傳播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物等癥狀：稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢灼熱、疼痛及性交痛、不孕多在月經(jīng)前后發(fā)作體征：多量白帶稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味陰道粘膜充血，出血斑點

帶蟲者陰道粘膜無異常改變滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)1陰道炎的臨床表現(xiàn)2

尋找病原體

懸滴法42%-92%

涂片法52%-67%

培養(yǎng)法95%

取分泌物前24-48小時避免性交、陰道上藥，不作雙合診，窺器不涂潤滑劑滴蟲性陰道炎——診斷孕婦滴蟲性陰道炎

胎膜早破、產(chǎn)褥感染

孕期治療

甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥2g頓服優(yōu)于7日療法滴蟲性陰道炎——治療A類：已證實對胎兒無不良影響為最安全藥物B類：動物試驗及人體試驗未證實對胎兒有害C類：對動物及人體均無充分研究，或?qū)游锾バ笥胁涣加绊懀珶o對人類不良影響的報導(dǎo)D類：對胎兒肯定有危害的跡象但治療孕婦疾病的利益明顯超過危害X類：證實對胎兒有危害，是妊娠期禁用藥物

妊娠期用藥分類治療后隨訪無癥狀者無需隨訪治療失敗增加劑量及療程仍有效

內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘性伴侶治療滴蟲性陰道炎—隨訪與預(yù)防

外陰陰道假絲酵母菌病

（VulvovaginalCandidiasis,VVC)VVC——病原體80-90%為白假絲酵母菌條件致病菌，可正常寄居在陰道內(nèi)，約有

10%的非妊娠婦女、30%的妊娠婦女陰道中有寄生而無癥狀酸性環(huán)境適宜，不耐熱酵母/孢子相（寄居/傳播）及菌絲相（侵襲）VVC——病原體75％婦女一生中至少會有一次VVC感染，感染者中發(fā)病一次16％，再次發(fā)病84％，其中35％發(fā)病6次以上非妊娠婦女10％，妊娠婦女30％（英國）每年發(fā)病率為21％，67％VVC是由抗生素治療引起的（美國）VVC——流行病學(xué)常見誘因：孕婦、廣譜抗生素、糖尿病、及免疫抑制劑其他：胃腸道帶菌/OC/緊身化纖內(nèi)褲/肥胖VVC——誘發(fā)因素

主要是通過陰道、口腔（？）、腸道（？）三部位的內(nèi)源性傳染，少數(shù)可通過性交后接觸感染的衣物間接傳染。VVC——傳染途徑主要癥狀：外陰奇癢、灼痛，尿頻、尿痛及性交痛，白帶增多體征：外陰陰道潮紅、水腫，外陰可見皮損（紅斑、濕疹、膿皰、糜爛、潰瘍）或皸裂，白帶呈稠厚豆渣狀或凝乳樣，陰道粘膜上白色假膜VVC——臨床表現(xiàn)

1

臨床表現(xiàn)，頑固病例應(yīng)排除誘因

2

查找病原體

10%KOH懸滴法，假菌絲，大量孢子培養(yǎng)法A

疑真菌感染，涂片陰性B孢子多/無假菌絲，疑非白念感染C傳統(tǒng)治療失敗DRVVC治療作培養(yǎng)加藥敏

VVC——診斷VVC——臨床分類單純性VVC和復(fù)雜性VVC

發(fā)生頻率/癥狀輕重/病菌種類/機(jī)體免疫狀況單純性VVC

正常非孕婦女散發(fā)的由白念珠菌引起的輕度VVC，單次發(fā)生，癥狀輕

VVC——臨床分類復(fù)雜性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）：治療后癥狀體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實的癥狀稱為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)發(fā)作≥4次散在孢子無癥狀不需治療單純性VVC首選陰道用藥，或口服用藥單個療程復(fù)雜性VVC口服與陰道同時用藥，且延長一個療程RVVC初始治療與維持治療性伴侶治療RVVC/有癥狀，治療期避免性交VVC——治療原則復(fù)雜性VVC

消除誘因口服及陰道用藥且延長一個療程妊娠期局部治療為主，禁止全身用藥

克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）VVC——治療方案陰道用藥咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用藥氟康唑，150mg，頓服伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1VVC——治療方案RVVC的初始治療及維持治療消除誘因初始治療同復(fù)雜性VVC

維持治療小劑量/多療程，6個月氟康唑150mg，每周一次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治療方案VVC的隨訪

VVC治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行隨訪，兩次隨訪真菌學(xué)檢查陰性，為治愈

RVVC的隨訪

治療結(jié)束后7-14天、1個月、3個月和6個月各隨訪一次。

VVC——隨訪細(xì)菌性陰道病

（Bacterialvaginosis，BV）細(xì)菌性陰道病——病原體

陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)使

厭氧菌

數(shù)量增加100～1000倍所致的混合感染

計劃生育門診14-25%婦科門診無癥狀者23%婦科門診陰道排液者37%STD門診24-37%妊娠女性6-32%細(xì)菌性陰道病——流行病學(xué)

10～40%無癥狀主要癥狀為勻質(zhì)、稀薄白帶伴魚腥臭味

及輕度外陰瘙癢或燒灼感

陰道黏膜外觀正常細(xì)菌性陰道病——臨床表現(xiàn)細(xì)菌性陰道病——并發(fā)癥

不育和流產(chǎn)羊膜絨毛膜炎胎膜早破早產(chǎn)和低出生體重產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎剖宮產(chǎn)傷口感染

盆腔炎異常子宮出血子宮內(nèi)膜炎婦科術(shù)后感染宮頸癌HIV感染婦科產(chǎn)科細(xì)菌性陰道病——診斷

三項陽性

1.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物

2.陰道pH>4.5（pH通常為4.7～5.7）

3.胺臭味試驗（whifftest）陽性

4.線索細(xì)胞（cluecell）陽性新方法：BVBLUE陽性（檢測到細(xì)菌分泌的唾液酸酶，呈亮綠色）細(xì)菌性陰道病——線索細(xì)胞細(xì)菌性陰道病——治療抗厭氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7局部：克林霉素軟膏5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7性伴侶治療：否（反復(fù)/難治）

妊娠期：需治療常見陰道炎的鑒別診斷滴蟲性陰道炎假絲酵母菌陰道炎細(xì)菌性陰道病癥狀分泌物增多輕度瘙癢重度瘙癢燒灼痛感分泌物增多無或輕度瘙癢陰道分泌物特點稀薄膿性、黃綠色、炮沫狀白色稠厚、豆渣樣灰白色、勻質(zhì)稀薄、腥臭味陰道粘膜散在出血點水腫、紅斑正常陰道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺試驗(-)(-)(+)顯微鏡檢陰道毛滴蟲多量白細(xì)胞芽孢和假菌絲少量白細(xì)胞線索細(xì)胞極少白細(xì)胞前庭大腺炎及前庭大腺囊腫

（Bartholinitis&Bartholincyst)【病因病理】

解剖特點，易于感染

病原體（葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、淋病、沙眼衣原體）侵入引起前庭大腺炎

→

前庭大腺膿腫→前庭大腺囊腫前庭大腺炎及前庭大腺囊腫【臨床表現(xiàn)】

急性期

局部紅腫,疼痛,發(fā)熱

膿腫。

檢查見大陰唇一側(cè)下1/3處有紅腫硬塊，觸痛。膿腫3~6cm。

慢性期

病灶反復(fù)發(fā)作形成前庭大腺囊腫。

診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確診前庭大腺炎及前庭大腺囊腫【治療原則】

急性期：根據(jù)病原體全身給予抗生素局部對癥（中藥/高錳酸鉀液坐浴）膿腫形成切開引流術(shù)慢性期：囊腫形成造口術(shù)（囊腫大/反復(fù)發(fā)作/癥狀明顯）

前庭大腺炎及前庭大腺囊腫萎縮性陰道炎

病因

自然絕經(jīng)/卵巢去勢，雌激素減少

臨床表現(xiàn)

白帶增多、外陰瘙癢及灼熱感陰道粘膜萎縮、皺襞消失、上皮變薄，充血及小出血點，濃血性白帶

診斷

年齡及臨床表現(xiàn)，排除其他疾病萎縮性陰道炎——治療

抑制細(xì)菌生長

1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰甲硝唑200mg放入陰道深部，qdx7~10

增加陰道抵抗力

全身用藥：尼爾雌醇，首次4mg口服，每隔

2～4周2mg口服；妊馬雌酮0.625mg配伍甲羥孕酮2mg，每日1次口服

局部用藥：0.5%已烯雌酚軟膏或妊馬雌酮軟膏局部涂抹宮頸炎Cervicitis宮頸的組成宮頸由致密的纖維肌肉結(jié)締組織組成被覆兩種上皮組織復(fù)層鱗狀上皮，覆蓋宮頸陰道部的大部分區(qū)域柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及部分宮頸陰道部柱狀上皮鱗柱交界復(fù)層鱗狀上皮兩種上皮交界處形成鱗柱交界宮頸概述宮頸具有多種防御功能。解剖位置特殊，易受損傷。宮頸管黏膜炎最常見。感染可上行至子宮、輸卵管等器官，造成盆腔感染。病因及病原體性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌，沙眼衣原體內(nèi)源性病原體

BV,生殖支原體有些患者病原體不清臨床表現(xiàn)大部分患者無典型癥狀有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出接觸性出血有時累及泌尿系統(tǒng)。宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。診斷出現(xiàn)如下兩個特征性體征之一，且顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可做出宮頸炎癥的初步診斷兩個特征性體征，具備一個或兩個同時具備：于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血白細(xì)胞檢測：宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞>30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞>10/高倍視野宮頸炎癥診斷后，需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎淋病奈瑟菌分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞內(nèi)有無革蘭陰性雙球菌，敏感性70%，特異性高，故需同時作淋病奈瑟菌的培養(yǎng)淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高

沙眼衣原體衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法，但由于各試劑盒敏感性、特異性的不同，而使得檢測陽性率變化較大。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，避免污染。

支原體培養(yǎng)法：需要液態(tài)培養(yǎng)基及固態(tài)培養(yǎng)基上均陽性才能確診。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增：目前較少用于臨床。宮頸管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌及厭氧菌。

單純皰疹病毒培養(yǎng)法，復(fù)雜，臨床少用核酸檢測：適用于生殖道存在原發(fā)病損者血清學(xué)抗體HSV1IgGHSV2IgG宮頸炎的治療策略

主要為抗生素藥物治療。對于獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素。經(jīng)驗性治療應(yīng)包括針對各種可能的病原微生物的治療，需包括需氧菌、厭氧菌、衣原體（和或淋菌）、支原體等。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年齡<25歲、有新性伴或多性伴、未使用保險套的婦女，應(yīng)使用針對沙眼衣原體的抗生素。對低齡和易患淋病者，使用針對淋病奈瑟菌的抗生素。

單純淋病奈瑟菌性宮頸炎大劑量、單次給藥常用藥物第三代頭孢菌素，如:頭孢曲松鈉250mg，單次肌注頭孢克肟400mg，單次口服大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射沙眼衣原體性宮頸炎治療藥物主要有：四環(huán)素類：多西環(huán)素100mg，bid,7d.大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素1g,單次頓服紅霉素500mg，q6h，7d喹諾酮類：氧氟沙星300mg，bid，7d；左氧氟沙星500mg，qd，7d；莫西沙星400mg，qd，7d

由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋菌性宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時應(yīng)用抗衣原體感染藥物合并細(xì)菌性陰道